MEDIZIN: cme

Diagnose und Therapie der funktionellen Dyspepsie

The diagnosis and treatment of functional dyspepsia

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(13): 222-32; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0222

Madisch, Ahmed; Andresen, Viola; Enck, Paul; Labenz, Joachim; Frieling, Thomas; Schemann, Michael

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Hintergrund: Die funktionelle Dyspepsie (FD) gehört mit einer Prävalenz von 10–20 % zu den häufigsten funktionellen Störungen und betrifft den Gastrointestinaltrakt.

Methode: Selektive Literaturrecherche in PubMed unter Berücksichtigung kontrollierter Studien, Leitlinien und Reviews

Ergebnisse: Typische dyspeptische Symptome der funktionellen Dyspepsie sind epigastrische Schmerzen, Druck- und Völlegefühl, Übelkeit und frühzeitiges Sättigungsgefühl. Die Ursache der funktionellen Dyspepsie ist heterogen und multifaktoriell. Dazu gehören Motilitätsstörungen, viszerale Hypersensitivität, erhöhte mukosale Permeabilität sowie Störungen des autonomen und enterischen Nervensystems. Für die funktionelle Dyspepsie besteht bis heute keine kausale Therapie. Zu Beginn der Behandlung sollte der Patient intensiv aufgeklärt werden, um den gutartigen Charakter der Erkrankung zu vermitteln und ein therapeutisches Bündnis für die Langzeitbetreuung einzugehen. Bei fehlendem kausalen Therapieansatz ist eine Medikation auf 8–12 Wochen zu begrenzen. Protonenpumpenblocker, Phytotherapeutika sowie eine Helicobacter-pylori-Eradikation sind evidenzbasierte Interventionen. In therapierefraktären Fällen sind trizyklische Antidepressiva und psychotherapeutische Interventionen weitere effektive Therapieoptionen.

Schlussfolgerung: Die Einschränkung der Lebensqualität begründet die Notwendigkeit einer konsequenten Diagnosesicherung mit anschließender symptomorientierter Therapie im beschwerdereichen Intervall.

Mit dem Begriff „Dyspepsie“ (griechisch: dys [schlecht], pepsis [Verdauung]) wird ein Spektrum von Beschwerden zusammengefasst, die der Patient im Oberbauch (zwischen Umbilicus und Processus xiphoideus) und seitlich lokalisiert. Zu den dyspeptischen Beschwerden gehören epigastrische Schmerzen und Brennen (60–70 %), postprandiales Völlegefühl (80 %), frühe Sättigung (60–70 %), Blähgefühl im Oberbauch (80 %), Übelkeit (60 %) und Erbrechen (40 %). Grundsätzlich können dyspeptische Beschwerden akut, zum Beispiel bei einer Gastroenteritis, oder chronisch auftreten, wobei organische (bespielsweise Ulkus, Refluxerkrankung, Pankreaserkrankung, Herz- und Muskelerkrankungen etc.) oder funktionelle Ursachen zugrunde liegen können.

Patienten mit Dyspepsie weisen bei der diagnostischen Abklärung in 20–30 % der Fälle für die Beschwerdesymptomatik ursächliche Erkrankungen auf (1, 2). Eine funktionelle Dyspepsie (Synonym: Reizmagensyndrom) liegt dann vor, wenn in der Routinediagnostik einschließlich Endoskopie keine ursächlichen strukturellen und biochemisch erfassbaren Abweichungen nachweisbar sind (16). Befunde, wie beispielsweise Gallensteine, eine Hiatushernie, Erosionen im Magen oder eine „Gastritis“, erklären die Beschwerden nicht zwangsläufig und stehen demnach auch der Diagnose nicht entgegen.

Vor dem Hintergrund der wissenschaftlichen Erfahrungen der Autoren wurde eine selektive Literaturrecherche in PubMed durchgeführt. Es galten folgende Einschlusskriterien:

  • Volltext in englischer oder deutscher Sprache
  • Studientypen: „clinical trial“, „randomized controlled trial“, „meta-analysis“, „systematic review“, „practice guideline“, „guideline“, „review“.

Lernziele

Der Leser soll nach der Lektüre dieses Beitrages

  • wissen, wie die funktionelle Dyspepsie nach den Leitlinien definiert ist
  • die Kriterien kennen, nach denen sich klinisch die funktionelle Dyspepsie manifestieren kann
  • die Allgemeinmaßnahmen der Primärtherapie vornehmen können und Kenntnisse über die medikamentösen Therapien erlangt haben, die bei funktioneller Dyspepsie evidenzbasiert hilfreich sind.

Definition der funktionellen Dyspepsie

Nach den vor kurzem revidierten Rom-IV-Kriterien (1) ist eine funktionelle Dyspepsie definiert durch:

  • eine über mehr als drei Monate innerhalb der letzten sechs Monate anhaltend persistierende beziehungsweise rezidivierende Dyspepsie
  • keinen Nachweis einer organischen Ursache bei der endoskopischen Abklärung, die die Beschwerden erklären könnte
  • keinen Hinweis, dass die Dyspepsie ausschließlich durch die Stuhlentleerung erleichtert wird oder eine Assoziation mit Stuhlunregelmäßigkeiten besteht.

