ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2018Ziel ist einfachere und verlässliche Wundversorgung
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Postoperative Wundinfektionen (SSI – „surgical site infections“) stellen nach Atemwegsinfektionen die zweithäufigste nosokomiale Infektion dar (1, 2). SSI verlängern den Kranken­haus­auf­enthalt, erhöhen die Behandlungskosten und können im Falle tiefer SSI mit Beteiligung von Körperhöhlen potenziell lebensbedrohliche Komplikation wie Sepsis nach sich ziehen. Aufgrund der Bedeutung der SSI hat die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) kürzlich Leitlinien für prä-, intra- und postoperative Maßnahmen zur Prävention von SSI veröffentlicht (1). Die Inzidenz von SSI reicht von 0,7 % nach Kniegelenkersatz und 1,0 % nach Hüftgelenkersatz bis zu 10 % nach Koloneingriffen (2). Die Frage nach dem idealen Verband nach chirurgischen Inzisionen und primärem Wundverschluss ist offen. Die WHO empfiehlt in ihren globalen Leitlinien aufgrund der derzeitigen Datenlage keine „fortschrittlichen“ („advanced“) Verbände, wie zum Beispiel Hydrocolloidverbände und hydroaktive oder silber-imprägnierte Verbände für chirurgische Wunden nach primärem Wundverschluss (1).

Studie zeigt: Der eine Wundverband ist dem
anderen nicht überlegen

In dieser Ausgabe erscheinen die Ergebnisse einer randomisierten Studie von Bredow et al., in der ein absorbierender Wundverband mit einem konventionellen Wundverband verglichen wurde (3). Eingeschlossen wurden 209 elektiv operierte Patienten, die jeweils zu gleichen Teilen nach Kniegelenkersatz, Hüftgelenkersatz und Wirbelsäulenoperationen stratifiziert wurden und bei denen ein Kranken­haus­auf­enthalt von mindestens 6 postoperativen Tagen erwartet wurde. Primärer Endpunkt war das Auftreten einer Blasenbildung neben der Inzision. Der absorbierende Silikonverband konnte bis zu 7 Tage belassen werden, das heißt über den Beobachtungspunkt des Endpunkts der Studie am 6. postoperativen Tag hinaus. Blasenbildung trat nur in einem Fall auf bei einem Patienten der Interventionsgruppe, der versehentlich einen konventionellen Verband erhalten hatte. Die Studie bestätigte die primäre Hypothese, dass der eine Verband dem anderen nicht überlegen ist. Es handelt sich um eine wichtige, gründlich geplante und durchgeführte Studie im Hinblick auf die Effektivität eines zugelassenen Medizinprodukts.

Dennoch seien einige Anmerkungen zum Design und der Durchführung erlaubt. Eine unter dem Verband auftretende Blasenbildung ist ein Phänomen, das vermehrt in der Orthopädie und Unfallchirurgie bei Verwendung selbstklebender Verbände auftritt. Ursache ist, wie die Autoren beschreiben, das Auftreten von Scherkräften zwischen Epidermis und Dermis, was zum Abheben der Dermis führt; bei Entfernung des Verbandes wird die Epidermis zusammen mit dem (selbstklebenden) Verband entfernt mit der Folge der ungeschützt exponierten Dermis. Vermutlich führt die zusätzliche Bewegung bei gelenknahen Verbänden zur Verstärkung der Scherkräfte. Die Inzidenz von Blasenbildung unter dem Verband in der Orthopädie wird mit 15–35 % beschrieben; es handelt sich also um ein relevantes klinisches Phänomen (4).

Ob die Blasenbildung jedoch eine nachfolgende SSI (nämlich der chirurgischen Inzisionswunde selbst) begünstigt, ist fraglich. In einer randomisierten Studie an 240 Patienten, die sich einem minimal-invasiven Kniegelenkersatz unterzogen, verglichen Kuo et al. einen Verband, der aus Hydrokolloid und zusätzlicher Silberimprägnierung bestand (Interventionsgruppe), mit einem Verband mit antimikrobieller Imprägnierung (Kontrollgruppe). In der ITT(„intention to treat“)-Analyse betrug die Inzidenz der Blasenbildung 2,5 % in der Interventionsgruppe gegenüber 5 % in der Kontrollgruppe; die entsprechenden Inzidenzen für SSI Grad 1 (oberflächlich) waren 0,8 % und 8,3 % (5). Hätte die Blasenbildung (im Abstand zur chirurgischen Wunde) die Entwicklung einer SSI begünstigt, so hätte man auch in der Interventionsgruppe eine höhere Inzidenz der SSI erwarten dürfen. Eine ältere Studie von Koval et al. zeigte darüber hinaus, dass die Inzidenz der postoperativen Blasenbildung nach orthopädischen Eingriffen an der Hüfte mehr von der Art und Dauer des Eingriffs als vom verwendeten Verband abhängt (6).

