ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenKardiologie 1/2018Akuter Myokardinfarkt: Therapie von Patienten mit kardiogenem Schock

Supplement: Perspektiven der Kardiologie

Akuter Myokardinfarkt: Therapie von Patienten mit kardiogenem Schock

Dtsch Arztebl 2018; 115(13): [10]; DOI: 10.3238/PersKardio.2018.03.30.02

Fürnau, Georg; Thiele, Holger

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Die Bedeutung von zirkulatorischen Unterstützungssystemen hat in den letzten Jahren zugenommen. Aufgrund fehlender prospektiver Daten sollten sie für Patienten im therapierefraktären kardiogenen Schock vorbehalten bleiben.

Foto: Science Photo Library/Bavosi, John
Foto: Science Photo Library/Bavosi, John

Die gefürchtetste und prognostisch relevanteste Komplikation eines akuten Myokardinfarkts ist der kardiogene Schock (1, 2). Obwohl die Sterblichkeit des akuten Myokardinfarkts in den letzten Jahrzehnten von 30 % auf 5 % deutlich reduziert werden konnte, konnte in der Subgruppe der Patienten mit kardiogenem Schock lediglich eine Verbesserung der Mortalitätsrate auf 40–50 % erzielt werden (38).

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Diagnose und adäquate Triage

Entscheidend für die Prognose des Patienten sind das frühe Erkennen des kardiogenen Schocks und eine adäquate Triage. Zur Diagnosestellung können folgende Kriterien herangezogen werden:

  • Ein systolischer arterieller Blutdruck, persistierend bei < 90 mmHg, beziehungsweise die Notwendigkeit von Katecholaminen, um den Blutdruck auf > 90 mmHg zu halten. Zu beachten ist aber, dass bei circa 25 % der Patienten im kardiogenen Schock aufgrund einer peripheren Vasokonstriktion der Blutdruck auch knapp über der oben genannten Grenze liegen kann.
  • Eine pulmonale Stauung bei optional invasivem Nachweis eines reduzierten Herzindex und erhöhter pulmonalkapillärer Verschlussdrücke. Der hochgradige Verdacht auf einen kardiogenen Schock sollte aber bereits präklinisch anhand von Blutdruck und Klinik festgestellt werden (9).
  • Mindestens ein Zeichen für eine Endorganminderperfusion wie Oligo-/Anurie, blasse, kalte Extremitäten/Haut oder ein arterielles Laktat > 2,0 mmol/L.

Invasive Messungen sind in der Präklinik natürlich nicht möglich. Aber aktuelle Daten zeigen, dass auch ohne invasives Monitoring allein durch Blutdruck und Klinik und gegebenenfalls unter Zuhilfenahme der Echokardiographie eine hohe diagnostische Sicherheit in der Erkennung des kardiogenen Schocks erzielt werden kann (10). Bei Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt mit begleitendem kardiogenen Schock soll unabhängig von der sonst für die Triage essenziellen EKG-Diagnostik immer eine direkte Verlegung in ein Katheterlabor mit 24-stündiger Bereitschaft zur Akutintervention erfolgen. Dies gilt sowohl für Infarkte mit als auch ohne ST-Streckenhebung (STEMI bzw. non-STEMI), gemäß den aktuellen Leitlinien (11, 12).

Revaskularisation

Eine frühe invasive Diagnostik mit anschließender Revaskularisation ist seit fast 20 Jahren der zentrale und wichtigste Punkt in der Behandlung von Infarktpatienten mit kardiogenem Schock. Die randomisierte SHOCK-Studie konnte zeigen, dass zwar im primären Endpunkt (30-Tages-Mortalität) lediglich ein Trend zu weniger Todesfällen in der Gruppe mit sofortiger invasiver Diagnostik bestand. Im mittelfristigen (6 Monate) und Langzeitüberleben bis hin zu 6 Jahren war die sofortige Diagnostik mit Revaskularisation einer initialen Stabilisierung aber signifikant überlegen (1315). Aus diesem Grund besteht in den aktuellen Leitlinien eine Klasse-I-Indikation für eine möglichst schnelle Revaskularisation (11, 12, 16).

