ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenKardiologie 1/2018Chronische Herzinsuffizienz: Strukturierte Versorgung auf verschiedenen Stufen

Supplement: Perspektiven der Kardiologie

Chronische Herzinsuffizienz: Strukturierte Versorgung auf verschiedenen Stufen

Dtsch Arztebl 2018; 115(13): [16]; DOI: 10.3238/PersKardio.2018.03.30.03

Pflaumbaum, Andreas

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Die praktische Umsetzung der ESC-HF-Guideline zur chronischen Herzinsuffizienz erfordert ein koordiniertes Vorgehen von Hausarzt und Facharzt unter Berücksichtigung von klinischem Bild, Biomarkern und Echokardiographie.

Foto: pixelery/123RF
Foto: pixelery/123RF

Das Syndrom der Herzinsuffizienz (HI) war im Jahr 2015 mit fast 450 000 Fällen nicht nur der häufigste Grund für eine stationäre Aufnahme in internistischen Kliniken, sondern auch einer der häufigsten Behandlungsgründe in der Hausarztpraxis (1). Mit einer Prävalenz von weit über 2 Millionen Patienten in Deutschland stellt die Herzinsuffizienz eine zunehmende Herausforderung für das Gesundheitssystem dar – sowohl bezüglich der Versorgungsstruktur als auch der individuellen Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle (2). Dabei wird die Inzidenz durch den demografischen Wandel und paradoxerweise durch die immer besser werdende Versorgung auslösender Grunderkrankungen (KHK und Myokardinfarkt) zukünftig weiter steigen.

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Mit einer Mortalität bis zu 52 % pro Jahr im klinischen Stadium NYHA IV zeigt die HI eine schlechtere Prognose als die meisten malignen Tumorerkrankungen (3). Bei bis zu 25 % aller Patienten ist eine Rehospitalisation in den ersten 30 Tagen nach einer Krankenhausentlassung notwendig (4). Allein dadurch verdoppelt sich das Mortalitätsrisiko, sodass die Vermeidung akuter Dekompensationen der HI ein entscheidendes Ziel der verschiedenen ärztlichen Versorgungsebenen sein muss (5).

Fragt man dagegen die deutsche Bevölkerung nach ihren Ängsten, finden sich schwere Erkrankungen abgeschlagen auf Platz 11 weit hinter der Angst vor Terrorismus, Angst vor Schadstoffen in Nahrungsmitteln und der möglichen Überforderung von Politikern (6). Gerade in der Verlaufskontrolle der chronischen HI gilt es daher, den Patienten bezüglich seiner Adhärenz zu motivieren. Aktuelle vertragsärztliche Abrechnungsdaten zeigen, dass lediglich 61,2 % aller Männer mit Linksherzinsuffizienz einen ACE-Hemmer/ATI-Antagonisten kombiniert mit einem β-Blocker erhalten. Für die Frauen sieht die Versorgungslage noch deutlich schlechter aus. Wird der Patient zusätzlich durch einen Kardiologen betreut, kann der Anteil einer Kombinationstherapie um 20–25 % erhöht werden (7).

Durch funktionierende Kooperationsmodelle, rechtzeitige Diagnosestellung und leitlinienorientierte Therapiekonzepte ließen sich ermutigende Erfolge erzielen: Die Sterblichkeit herzinsuffizienter Patienten ist von 1990 bis 2014 um 33 % zurückgegangen (1).

Eine strukturierte Versorgung auf verschiedenen Stufen vom Allgemeinmediziner über den ambulant tätigen Kardiologen bis zur spezialisierten stationären kardiologischen Versorgung und letztlich auch zur palliativen Betreuung ist hierfür notwendig. Diese Aspekte sind in die ESC-Leitlinien 2016 aufgenommen worden (8). Allerdings müssen die Empfehlungen auch umgesetzt und Schnittstellen ohne Informationsverlust eingerichtet werden. Es stellen sich daher folgende Fragen:

  • Welche Untersuchungen sind in der Verlaufsbeobachtung zu welchem Zeitpunkt sinnvoll?
  • Welche Rolle spielen die Biomarker und die De-vicetherapien?