Letzteres Kriterium wurde zum Ausschluss eines möglichen ursächlichen Reizdarmsyndroms (RDS) für die Beschwerden eingeführt, gleichwohl etwa 30 % aller Patienten mit funktioneller Dyspepsie gleichzeitig an einem Reizdarmsyndrom leiden.

Nach den aktuellen Rom-IV-Kriterien (1) wird die funktionelle Dyspepsie nach den Leitsymptomen in zwei Untergruppen gegliedert (Grafik 1):

  • Epigastrischer Schmerz (EPS) – dominierend Oberbauchschmerzen oder -brennen
  • postprandiales Distress-Syndrom (PDS) – Völlegefühl und vorzeitige Sättigung.
Definition der funktionellen Dyspepsie nach den ROM-IV-Kriterien (1)
Grafik 1
Definition der funktionellen Dyspepsie nach den ROM-IV-Kriterien (1)

Epidemiologie und natürlicher Verlauf der Erkrankung

Dyspeptische Beschwerden sind häufig und verursachen erhebliche direkte (Arztbesuche, Medikamente, etc.) und insbesondere indirekte (Arbeitsausfall) Kosten (3). So klagen 18–20 % der Deutschen über Völlegefühl, Blähungen, Sodbrennen oder Durchfall (7). Auch in der prospektiven DIGEST-Studie („Domestic International Gastro Enterology surveillance Study“) konnte anhand von über 5 500 Befragungen gezeigt werden, dass etwa ein Drittel der interviewten Normalpersonen dyspeptische Beschwerden angaben, davon 6,5 % eine akute und 22,5 % eine chronische Dyspepsie (7, 8). Nur bei einem Anteil von 10–25 % ist die Lebensbeeinträchtigung („social impact“) so groß, dass sie zum Arzt gehen (3). Diese Gruppe verursacht aber Kosten von mehreren Milliarden Euro pro Jahr, wie eine angloamerikanische Untersuchung zeigen konnte. Dabei entstehen die Kosten entweder direkt bei Beanspruchung von Gesundheitsleistungen sowie indirekt durch Arbeitsausfall und Frühberentungen (7, 9). Der symptomatische Verlauf der Erkrankung ist periodisch, beschwerdearme/-freie Intervalle wechseln sich mit beschwerdereichen ab. Lediglich 20 % der Patienten mit funktioneller Dyspepsie werden im Laufe ihres Lebens anhaltend beschwerdefrei (1, 2, 5, 6).

Pathogenese der funktionellen Dyspepsie

Die Ursachen der funktionellen Dyspepsie sind heterogen und multifaktoriell. In den letzten Dekaden wurden zahlreiche systematische pathophysiologische Befunde bei Patienten mit funktioneller Dyspepsie im Vergleich zu gesunden Probanden erhoben, die zeigen, dass es sich bei der funktionellen Dyspepsie um eine organische Störung handelt, auch wenn die im Folgenden diskutierten pathophysiologisch relevanten Faktoren in der klinischen Routinediagnostik zum jetzigen Zeitpunkt nicht erfasst werden können (5, 1013). Dazu gehören Motilitätsstörungen, sensomotorische Störungen verbunden mit Hypersensitivität auf mechanische und chemische Stimuli, Immunaktivierung, erhöhte mukosale Permeabilität im proximalen Dünndarm sowie Störungen des autonomen und enterischen Nervensystems (Tabelle 1) (12). Wie bei vielen Erkrankungen ist der kausale Zusammenhang zwischen Symptomentstehung und organischen Störungen noch nicht aufgeklärt. Dabei ist auch entscheidend, dass die Störungen nicht bei allen Patienten auftreten und dass Änderungen der Motilität sowie der Sensitivität nicht auf den Magen beschränkt sind. Darüber hinaus ist nicht untersucht, welche Faktoren gemeinsam oder zwingend separat auftreten.

Funktionsstörungen und deren pathophysiologische Hintergründe bei funktioneller Dyspepsie*
Tabelle 1
Funktionsstörungen und deren pathophysiologische Hintergründe bei funktioneller Dyspepsie*
Therapieoptionen bei funktioneller Dyspepsie
Tabelle 2
Therapieoptionen bei funktioneller Dyspepsie

Patienten mit funktioneller Dyspepsie haben eine gestörte Akkomodation des proximalen Magens sowohl nach Ballondehnung des leeren Magens als auch nach einer Mahlzeit (14). Dies zeigt sich in einer unzureichenden Fundusrelaxation nach Dehnung durch einen Ballon oder nach einer Mahlzeit. Die Konsequenz ist eine disproportionale Volumenverteilung mit einem größeren Volumen im Antrum und weniger im Fundus (15). Das Ausmaß der antralen Dehnung war assoziiert mit zunehmender Symptomschwere (Summenscore aus den Symptomen frühe Sättigung, Oberbauchschmerzen, Völlegefühl sowie Übelkeit oder Erbrechen) (14, 15). Darüber hinaus zeigen Patienten mit funktioneller Dyspepsie auch eine gestörte Fundusrelaxation nach Dehnung des Duodenums (16).