Erhebliche Veränderungen bei der postoperativen Wundbehandlung in den letzten Jahren

In einer Reihe relevanter sekundärer Endpunkte in der Studie von Bredow et al. zeigten sich Vorteile bei der Verwendung des absorbierenden Wundverbandes: weniger Verbandswechsel, besserer Patientenkomfort, bessere Anwendbarkeit und leichtere Entfernung. Bei diesen (und einigen anderen) sekundären Endpunkten wurden statistisch signifikante Vorteile bei Verwendung des absorbierenden Wundverbandes gegenüber dem konventionellen Wundverband beobachtet (3). Allerdings muss an dieser Stelle darauf hingewiesen werden, dass sich die evidenzbasierte Praxis der postoperativen Wundbehandlung in den letzten Jahren erheblich geändert hat, auch wenn dies nicht überall umgesetzt wird. Bei korrekter Adaptation der Wundränder (durch Klammern, Nähte oder Intrakutannaht) ist die Epithelisierung der Wunde nach 48 Stunden abgeschlossen. Etwaige Wundinfektion treten danach auf durch Keime, die während des Eingriffs in die Tiefe der Wunde gelangt waren (und nicht erst sekundär in die Wunde eindringen). Aktuelle Cochrane-Analysen stellen daher auch nicht die Frage, ob Verbände nach 48 Stunden noch erforderlich sind, sondern ob diese früher entfernt werden können (7) oder ob postoperatives Duschen schon früher als 48 Stunden nach der Operation möglich sei (8). Ob die prophylaktische Anwendung eines vakuumassistierten Saugverbandes bei erwarteter stärkerer Sekretion und Ödem primär verschlossener Wunden vorteilhaft sein könnte, ist derzeit offen (9).

Nachdem ursprünglich Konzepte zur schnelleren Erholung nach operativen Eingriffen in der Viszeralchirurgie eingeführt wurden („fast-track“, „enhanced recovery after surgery“ [ERAS]) werden derartige Konzepte nun auch aus der Orthopädie berichtet. So gelang es Auyoung et al. durch Etablierung eines ERAS-Behandlungspfads, die postoperative Verweildauer nach Kniegelenkersatz von 76,6 Stunden auf 56,1 Stunden zu senken, ohne dass eine Zunahme von stationären Wiederaufnahmen beobachtet wurde (10). Die Herausforderungen der Zukunft liegen also darin, neben der Ermittlung des optimalen Verbandes, der im Operationssaal aufgebracht wird, eine verlässliche Wundkontrolle für den ambulanten Verlauf zu etablieren, um etwaige später auftretende SSI rechtzeitig zu erkennen.

Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Wolf O. Bechstein
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie
Universitätsklinikum Frankfurt
Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt am Main
wolf.bechstein@kgu.de

Zitierweise
Bechstein WO: Towards simpler and reliable wound care. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 211–2. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0211