Diagnose nach neuer Einteilung

Für die Diagnosestellung der Herzinsuffizienz wurde in den Europäischen Leitlinien zunächst eine neue Einteilung geschaffen. Die empfohlene kombinierte Basisdiagnostik aus klinischem Befund, der Echokardiographie und dem biochemischen Marker BNP/NT-BNP definiert jedoch eindeutig die verschiedenen Formen der Herzinsuffizienz (Tabelle 1).

Diagnostik und Definition der verschiedenen Herzinsuffizienzformen
Diagnostik und Definition der verschiedenen Herzinsuffizienzformen
Tabelle 1
Diagnostik und Definition der verschiedenen Herzinsuffizienzformen

Hierbei ist der negativ-prädiktive Wert des BNP < 35 pg/ml beziehungsweise pro NT BNP < 125 pg/ml die entscheidende Information, um eine chronische Herzinsuffizienz auszuschließen (8). Sogenannte Point-of-care-Systeme für die Messung der natriuretischen Peptide ermöglichen bereits in der Hausarztpraxis eine rasche Diagnosesicherung. Sprechen die Befunde für eine Herzinsuffizienz, muss eine Echokardiographie zur Diagnostik möglicher Grunderkrankungen und Bestimmung der linksventrikulären Ejektionsfraktion durchgeführt werden. Trotz vermeintlicher vertragsärztlicher Überversorgung scheint die zeitnahe Überweisung zum Facharzt in vielen Regionen Deutschlands das erste „Nadelöhr“ für die rasche Diagnosestellung zu sein.

Ist die Diagnose Herzinsuffizienz gestellt, dienen die weiteren Verlaufskontrollen alle 6 Monate der Symptomkontrolle, der Vermeidung von Komplikationen auch durch die medikamentöse Therapie selbst sowie der Verbesserung der Prognose und Vermeidung von Rehospitalisationen.

Verlaufskontrollen: zeitlicher Ablauf

Nach einem Kranken­haus­auf­enthalt wegen einer akut dekompensierten Herzinsuffizienz empfehlen die Europäischen Leitlinien in dieser Hochrisikophase engmaschige Nachkontrollen. Der Patient sollte in einem Disease-Management-Programm (DMP) durch ein multidisziplinäres Team behandelt werden. Ein entsprechendes Programm für die Herzinsuffizienz ist durch den Gemeinsamen Bundes­aus­schuss für 2018 geplant und soll einen Teil der organisatorischen Lücke zwischen hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung schließen.

Konkret sollte die Vorstellung beim Hausarzt innerhalb einer Woche nach der Entlassung erfolgen und möglichst eine Wiedervorstellung beim kardiologischen Team des entlassenden Krankenhauses nach 2 Wochen. Weitere Kontrollintervalle werden nicht explizit angegeben. Eine zentrale Rolle nicht nur in den Leitlinien, sondern auch im Krankenhausstrukturgesetz vom 1. Januar 2016 spielt das Entlassungsmanagement nach einer Krankenhausbehandlung. Nach der stationären Entlassung sind klare Empfehlungen zur Pharmako- und Aggregattherapie sowie zur Verlaufskontrolle notwendig (9).

Integrierte Verträge zur Versorgung im Fachgebiet der Kardiologie geben diesbezüglich bereits sehr detaillierte Vorschläge und erfordern eine enge Kooperation aller Beteiligten (Tabelle 2).

Verlaufskontrollen abhängig vom NYHA-Stadium und der linksventrikulären Funktion
Verlaufskontrollen abhängig vom NYHA-Stadium und der linksventrikulären Funktion
Tabelle 2
Verlaufskontrollen abhängig vom NYHA-Stadium und der linksventrikulären Funktion

Das Telemonitoring in der Verlaufskontrolle durch medizinische Fachangestellte mittels telefonischer Evaluation von Blutdruck, Puls, Symptomen und Gewicht erscheint aus organisatorischen Gründen zwar sinnvoll und kann ärztliche Ressourcen einsparen, hat aber bisher keinen bewiesenen Einfluss auf die Häufigkeit notwendiger Krankenhausaufnahmen gezeigt (10). Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) sieht daher in seinem Vorbericht vom 8. August 2017 zur Nutzenbewertung für das Telemonitoring von ICD und CRT-Aggregaten im Vergleich zur Standardbehandlung bezüglich Mortalität, Symptomatik und Hospitalisation weder Vor- noch Nachteile (11).