Patienten mit funktioneller Dyspepsie leiden nüchtern und postprandial an viszeraler Hypersensitivität, wenn der Magenfundus gedehnt wird (17, 18). Der Anteil der Patienten mit einer solchen Hypersensitivität hängt ab von den diagnostischen Kriterien und ob Hypersensitivität als abnormale Schmerzprojektion, Allodynie und/oder Hyperalgesie definiert wird. In jedem Fall korreliert die Hypersensitivität mit der Symptomschwere (19). Selbst Patienten mit einer normalen Fundusakkomodation können auf Magendehnung hypersensitiv reagieren (20). Einige Patienten mit funktioneller Dyspepsie reagieren auch hypersensitiv auf Dehnung des Duodenum, Jejunum oder Rektum (21). Dieser Befund spricht eher für eine generalisierte viszerale Sensibilisierung der efferenten oder afferenten enterischen Nerven beziehungsweise der sensorischen Nerven, die den Darm mit dem ZNS verbinden (Darm-Hirn-Achse). Die Hypersensitivität nach Magendehnung verbessert sich nach Hemmung des cholinergen Tonus, nicht aber nach aktiver Muskelrelaxation durch den NO-Donor Nitroglycerin (22). Dies zeigt die dominante Rolle der cholinergen enterischen Innervation bei der Entstehung der Hypersensitivität.

Symptome einer funktionellen Dyspepsie treten nach duodenaler Säureinfusion auf (23) und sind wahrscheinlich das Ergebnis sensibilisierter pH-Sensoren oder eines zu geringen Abtransports der Säure durch eine beeinträchtigte Motorik des proximalen Duodenums (24). Dies stimmt überein mit der erhöhten Sensitivität gegenüber Capsaicin (25). Capsaicin ist ein TRPV1-Agonist (transient receptor potential cation channel subfamily V member 1), der unter anderem durch eine Abnahme des pH-Wertes stimuliert wird. Fett im Duodenum triggert die Symptome einer funktionellen Dyspepsie bedingt durch eine direkte nervale Wirkung, eine erhöhte Sensitivität enteroendokriner Zellen, einen systemisch oder lokal erhöhten Cholezystokinin-Spiegel und/oder eine erhöhte Sensitivität der Cholezystokinin-A-Rezeptoren (26).

Die Rolle psychischer Faktoren in der Pathogenese

Obwohl sich die funktionelle Dyspepsie von dem anderen häufigen funktionellen Krankheitsbild in der Gastroenterologie, dem Reizdarmsyndrom (27), in Symptomatik und Klinik unterscheidet, liegen doch hinsichtlich der Bedeutung psychischer Faktoren in Pathogenese, Diagnostik und Therapie mehr Gemeinsamkeiten als Unterschiede vor: Patienten mit funktioneller Dyspepsie zeigen gegenüber Patienten ohne gastrointestinale Beschwerden höhere Werte an Depression, Ängstlichkeit und Somatisierung auf entsprechenden psychometrischen Testskalen, die stärker assoziiert sind mit verringerter Lebensqualität als die klinische Symptomatik selbst (13). Dies weist auf eine „pathologische“ zentrale Verarbeitung viszeraler Reize, zum Beispiel erhöhte Vigilanz gegenüber spezifischen Sensationen aus dem Magen-Darm-Trakt hin, die möglicherweise im Rahmen einer postinfektiösen Sensibilisierung entstanden ist. Auch die vermehrte Assoziation der funktionellen Dyspepsie mit anderen intestinalen und extraintestinalen Erkrankungen verweist auf eine solche „Somatisierungsstörung“ ähnlich dem Reizdarmsyndrom. In Tabelle 1 sind diese möglichen biopsychosozialen Faktoren als eigene Kategorie eingebracht.

Diagnosesicherung der funktionellen Dyspepsie

Die Diagnosesicherung der funktionellen Dyspepsie stützt sich:

  • auf das typische Beschwerdebild und die Anamnese sowie
  • auf den Ausschluss von Erkrankungen des oberen Magen-Darm-Traktes einschließlich der Oberbauchorgane, die mit ähnlichen dyspeptischen Beschwerden einhergehen können (1, 4, 6).

Typische nicht gastrointestinale Begleitbeschwerden sind allgemeine vegetative Symptome wie Schwitzneigung, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Muskelverspannungen, funktionelle Herzbeschwerden und Reizblase. Typische anamnestische Merkmale sind eine lange wechselnde Anamnesedauer, variable Beschwerden ohne wesentliche Progredienz, diffuse und wechselnde Schmerzlokalisation, fehlender unbeabsichtigter Gewichtsverlust und Stressabhängigkeit der Beschwerden.