Die primäre Revaskularisation wird aktuell fast ausschließlich per primärer perkutaner Koronarintervention (PCI) durchgeführt. In der 2012 publizierten Intraaortic-Balloon-Pump-in-Cardiogenic-Shock-II-(IABP-SHOCK-II-)Studie wurde bei über 95 % der Fälle ein primär-interventionelles Vorgehen gewählt. Die Rate an primärer chirurgischer Revaskularisation mittels Bypasschirurgie lag nur bei 1 % (6 von 600 Patienten) (17). Der große Vorteil einer katheterinterventionellen Behandlung liegt vor allem in der sofortigen und breiten Verfügbarkeit.

Bei komplexer Koronarmorphologie und auch bei begleitenden Klappenvitien ist jedoch auch eine akute chirurgische Revaskularisation in Erwägung zu ziehen und sollte akut im Heart-Team besprochen werden (9, 18).

Vor Kurzem konnte in der bislang größten randomisierten Studie zum kardiogenen Schock die Frage der interventionellen Therapie von Patienten mit Mehrgefäßerkrankung geklärt werden. Während beim akuten STEMI eine Mehrgefäßerkrankung mit relevanten Stenosen in weiteren Gefäßen außer dem akuten Infarktgefäß bei circa 50 % der Fälle vorliegt, liegt die Rate bei Patienten mit kardiogenem Schock um die 75–80 % (19).

Beim STEMI wurden in den letzten Jahren Daten publiziert, die einen möglichen Vorteil einer sofortigen Mehrgefäßintervention insbesondere für eine Reduktion von erneuten Revaskularisationen implizieren. Aus diesem Grund wurde in den europäischen Leitlinien für eine sofortige Mehrgefäßintervention beim STEMI der Empfehlungsgrad von einer Klasse III (kontraindiziert) auf eine Klasse IIa (sollte in Erwägung gezogen werden) geändert (11).

Beim kardiogenen Schock sprachen die Leitlinien schon früher eine Klasse-IIa-Empfehlung zur sofortigen Komplettrevaskularisation aus. Eine unlängst publizierte Metaanalyse von Registerdaten stellte diese Empfehlung allerdings infrage (20).

Die ganz aktuelle CULPRIT-SHOCK-Studie untersuchte genau diese Fragestellung bei 706 Patienten mit akutem Myokardinfarkt (STEMI und non-STEMI) mit Mehrgefäßerkrankung. Es wurde randomisiert zu einer sofortigen Komplettrevaskularisation mittels PCI im Vergleich zu einer ausschließlichen Behandlung der Infarktläsion mit potenzieller Möglichkeit zur Behandlung der weiteren Stenosen in einer zweiten Sitzung (21). Es zeigte sich ein signifikanter Vorteil im primären Endpunkt (Tod innerhalb der ersten 30 Tage oder Notwendigkeit zur renalen Ersatztherapie 45,9 % vs. 55,4 %; relatives Risiko 0,83; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI] 0,71–0,96, p = 0,01) für die Gruppe, in der initial nur die Infarktläsion behandelt wurde. Dies war vor allem auf eine über 8%ige Reduktion der Gesamtmortalität (43,3 % vs. 51,6%; relatives Risiko 0,84; 95-%-KI 0,72–0,98, p = 0,03) zurückzuführen (22).

Als mögliche Gründe können der höhere Verbrauch an nephrotoxischem Kontrastmittel (Median 190 ml, Interquartilenabstand 140–250, vs. 250 ml, Interquartilenabstand 200–350, p < 0,001) und eine längere Prozedurdauer, hier an der Gesamtdurchleuchtungszeit gezeigt (Median 13 min, Interquartilenabstand 7–20, vs. 19 min, Interquartilenabstand 12–29, p < 0,001), diskutiert werden. Diese Ergebnisse werden wahrscheinlich zukünftig die Leitlinienempfehlungen zur sofortigen Mehrgefäßintervention bei Patienten im kardiogenen Schock ändern.

Stentauswahl: Bezüglich der Auswahl der zu implantierenden Stents gibt es noch keine randomisierten Daten von Patienten im kardiogenen Schock, aber Registeranalysen belegen zumindest die Ebenbürtigkeit von medikamentenbeschichteten Stents gegenüber reinen Metallstents ohne Beschichtung (23).

Sollte es nicht möglich sein, innerhalb von 2 Stunden nach Arztkontakt den Patienten einer PCI zuzuführen, wäre eine systemische Thrombolyse in Erwägung zu ziehen. Allerdings sollte dies bei der Dichte an Katheterlaboren in Deutschland eine extreme Ausnahme darstellen. Andererseits scheint eine Thrombolyse auch eine verminderte Wirksamkeit bei Patienten im kardiogenen Schock zu haben (24).