Was kontrollieren?

In erster Linie sind natürlich der klinische Befund und das NYHA-Stadium für die Beurteilung der Symptome und Prognose durch den Hausarzt entscheidend. Da eine Gewichtszunahme bereits eine Woche vor einer notwendigen Krankenhausaufnahme messbar ist, sollte die regelmäßige Gewichtskontrolle obligat in die Nachsorge einfließen (12).

Ein NT-proBNP-cut-off-Wert von unter 1 000 pg/ml korreliert mit einer verbesserten kardiovaskulären Mortalität und einer verminderten Rehospitalisationsrate unabhängig von der gewählten Therapieform (13). Für eine biomarkergesteuerte Therapie der Herzinsuffizienz gibt es allerdings bisher keine ausreichende Evidenz.

Im Gegensatz zu Patienten mit HFpEF und HFmrEF stehen für Patienten mit HFrEF zahlreiche Therapiemöglichkeiten zur Verfügung, die zu einer Verbesserung der Prognose und der Symptomatik führen. Grundlage jeder Therapie ist hierbei die Behandlung der Ursache und eine stadienadaptierte optimale medikamentöse Kombinationstherapie aus β-Blocker, ACE-Hemmer oder AT1-Antagonist sowie Aldosteronantagonisten.

Kontrollen bei optimaler Therapie

Gerade unter der medikamentösen Basistherapie sind regelmäßige Laborkontrollen von Kalium, Kreatinin und glomerulärer Filtrationsrate (GFR) im Verlauf notwendig (8). Steigt das Kreatinin auf über 2,5 mg/dl beziehungsweise sinkt die GFR unter 30 ml/min/1,73 m2 oder steigt das Kalium auf über 5,0 mmol/l, empfehlen die Europäischen Leitlinien, die weitere Therapie mit einem Experten/Kardiologen abzusprechen. Häufig kann es in solchen Fällen zunächst ausreichen, das aus rein symptomatischen Gründen gegebene Diuretikum in der Dosis zu reduzieren.

Steigt das Kreatinin weiter auf 3,5 mg/dl an oder verdoppelt sich der Ausgangswert beziehungsweise sinkt die GFR unter 20 ml/min/1,73 m2, müssen ACE-Hemmer/AT1-Antagonisten und Mineralkortikoide abgesetzt werden. Dies wird auch bei einem Kaliumanstieg auf über 5,5 mmol/l empfohlen (Tabelle 3).

Umgang mit ACE-Hemmern, AT1-Antagonisten und Aldosteronantagonisten abhängig von der Nierenfunktion und des Kaliums im Serum
Umgang mit ACE-Hemmern, AT1-Antagonisten und Aldosteronantagonisten abhängig von der Nierenfunktion und des Kaliums im Serum
Tabelle 3
Umgang mit ACE-Hemmern, AT1-Antagonisten und Aldosteronantagonisten abhängig von der Nierenfunktion und des Kaliums im Serum

Laborbestimmungen werden unter ACE-Hemmer alle 4 Monate und unter der Initiierung der Therapie oder Änderung der Dosierung nach 1–2 Wochen empfohlen. Unter einer Therapie mit Mineralkortikoiden sollten diese Intervalle eher verkürzt werden.

Klinische Verschlechterung

Bei Patienten mit HFrEF kann die Bestimmung von Ferritin und Transferrinsättigung mit einer IIa-Empfehlung erwogen werden, um einen funktionellen Eisenmangel unabhängig vom Vorliegen einer Anämie nachzuweisen. Die intravenöse Eisenapplikation mit Kontrolle der Eisenspeicher nach 4 Wochen kann die Symptomatik und Lebensqualität des Patienten verbessern (14).

Die Anfertigung eines EKG dient insbesondere der Diagnose von Arrhythmien. Vorhofflimmern kann bei HFrEF die klinische Symptomatik verschlechtern und erfordert eine Frequenztherapie oder – bei symptomatischen paroxysmalen Formen – eine rhythmuserhaltende Therapie. Im Sinusrhythmus sollte die Gabe des If-Kanalblockers Ivabradin zur Verbesserung der Prognose erwogen werden, wenn die Herzfrequenz trotz β-Blocker-Therapie bei über 70 Schlägen/min liegt respektive bei β-Blocker-Unverträglichkeit (15).