Für eine rationale apparative Ausschlussdiagnostik werden lediglich die Ösophagogastroduodenoskopie einschließlich der Untersuchung auf Helicobacter pylori und die Ultraschalluntersuchung des Abdomens und bei zusätzlichen Reizdarmbeschwerden die endoskopische Abklärung des Dickdarmes für ausreichend erachtet. Dies ist der Fall, wenn Anamnese und Beschwerdebild typisch und die orientierenden Laboruntersuchungen wie Blutbild, Elektrolyte, Leber- und Nierenwerte sowie Blutsenkung beziehungsweise CRP und gegebenenfalls periphere Schilddrüsenparameter im Normbereich sind (Grafik 2) (1, 28).

Diagnostisches Vorgehen bei dyspeptischen Beschwerden
Grafik 2
Diagnostisches Vorgehen bei dyspeptischen Beschwerden

In therapierefraktären Fällen muss um eine spezialisierte Diagnostik individuell ergänzt werden. Bei begleitenden Refluxbeschwerden kann eine 24-h-pH-Metrie/Impedanzmessung mit vorangehender Ösophagusmanometrie sinnvoll sein (29). 13-C-Atemtests und eine Magenentleerungsszintigraphie können eine zugrundliegende Magenentleerungsstörung oder Gastroparese detektieren.

Bei begleitenden stärkeren Blähbeschwerden können weitere Atemtests für Kohlenhydratintoleranzen und bakterielle Fehlbesiedlung hilfreich sein. Bei therapierefraktären Beschwerden sollte auch ein Screening auf psychische Störungen wie zum Beispiel Angst, Depression und Stress erfolgen (13, 3032).

Bei der diagnostischen Abklärung werden häufig Befunde erhoben, die endoskopisch und schließlich auch histologisch einer Gastritis zugeordnet werden. Oft wird den Patienten auf der Basis des endoskopischen und histologischen Befundes die Diagnose „Gastritis“ an die Hand gegeben, gleichwohl tatsächlich eine funktionelle Dyspepsie vorliegt. Der Begriff der „Gastritis“ als klinische Diagnose sollte daher zugunsten der Diagnose funktionelle Dyspepsie vermieden werden, insbesondere da der endoskopische und histologische Befund der Gastritis nicht mit der Symptomatik der Patienten korrelieren (13, 33).

Nach konsequenter Diagnostik und Diagnosesicherung ist eine Wiederholungsdiagnostik zu vermeiden. Eine reevaluierende und ergänzende Diagnostik ist nur bei Änderung der Symptomatik oder bei therapierefraktären Fällen notwendig.

Therapiemöglichkeiten der funktionellen Dyspepsie

Allgemeinmaßnahmen

Im Mittelpunkt der Behandlung nach Diagnosestellung der funktionellen Dyspepsie steht zunächst eine intensive Aufklärung des Patienten (28, 34). Es ist für den Behandlungserfolg entscheidend, dem Patienten in einfachen und verständlichen Worten das Wesen der Störung zu erklären, insbesondere auch mit dem Hinweis, dass es sich bei der funktionellen Dyspepsie um ein gutartiges, aber organisches Krankheitsbild handelt, dem unterschiedliche Störungen zugrunde liegen können. Gleichzeitig müssen dem Patienten die Behandlungsmöglichkeiten aufgezeigt werden. Gegenwärtig werden folgende nichtmedikamentöse Allgemeinmaßnahmen empfohlen, auch wenn kontrollierte Untersuchungen zu Effekten dieser Maßnahmen fehlen (34):

  • klare Diagnosevermittlung mit Interpretation der Diagnoseergebnisse (Rückversicherung des Patienten, „Reassurance“, dass kein bösartiges Krankheitsbild zugrunde liegt)
  • Aufklärung über Wesen und Ursache(n) der Beschwerden
  • Konfliktklärung in psychosozialen Bereichen
  • Förderung der Eigenverantwortung
  • Entspannungsübungen
  • therapeutisches Bündnis für die Langzeitbetreuung
  • psychotherapeutische Optionen.

Die Diät spielt bei der funktionellen Dyspepsie nur eine untergeordnete Rolle. Der Patient sollte durch Selbstbeobachtung unverträgliche Speisen registrieren und vermeiden, wobei das Führen eines Beschwerdetagebuches gerade in der Diagnosephase sinnvoll sein kann. Die regelmäßige Einnahme von Mahlzeiten, das Vermeiden von zu großen Mahlzeiten, gutes Kauen, keine Hektik beim Essen sind allgemeine Empfehlungen, die auch bei einer funktionellen Dyspepsie hilfreich sein können.

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie wird in erster Linie als flankierende Maßnahme in den beschwerdereichen Intervallen empfohlen (1, 46, 10, 13). Bei fehlendem kausalen Therapieansatz ist die Therapie daher zeitlich begrenzt (zum Beispiel ein Zeitraum über 8–12 Wochen) und richtet sich immer nach den vorrangigen Beschwerden, zumal die Placeboerfolgsrate mit bis zu 60 % sehr hoch sein kann.