Antithrombozytäre Therapie

Aufgrund fehlender Daten für die antithrombozytäre periinterventionelle Therapie des kardiogenen Schocks muss man sich hier an die Leitlinien für den akuten Myokardinfarkt ohne kardiogenen Schock halten. Dabei gilt es zu beachten, dass es aufgrund des Schocks mit reduziertem Herzzeitvolumen zu einer verminderten enteralen Aufnahme aufgrund einer Organminderperfusion beziehungsweise auch zu einer schlechteren Aktivierung von Prodrugs kommen kann. Hier könnten intravenös verabreichbare Medikamente einen Vorteil bringen. Allerdings gibt es hierbei keine adäquaten Untersuchungen zum kardiogenen Schock.

Als Thrombozytenaggregationshemmung sollte Acetylsalicylsäure (ASS) 150–500 mg p.o./i.v. wie beim STEMI oder non-STEMI ohne kardiogenen Schock gegeben werden. Zusätzlich sollte Prasugrel 60 mg p.o. oder Ticagrelor 180 mg p.o. in der üblichen Dosierung verabreicht werden. Die Gabe kann bei intubierten und beatmeten Patienten auch gemörsert über die Magensonde erfolgen.

Ob Cangrelor als i.v.-Medikament hier eine Rolle spielen könnte, ist aktuell noch nicht mit genügend Daten belegt; es wurden dazu lediglich kleine Fallserien publiziert (25, 26). Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren sollten aufgrund möglicher Blutungskomplikationen bei Patienten im kardiogenen Schock lediglich als Bail-out-Therapie eingesetzt werden (27).

Unfraktioniertes intravenöses Heparin sollte zur Intervention – auch analog zu Infarktpatienten ohne kardiogenen Schock – mit einer Ziel-activated-clotting-time während der Intervention von > 250 s verabreicht werden. Eine subkutane Gabe von niedermolekularen Heparinen ist aufgrund der kutanen Minderperfusion im Schock nicht empfohlen.

Zur Anwendung von Bivalirudin beim infarktbedingten kardiogenen Schock gibt es lediglich eine kleine Registerstudie (28), eine direkte Empfehlung kann hier nicht ausgesprochen werden. Aufgrund der beschriebenen erhöhten Rate von Stentthrombosen unter Bivalirudin, die im kardiogenen Schock oft fatal sein können, sollte der Einsatz von Bivalirudin kritisch gesehen werden (29, 30).

Maschinelle Kreislaufunterstützung

Aufgrund der Rückstufung des routinemäßigen Einsatzes der intraaortalen Gegenpulsation nach Publikation der IABP-SHOCK-II-Studie auf eine Klasse-III-Indikation (kontraindiziert) hat die Verwendung von mechanischen aktiven zirkulatorischen Unterstützungssystemen (MCS) zugenommen. Die IABP-SHOCK-II-Studie konnte für Patienten im infarktbedingen kardiogenen Schock sowohl nach 30 Tagen als auch nach 1 Jahr keinen Überlebensvorteil durch den Einsatz der intraaortalen Gegenpulsation zeigen (17, 31)

Die gebräuchlichsten Systeme sind aktuell die extrakorporale Kreislaufunterstützung (ECLS), mit der sowohl Herz als auch Lunge komplett ersetzt werden können, das Impella®-System sowie das TandemHeart™ (Grafik A–C).

Schematische Darstellung der linksventrikulären Unterstützungssysteme
Schematische Darstellung der linksventrikulären Unterstützungssysteme
Grafik
Schematische Darstellung der linksventrikulären Unterstützungssysteme

ECLS-Systeme gibt es von verschiedenen Herstellern, und sie sind Weiterentwicklungen von herkömmlichen Herz-Lungen-Maschinen und inzwischen so miniaturisiert, dass mit ihnen problemlos auch Patiententransporte – sogar zwischen Kliniken – durchgeführt werden können (32, 33).

Die Implantation über die Leiste kann perkutan erfolgen, bei einer zentralen Kanülierung muss die Implantation herzchirurgisch erfolgen. Der große Vorteil eines ECLS ist – vor allem bei begleitendem Lungenversagen –, dass auch über eine Membranoxygenierung das Blut oxygeniert und decarboxyliert werden kann und dass ein hohes Herzzeitvolumen, bis zu 7 l/min, erzielt werden kann. Ein Nachteil bei femoraler Implantation ist eine gewisse Nachlaststeigerung aufgrund des retrograden Flusses in der Aorta.