Die Zulassung des Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitors (ARNI) hat zu einer weiteren Verbesserung der Herzinsuffizienztherapie bei Patienten mit HFrEF beigetragen. Es müssen lediglich 21 Patienten von einem ACE-Hemmer auf Sacubitril/Val-sartan umgestellt werden, um einen Todesfall oder eine Rehospitalisation zu vermeiden (16). Bisher ist die Vortherapie mit einem ACE-Hemmer/AT1-Antagonisten in maximaler Dosierung Voraussetzung für den Beginn mit Sacubitril/Valsartan. Es muss dringend beachtet werden, dass aufgrund bisher fehlender Studiendaten die Kosten für ACE-Hemmer-naive Patienten und für Patienten im klinischen Stadium NYHA I durch die Kostenträger nicht übernommen werden.

Unter einer Therapie mit Sacubitril/Valsartan wird durch die Hemmung der Endopeptidase Neprilysin der Abbau des B-Typ-natriuretischen Peptids (BNP) verhindert. In der Verlaufskontrolle muss daher das Spaltprodukt NTpro BNP und nicht das BNP bestimmt werden. Das biologisch wirksame BNP steigt unter der Therapie gewollt an und ist als Verlaufsparameter damit nicht mehr geeignet.

Für die Kontrolle der Nierenretentionswerte und des Kaliumhaushalts gelten die gleichen Vorgaben wie unter einer ACE-Hemmer-Therapie, auch wenn Verschlechterungen der Nierenretentionsparameter etwas seltener auftreten (16).

In der klinischen Kontrolle durch den Hausarzt oder Kardiologen muss unter dieser Therapie nach Anzeichen einer Hypotonie gefragt werden, da Immerhin 14 % der Patienten in der PARADIGM-Studie eine symptomatische Hypotonie mit Schwindel oder allgemeinem Unwohlsein erlitten. Auch Synkopen sind möglich und im Rahmen der Herzinsuffizienz differenzialdiagnostisch immer bezüglich ventrikulärer Arrhythmien abzuklären.

Die Häufigkeit echokardiographischer Kontrollen ist abhängig vom klinischen Verlauf, eine explizite Empfehlung in den Leitlinien fehlt jedoch. Eine Überweisung zum Kardiologen sollte bei klinischer Verschlechterung erfolgen, um tachykarde/bradykarde Herzrhythmusstörungen, eine Dyssynchronie bei neu aufgetretenem Linksschenkelblock oder eine zunehmende Mitralklappeninsuffizienz erkennen zu können.

Devicetherapie

Die ICD-Therapie ist eine der entscheidenden prognostischen Therapieformen bei allen symptomatischen Patienten mit einer chronischen Herzinsuffizienz und einer echokardiographischen EF < 35 % unter 3-monatiger optimaler Therapie auf dem Boden einer ischämischen Kardiomyopathie (Klasse-IA-Empfehlung) oder einer dilatativen Kardiomyopathie (Klasse-IB-Empfehlung).

Liegt ein Linksschenkelblock im EKG mit einer QRS-Breite von mindestens 130 ms vor, muss die Indikation für eine kardiale Resynchronisation (CRT) geprüft werden.

Erschwert wird die Indikationsstellung für eine ICD-Therapie bei dilatativer nichtischämischer Kardiomyopathie durch die Ergebnisse der kürzlich publizierten DANISH-Studie (17). Wurde die Evidenz der Leitlinienempfehlung für diese Patienten bisher zumindest kritisch diskutiert, zeigen die Daten der DANISH-Studie keinen Nutzen einer ICD-Therapie für diese Patientengruppe (Ausnahme: Patienten unter 68 Jahren). Bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie sollten daher zunächst alle konservativen Therapieoptionen ausgeschöpft werden und der multidisziplinäre Betreuungsansatz verstärkt zum Einsatz kommen. Im Einzelfall kann bei entsprechender Risikostratifikation beispielsweise mit rasch abnehmender Ejektionsfraktion oder vermutlich reversibler Ursache der Herzinsuffizienz eine Lifevest als II-b-Empfehlung eingesetzt werden.