Dabei ist es entscheidend, dass mit dem Patienten realistische Behandlungsziele vereinbart werden, wobei die Symptomlinderung durch die systematisch angewendeten verschiedenen Therapieoptionen im Vordergrund steht.

An medikamentösen und nichtmedikamentösen Therapieoptionen (Grafik 3) stehen im Wesentlichen evidenzbasiert folgende Gruppen zur Verfügung:

  • Protonenpumpenblocker
  • Helicobacter-pylori-Eradikationstherapie
  • Phytotherapeutika
  • Antidepressiva
  • psychotherapeutische Behandlung.
Therapie-Algorithmus Dyspepsie, modifiziert nach (1)
Grafik 3
Therapie-Algorithmus Dyspepsie, modifiziert nach (1)

Säuresupprimierende Medikamente

Zahlreiche randomisierte kontrollierte multinationale Studien mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) haben einen signifikant günstigen Effekt gegenüber Placebo bei der funktionellen Dyspepsie nachweisen können (35). In einer Metaanalyse zeigte sich für die Protonenpumpeninhibitoren ein Therapieeffekt von 10–20 % über Placebo (RRR 10,3 %; 95-%-Konfidenzintervall: [2,7; 17,3]) mit einer „number needed to treat“ (NNT) von 14,7 Patienten (35). In der Subgruppenanalyse sind die PPI-Effekte begrenzt auf das „epigastric pain syndrome“ (RRR 12,8 % [1,8; 34,3]) oder dyspeptische Beschwerden mit begleitenden Refluxbeschwerden (RRR 19,7 % [1,8; 34,3]), während Dysmotilitätssymptome im Sinne eines postprandialen dyspeptischen Syndroms nicht auf den PPI ansprechen (RRR: 5,1 % [10,9; 18,7]), sodass daraus ein differenzialtherapeutisches Vorgehen abgeleitet werden kann (1, 28, 35).

Trotz der positiven Studiendaten haben in Deutschland die PPIs keine Zulassung für die funktionelle Dyspepsie. In der aktuellen öffentlichen Diskussion über die potenziellen Nebenwirkungen der PPI kann festgehalten werden, dass die PPI bei indikationsgerechtem Einsatz sehr sicher sind, insbesondere auch vor dem Hintergrund, dass die PPI bei funktioneller Dyspepsie keine Dauertherapie darstellen (36).

H.-pylori-Eradikation bei funktioneller Dyspepsie

Zahlreiche Studien haben den Effekt einer H.-pylori-Therapie bei funktioneller Dyspepsie placebokontrolliert untersucht. Bei Zusammenfassung aller Studien im Rahmen von Metaanalysen errechnet sich ein signifikanter Unterschied (OR 1,38 [1,18; 1,62]; p < 0,001) mit einer NNT 15 (33, 37). Nach Helicobacter-pylori-Eradikation bei Helicobacter-pylori-positiver funktioneller Dyspepsie bleiben langfristig etwa 10 % der Patienten symptomfrei (= Helicobacter-pylori-assoziierte Dyspepsie), während bei den übrigen Patienten die Symptome auch nach sanierter Infektion zurückkehren oder persistieren. Kontrovers wird nach wie vor in der Literatur diskutiert, ob eine Helicobacter-pylori-assoziierte Dyspepsie eine Subgruppe der funktionellen Dyspepsie oder eine eigene Entität darstellt (28, 33).

Für das Vorgehen in der klinischen Praxis hat diese Diskussion jedoch keine Relevanz. In Anbetracht der fehlenden kausalen Therapieoptionen bei funktioneller Dyspepsie ist die Helicobacter-pylori-Therapie eine wichtige, weil potenziell kurative Therapieoption bei der funktionellen Dyspepsie, wie sie auch von nationalen und internationalen Leitlinien empfohlen wird (38).

In der aktuellen DGVS-Leitlinie (33) ist die Helicobacter-pylori-Therapie eine Kann-Indikation, wobei bei der Entscheidungsfindung immer auch die potenziellen Nebenwirkungen einer Antibiotikatherapie in Betracht gezogen werden müssen.