►The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Allegranzi B, Bischoff P, de Jonge S, et al.: New WHO recommendations on intraoperative and postoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective. Lancet Infect Dis 2016; 16: e288–303 CrossRef CrossRef
2.
Ploegmakers IB, Olde Damink SW, Breukink SO: Alternatives to antibiotics for prevention of surgical infection. Br J Surg 2017; 104: e24-e33 CrossRef MEDLINE
3.
Bredow J, Hoffmann K, Oppermann J, Hellmich M, Eysel P, Zarghooni K: Evaluation of absorbent versus conventional wound dressing—a randomized controlled study in orthopedic surgery. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 213–9 VOLLTEXT
4.
Ravenscroft MJ, Harker J, Buch KA: A prospective, randomised, controlled trial comparing wound dressings used in hip and knee surgery: aquacel and tegaderm versus cutiplast. Ann R Coll Surg Engl 2006; 88: 18–22 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.
Kuo FC, Chen B, Lee MS, Yen SH, Wang JW: AQUACEL® ag surgical dressing reduces surgical site infection and improves patient satisfaction in minimally invasive total knee arthroplasty: a prospective, randomized, controlled study. Biomed Res Int 2017; 2017: 1262108 CrossRef MEDLINE PubMed Central
6.
Koval KJ, Egol KA, Hiebert R, Spratt KF: Tape blisters after hip surgery: can they be eliminated completely? Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2007; 36: 261–5 MEDLINE
7.
Toon CD, Lusuku C, Ramamoorthy R, Davidson BR, Gurusamy KS: Early versus delayed dressing removal after primary closure of clean and clean-contaminated surgical wounds. Cochrane Database Syst Rev 2015; 9: CD010259 CrossRef
8.
Toon CD, Sinha S, Davidson BR, Gurusamy KS: Early versus delayed post-operative bathing or showering to prevent wound complications. Cochrane Database Syst Rev 2015; 7: CD010075 CrossRef
9.
Webster J, Scuffham P, Stankiewicz M, Chaboyer WP: Negative pressure wound therapy for skin grafts and surgical wounds healing by primary intention. Cochrane Database Syst Rev 2014; 10: CD009261 CrossRef
10.
Auyong DB, Allen CJ, Pahang JA, Clabeaux JJ, MacDonald KM, Hanson NA: Reduced length of hospitalization in primary total knee arthroplasty patients using an updated enhanced recovery after orthopedic surgery (ERAS) pathway. J Arthroplasty 2015; 30: 1705–9 CrossRef MEDLINE
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Universitätsklinikum Frankfurt:
Prof. Dr. med.
Wolf O. Bechstein
1. Allegranzi B, Bischoff P, de Jonge S, et al.: New WHO recommendations on intraoperative and postoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective. Lancet Infect Dis 2016; 16: e288–303 CrossRef CrossRef
2. Ploegmakers IB, Olde Damink SW, Breukink SO: Alternatives to antibiotics for prevention of surgical infection. Br J Surg 2017; 104: e24-e33 CrossRef MEDLINE
3.Bredow J, Hoffmann K, Oppermann J, Hellmich M, Eysel P, Zarghooni K: Evaluation of absorbent versus conventional wound dressing—a randomized controlled study in orthopedic surgery. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 213–9 VOLLTEXT
4. Ravenscroft MJ, Harker J, Buch KA: A prospective, randomised, controlled trial comparing wound dressings used in hip and knee surgery: aquacel and tegaderm versus cutiplast. Ann R Coll Surg Engl 2006; 88: 18–22 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5. Kuo FC, Chen B, Lee MS, Yen SH, Wang JW: AQUACEL® ag surgical dressing reduces surgical site infection and improves patient satisfaction in minimally invasive total knee arthroplasty: a prospective, randomized, controlled study. Biomed Res Int 2017; 2017: 1262108 CrossRef MEDLINE PubMed Central
6. Koval KJ, Egol KA, Hiebert R, Spratt KF: Tape blisters after hip surgery: can they be eliminated completely? Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2007; 36: 261–5 MEDLINE
7. Toon CD, Lusuku C, Ramamoorthy R, Davidson BR, Gurusamy KS: Early versus delayed dressing removal after primary closure of clean and clean-contaminated surgical wounds. Cochrane Database Syst Rev 2015; 9: CD010259 CrossRef
8. Toon CD, Sinha S, Davidson BR, Gurusamy KS: Early versus delayed post-operative bathing or showering to prevent wound complications. Cochrane Database Syst Rev 2015; 7: CD010075 CrossRef
9. Webster J, Scuffham P, Stankiewicz M, Chaboyer WP: Negative pressure wound therapy for skin grafts and surgical wounds healing by primary intention. Cochrane Database Syst Rev 2014; 10: CD009261 CrossRef
10. Auyong DB, Allen CJ, Pahang JA, Clabeaux JJ, MacDonald KM, Hanson NA: Reduced length of hospitalization in primary total knee arthroplasty patients using an updated enhanced recovery after orthopedic surgery (ERAS) pathway. J Arthroplasty 2015; 30: 1705–9 CrossRef MEDLINE

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