Kommt es trotz optimaler Therapie zu einer weiteren Verschlechterung der Herzinsuffizienz muss die rechtzeitige Kooperation mit einem kardiochirurgischen Zentrum mit dem Ziel einer Transplantation oder der Implantation eines mechanischen Unterstützungssystems gesucht werden. Bei fehlenden Therapieoptionen sollte im Rahmen eines multidisziplinären Vorgehens auch an die Mitarbeit eines Palliativmediziners gedacht werden.

Versorgungsebenen

In Ergänzung der Leitlinien hat die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie zur Standardisierung von Behandlungspfaden, der Sicherstellung einer Versorgungskontinuität und einer effektiven Kommunikation auf allen Versorgungsebenen eine Stellungnahme zum Aufbau und zur Organisation von Herzinsuffizienznetzwerken und Herzinsuffizienzeinheiten veröffentlicht (18). Bis zum 3. Februar 2017 haben sich jedoch lediglich 5 Schwerpunktkliniken und eine Schwerpunktpraxis zertifizieren lassen. Eine mögliche Erklärung könnte neben der strikten Trennung der Versorgungsebenen auch die leider ungeklärte Finanzierungsfrage sein.

Fazit

  • Die leitlinienkonforme Diagnostik der Herzinsuffizienz erfordert ein koordiniertes Vorgehen von Hausarzt und Facharzt unter Berücksichtigung des klinischen Bildes, von Biomarkern und der Echokardiographie.
  • Eine strukturierte Verlaufskontrolle dient der Verbesserung der Lebenqualität, der Prognose und der Vermeidung von prognostisch ungünstigen Rehospitalisationen.
  • Medikamentennebenwirkungen unter besonderer Berücksichtigung einer Nierenfunktionsstörung sind prognoserelevant.
  • Bei klinischer Verschlechterung sollte eine zeitnahe Zusammenarbeit mit einem Kardiologen oder kardiologischen Zentrum erfolgen, um spezifische medikamentöse Therapien einzusetzen.
  • Aus prognostischen und symptomatischen Gründen muss an die zeitgerechte ICD- und CRT-Therapie nach 3 Monaten optimaler medikamentöser Therapie gedacht werden.
  • Ein strukturierter Behandlungs- und Kontrollplan beispielsweise in Form lokaler Netzwerke, eines DMP-Programms oder integrierter Versorgungsverträge kann die Schnittstellen der Versorgungsebenen verbessern.
  • Die Finanzierungsfrage besonders zwischen der stationären und ambulanten Verzahnung bleibt leider vielfach unbeantwortet und auch zukünftig eine Herausforderung im Gesundheitssystem.

DOI: 10.3238/PersKardio.2018.03.30.03

Dr. med. Andreas Pflaumbaum

Leitender Oberarzt; Leiter der invasiven Elektrophysiologie,
Kardiologische Klinik, Marien Hospital Witten

Interessenkonflikt: Der Autor gibt Vortragshonorare von Novartis sowie Reisekosten- und Kongressgebührenerstattungen von Novartis und Abbott an.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1318

1.
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Diagnostik und Definition der verschiedenen Herzinsuffizienzformen
Diagnostik und Definition der verschiedenen Herzinsuffizienzformen
Tabelle 1
Diagnostik und Definition der verschiedenen Herzinsuffizienzformen
Verlaufskontrollen abhängig vom NYHA-Stadium und der linksventrikulären Funktion
Verlaufskontrollen abhängig vom NYHA-Stadium und der linksventrikulären Funktion
Tabelle 2
Verlaufskontrollen abhängig vom NYHA-Stadium und der linksventrikulären Funktion
Umgang mit ACE-Hemmern, AT1-Antagonisten und Aldosteronantagonisten abhängig von der Nierenfunktion und des Kaliums im Serum
Umgang mit ACE-Hemmern, AT1-Antagonisten und Aldosteronantagonisten abhängig von der Nierenfunktion und des Kaliums im Serum
Tabelle 3
Umgang mit ACE-Hemmern, AT1-Antagonisten und Aldosteronantagonisten abhängig von der Nierenfunktion und des Kaliums im Serum
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