Phytotherapeutika und komplementäre Therapieoptionen

Phytotherapeutika werden schon seit langer Zeit in der Medizin eingesetzt. Mittlerweile liegen zahlreiche placebokontrollierte Studien vor, in denen die Phytotherapeutika im Vergleich zur Placebotherapie einen signifikant positiven Effekt auf Symptome bei funktioneller Dyspepsie haben (34, e1). Häufig kommen Kombinationspräparate in der Behandlung der funktionellen Dyspepsie zum Einsatz. Es sind dies meist fixe Kombinationen aus Pfefferminz und Kümmelöl sowie Mixturen aus Bauernsenf (Iberis amara), Wermut, Enzian und Angelikawurzel, meistens in Kombination mit spasmolytisch und sedativ wirkenden Extrakten wie Kamille, Pfefferminze, Kümmel, Melisse und anderen. Phytotherapeutika wirken spasmolytisch tonisierend und/oder sedierend auf den Magen-Darm-Trakt und können auf diese Weise bei funktioneller Dyspepsie beschwerdelindernd wirken (34). In Deutschland kommen in der klinischen Routine evidenzbasiert die Handelspräparate STW 5 (39, e1) und Menthacarin (e2) zum Einsatz. Präklinische Daten belegen mittlerweile die Wirkungsweisen der Phytotherapeutika auf den Magen-Darm-Trakt und zeigen dabei, dass der Einsatz der Vielfachextrakte im Sinne eines Multitarget-Effektes einen additiven und synergistischen Effekt aufweist (40). In einer Metaanalyse von drei placebokontrollierten Studien zeigt die Behandlung mit STW 5 über 4 Wochen einen signifikanten Vorteil gegenüber Placebo (OR 0,22 [0,11; 0,47]; p = 0,001) (39). In einer nachfolgenden größeren multizentrischen, placebokontrollierten Studie über 8 Wochen konnte der Therapieeffekt bestätigt werden (e3). Vor dem Hintergrund zahlreicher positiver, placebokontrollierter Studien werden mittlerweile Phytotherapeutika in nationalen und internationalen Leitlinien bei funktionellen Magen-Darm-Störungen, allen voran bei der funktionellen Dyspepsie und dem Reizdarmsyndrom empfohlen (1, 6). Die Behandlung von Patienten mit funktioneller Dyspepsie mit Verdauungsenzymen stellt eine mögliche weitere Rationale dar, wobei die klinische Wirkung der eingesetzten fixen Kombination aus Magenschleimhautextrakt und Aminosäurenhydrochloriden in den Studien dabei nicht auf die Substitution, sondern auf die Unterstützung für die proteolytische Freisetzung von Aminosäuren zielt. In einer randomisierten, placebokontrollierten, doppelblinden Cross-over-Studie bei 1 167 Patienten (e4) konnte eine signifikante Wirksamkeit bei der Reduktion der einzelnen dyspeptischen Symptome (p < 0,001) nachgewiesen werden, weitere aktuelle präklinische und klinische Studien sind zur Bestätigung der Effektivität notwendig. Weitere komplementäre Therapiemethoden wie zum Beispiel die Akupunktur liefern in kontrollierten Untersuchungen heterogene Therapieeffekte, sodass sie bei der funktionellen Dyspepsie nicht empfohlen werden (5, 13). Auch für die Hömöopathie und Probiotika gibt es aktuell keine Evidenzen.

Antidepressiva und Psychotherapie

Antidepressiva werden bei Therapieversagen nach den genannten Therapien eingesetzt. Trizyklische Antidepressiva haben eine gesicherte Wirksamkeit, Serotonin-Wiederaufnahmehemmer dagegen nicht (e5). Die größte Studie untersuchte placebokontrolliert bei 292 Patienten den Effekt von Amitriptylin (25 mg für 2 Wochen, dann 50 mg für weitere 10 Wochen) oder Escitalopram 10 mg für 12 Wochen. Während Escitalopram keine Wirksamkeit zeigte, konnte Amitriptylin bei vordergründigen abdominalen Schmerzen die Symptomlast gegenüber Placebo signifikant reduzieren (OR: 3,1 [1,1; 9,0]) (e6). Auch andere Untersuchungen zeigen, dass Antidepressiva insbesondere bei vordergründigen abdominalen Schmerzen und/oder psychischer Komorbidität einen Effekt auf die Dyspepsie-Symptome haben (e5). Unterstützende Daten gibt es auch für eine Psychotherapie, die insbesondere bei Therapieresistenz in Betracht gezogen werden sollte (13, e7).

Prokinetika

Vor dem Hintergrund der möglichen zugrundeliegenden Motilitätsstörungen sind Prokinetika eine mögliche Therapieoption. Eine Metaanalyse von insgesamt 14 Studien belegte die Wirksamkeit im Vergleich zu Placebo (5, 10). Dabei wurden vorwiegend die Substanzen Cisaprid und Domperidon untersucht. Cisaprid ist schon seit langem wegen Kardiotoxizität vom Markt genommen, der Einsatz von Domperidon und Metoclopramid aufgrund von Nebenwirkungen gerade in der Langzeittherapie eingeschränkt, sodass aktuell keine Prokinetika in der klinischen Routine eingesetzt werden können. Prucaloprid als selektiver 5-HT4-Agonist mit der Indikation therapierefraktäre Obstipation zeigt Effekte bei funktioneller Dyspepsie, hier fehlen jedoch noch die kontrollierten Studien und die entsprechende Zulassung. Acotiamid (ein muskariner Autorezeptor-Inhibitor und Cholinesterasehemmer), Itoprid und Levosulpirid (beides selektive Dopamin-D2-Antagonisten) sind weitere prokinetisch wirksame Pharmaka, die in kontrollierten Studien Wirksamkeit gezeigt haben, in Deutschland aber bisher nicht zugelassen sind (e8e10).