Das Impella®-System ist ein aktives MCS, das über eine mikroaxiale Rotationspumpe mit einer möglichen Drehzahl von bis zu 50 000 Umdrehungen/min Blut aus dem linken Ventrikel ansaugt und in der Aorta ascendens wieder abgibt. Verschiedene Größen des Systems können ein Herzzeitvolumen bis zu 3,8 l/min generieren (Impella Recover® LP 2.5 und Impella CP®). Die Implantation erfolgt über die Arteria femoralis, und das System wird über die Aortenklappe in den linken Ventrikel eingeführt.

Für ein Rechtsherzversagen ist seit Kurzem auch ein rechtsventrikulär implantierbares System auf dem Markt. Im Unterschied zu den anderen Systemen mit Rückführung über eine Leistenkanüle (ECLS, TandemHeart) erfolgt eine bessere linksventrikuläre Entlastung ohne Erhöhung der Nachlast (34).

Beim TandemHeart erfolgt der Zugang über eine femoral-venöse und femoral-arterielle Punktion. Die venöse Schleuse wird über eine transseptale Punktion bis in den linken Vorhof vorgeschoben und saugt von dort arterielles Blut ab, das dann über eine außen liegende Zentrifugalpumpe bis zu 4 l/min beschleunigt wird und über die femoral-arterielle Kanüle wieder in den Körper rückgeführt wird. Eine Oxygenierung war ursprünglich in diesem System nicht vorhanden, sodass initial nur Patienten ohne begleitendes Lungenversagen behandelt werden konnten. Kürzlich ist aber für das Tandem Heart-System ein Oxygenator entwickelt worden, der das System dann einem ECLS ähnlich macht.

Allerdings konnte für die aktiven Unterstützungssysteme in randomisierten Studien bis dato noch kein Überlebensvorteil im kardiogenen Schock gezeigt werden. Eine kürzlich publizierte Metaanalyse hat die 4 bisher randomisierten Studien mit insgesamt 148 Patienten zusammengefasst (35). Hier zeigte sich zwar eine Verbesserung der Hämodynamik, allerdings auf Kosten von vermehrten Blutungskomplikationen. In der 30-Tages-Mortalität konnte kein Unterschied gesehen werden (relatives Risiko 1,01; 95-%-KI 0,70–1,44, p = 0,98).

Aus diesem Grund wird der generalisierte Einsatz von MCS im kardiogenen Schock aktuell nicht empfohlen, sollte aber bei therapierefraktärem Schock erwogen werden (11).

Zukünftig muss hier noch eine bessere Definition der unterschiedlichen Kollektive im kardiogenen Schock erfolgen, um die richtigen Patienten und den richtigen Implantationszeitpunkt für aktive Unterstützungssysteme zu finden. Bei Patienten, die etwa nach prolongierter Reanimation einen hypoxischen Hirnschaden aufweisen, dürften die Systeme keinen Effekt haben. Ebenso gibt es Patienten mit milderen Formen eines Schocks, die eventuell sogar durch Blutungskomplikationen eher Schaden als Nutzen durch den Einsatz von LVADs haben könnten.

Fazit

  • Trotz aller Verbesserungen hat der kardiogene Schock im Rahmen eines akuten Myokardinfarkts noch immer eine sehr hohe Mortalität.
  • Ein frühes Erkennen des Schocks, möglichst bereits in der Präklinik, und ein richtiges Triagieren des Patienten mit dem Ziel einer möglichst schnellen invasiven Diagnostik und anschließender Reperfusion sind für die Prognose essenziell.
  • Die Bedeutung von MCS hat in den letzten Jahren zugenommen; aktuell sollten Sie aber aufgrund der fehlenden prospektiven positiven Daten insbesondere für Patienten im therapierefraktären kardiogenen Schock vorbehalten bleiben.
  • Hier sind weitere Studien dringend gefordert, die über Patientenselektion und Zeitpunkt der Implantation weitere Auskunft geben sollten.

DOI: 10.3238/PersKardio.2018.03.30.02

Dr. med. univ. Georg Fürnau
Universitäres Herzzentrum Lübeck, Medizinische Klinik II
Deutsches Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung (DZHK),
Standort Hamburg/Kiel/Lübeck

Prof. Dr. med. Holger Thiele
Herzzentrum Leipzig-Universitätsklinik,
Klinik für Innere Medizin/Kardiologie

Interessenkonflikt: Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1318

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