Fazit und Algorithmus für die Behandlung der Dyspepsie

In der Primärversorgung wird der Arzt zunächst mit der nicht untersuchten Dyspepsie („uninvestigated dyspepsia“) konfrontiert, die begrifflich klar von der funktionellen Dyspepsie getrennt werden sollte. Nicht untersucht bedeutet in diesem Fall, dass noch keine insbesondere apparative Diagnostik zum Ausschluss einer organischen Ursache durchgeführt wurde. Für Diagnostik und Therapie der nicht untersuchten Dyspepsie sind die folgenden drei Strategien zu unterscheiden (Grafik 2) (28, 34).

  • Beobachten („watchful waiting“)
  • empirische Therapie
  • primäre Diagnostik mit Labor, Ösophagogastroduodenoskopie und Abdomensonographie mit anschließender gezielter Therapie je nach Befund.

Die beobachtende Strategie ohne jegliche auch medikamentöse Intervention ist in der Regel nicht durchführbar, da sich die Patienten zumeist im beschwerdereichen Intervall mit dem Wunsch nach möglichst sofortiger Hilfe vorstellen.

Mit empirischer Therapie ist eine medikamentöse Therapie mit einer der genannten Substanzgruppen gemeint, wobei sich die Substanzauswahl an dem dominanten Symptom orientiert. Für die Entscheidung zwischen empirischer Therapie und primärer endoskopischer Abklärung haben randomisierte Studien aus dem angloamerikanischen Bereich die Überlegenheit der primären Endoskopie ergeben, da ein unauffälliger endoskopischer Befund zu höherer Patientenzufriedenheit führte und im Therapie-Arm mit empirischer Therapie im weiteren Verlauf doch ein beträchtlicher Teil der Patienten endoskopiert werden musste (9, 34).

Bei funktioneller Dyspepsie mit vordringlicher Oberbauchschmerzsymptomatik ist eine initiale Therapie mit einem PPI möglich, gefolgt von Phytotherapeutika bei Nichtansprechen. Stehen dagegen die Dysmotilitätssymptome im Vordergrund, sollten primär Phytotherapeutika eingesetzt werden. Liegt eine begleitende Helicobacter-pylori-Infektion vor, kann nach nationalen Leitlinien eine Helicobacter-pylori-Therapie empfohlen werden. In therapierefraktären Fällen können nach entsprechendem Screening auf Angst, Depression und Stress Antidepressiva sowie psychotherapeutische Interventionen erwogen werden.

Definition
Mit dem Begriff „Dyspepsie“ (griechisch: dys [schlecht], pepsis [Verdauung]) wird ein Spektrum von Beschwerden zusammengefasst, die der Patient im Oberbauch (zwischen Umbilicus und Processus xiphoideus) und seitlich lokalisiert.

Funktionelle Dyspepsie
Eine funktionelle Dyspepsie (FD) (Synonym: Reizmagensyndrom) liegt dann vor, wenn in der Routinediagnostik einschließlich Endoskopie keine ursächlichen strukturellen und biochemisch erfassbaren Abweichungen nachweisbar sind.

Die funktionelle Dyspepsie wird anhand der Leitsymptome in zwei Untergruppen gegliedert:
  • Epigastrische Schmerzen (EPS) – dominierend Oberbauchschmerzen oder -brennen
  • postprandiales Distress-Syndrom (PDS) – Völlegefühl und vorzeitige Sättigung.

Epidemiologie
Dyspeptische Beschwerden sind häufig und verursachen erhebliche direkte und insbesondere indirekte Kosten. So klagen 18–20 % der Deutschen über Völlegefühl, Blähungen, Sodbrennen und Durchfall.

Psychische Faktoren
Patienten mit funktioneller Dyspepsie zeigen gegenüber Patienten ohne gastrointestinale Beschwerden höhere Werte an Depression, Ängstlichkeit und Somatisierung, diese Werte sind stärker assoziiert mit verringerter Lebensqualität als die klinische Symptomatik selbst.

Die Diagnosesicherung stützt sich
  • auf das typische Beschwerdebild und die Anamnese sowie auf den Ausschluss von Erkrankungen des oberen Magen-Darm-Traktes einschließlich der Oberbauchorgane, die mit ähnlichen dyspeptischen Beschwerden einhergehen können.

Rationale apparative Ausschlussdiagnostik
Es werden lediglich die Ösophagogastroduodenoskopie einschließlich der Untersuchung auf Helicobacter pylori und die Ultraschalluntersuchung des Abdomens und bei zusätzlichen Reizdarmbeschwerden die endoskopische Abklärung des Dickdarmes für ausreichend erachtet.

Therapierefraktäre Beschwerden
Bei therapierefraktären Beschwerden sollte auch ein Screening auf psychische Störungen, wie zum Beispiel Angst, Depression und Stress, erfolgen.

Begriff „Gastritis“
Häufig werden Befunde erhoben, die einer Gastritis zugeordnet werden. Dem Patienten wird auf der Basis des endoskopischen und histologischen Befundes die Diagnose „Gastritis“ an die Hand gegeben, gleichwohl tatsächlich eine funktionelle Dyspepsie vorliegt.

Allgemeine Therapiemaßnahmen
Wichtig ist es, dem Patienten in einfachen und verständlichen Worten das Wesen der Störung zu erklären, mit dem Hinweis, dass es sich bei der funktionellen Dyspepsie um ein gutartiges, aber organisches Krankheitsbild handelt, dem unterschiedliche Störungen zugrunde liegen können.

Weitere allgemeine Maßnahmen
  • Konfliktklärung in psychosozialen Bereichen
  • Förderung der Eigenverantwortung
  • Entspannungsübungen
  • therapeutisches Bündnis für die Langzeitbetreuung
  • psychotherapeutische Optionen
Therapieoptionen
  • Protonenpumpenblocker
  • H.-pylori-Eradikationstherapie
  • Phytotherapeutika
  • Antidepressiva
  • psychotherapeutische Behandlung

Helicobacter-pylori-Therapie
In Anbetracht der fehlenden kausalen Therapieoptionen bei funktioneller Dyspepsie ist die Helicobacter-pylori-Therapie eine wichtige, weil potenziell kurative Therapieoption bei der funktionellen Dyspepsie, wie sie auch von nationalen und internationalen Leitlinien empfohlen wird.

Phytotherapeutika
Präparate sind meist fixe Kombinationen aus Pfefferminz und Kümmelöl sowie Mixturen aus Bauernsenf, Wermut, Enzian und Angelikawurzel, meistens in Kombination mit spasmolytisch und sedativ wirkenden Extrakten wie Kamille, Pfefferminze, Kümmel, Melisse und anderen.

Antidepressiva
Antidepressiva werden bei Therapieversagen nach den genannten Therapien eingesetzt. Trizyklische Antidepressiva haben eine gesicherte Wirksamkeit, Serotonin-Wiederaufnahmehemmer dagegen nicht.

Psychotherapie
Unterstützende Daten gibt es auch für eine Psychotherapie, die insbesondere bei Therapieresistenz in Betracht gezogen werden sollte.

Interessenkonflikt
Prof. Madisch erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von den Firmen Nordmark Arzneimittel, Bayer Vital und Dr. Willmar Schwabe. Für Gutachtertätigkeiten wurde er honoriert von Bayer Vital. Erstattung für Reise- und Übernachtungskosten sowie Honorare für Fortbildungsveranstaltungen wurden ihm zuteil von Nordmark Arzneimittel, Bayer Vital und Dr. Willmar Schwabe.

PD Dr. Andresen erhielt Honorare für Beratertätigkeit von den Firmen Shire und Nordmark Arzneimittel.

Prof. Labenz erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von Nordmark Arzneimittel und Dr. Willmar Schwabe. Erstattung für Reise- und Übernachtungskosten sowie Honorare für Fortbildungsveranstaltungen wurden ihm zuteil von Dr. Willmar Schwabe.

Prof. Schemann erhielt Gelder für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben von Steigerwald.

Prof. Enck und Prof. Frieling erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 4. 7. 2017, revidierte Fassung angenommen: 21. 2. 2018

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Ahmed Madisch

Gastroenterologie, Interventionelle Endoskopie, Diabetologie, Akutgeriatrie

Klinikum Region Hannover GmbH, Klinikum Siloah

Stadionbrücke 4, 30459 Hannover

ahmed.madisch@krh.eu

Zitierweise
Madisch A, Andresen V, Enck P, Labenz J, Frieling T, Schemann M: The diagnosis and treatment of functional dyspepsia.

Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 222–32. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0222

►The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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Universitätsklinikum Tübingen, Innere Medizin VI: Psychosomatische Medizin & Psychotherapie, Tübingen: Prof. Dr. med. Paul Enck
Medizinische Klinik, Diakonie Klinikum Jung-Stilling, Siegen: Prof. Dr. med. Joachim Labenz
Klinik für Gastroenterologie, Helios Klinikum Krefeld, Krefeld: Prof. Dr. med. Thomas Frieling
Lehrstuhl für Humanbiologie, TU München, Freising:
Prof. Dr. rer. nat. Michael Schemann
Definition der funktionellen Dyspepsie nach den ROM-IV-Kriterien (1)
Grafik 1
Definition der funktionellen Dyspepsie nach den ROM-IV-Kriterien (1)
Diagnostisches Vorgehen bei dyspeptischen Beschwerden
Grafik 2
Diagnostisches Vorgehen bei dyspeptischen Beschwerden
Therapie-Algorithmus Dyspepsie, modifiziert nach (1)
Grafik 3
Therapie-Algorithmus Dyspepsie, modifiziert nach (1)
Funktionsstörungen und deren pathophysiologische Hintergründe bei funktioneller Dyspepsie*
Tabelle 1
Funktionsstörungen und deren pathophysiologische Hintergründe bei funktioneller Dyspepsie*
Therapieoptionen bei funktioneller Dyspepsie
Tabelle 2
Therapieoptionen bei funktioneller Dyspepsie
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