ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2018Anlage 1 zu den Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen gemäß § 106d Abs. 6 SGB V

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung

Anlage 1 zu den Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen gemäß § 106d Abs. 6 SGB V

Dtsch Arztebl 2018; 115(13): A-606 / B-528 / C-528

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Anlage 1

zu den Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen gemäß § 106d Abs. 6 SGB V

(Stand 07.03.2018)

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1 Allgemeine Erläuterungen zu den einzelnen Satzarten

Die Bedeutung der Spaltenbezeichnungen der nachfolgenden Datensatzbeschreibungen ergibt sich aus folgender Tabelle.

Weiterführende Erläuterungen finden sich ggf. im Anschluss an die eigentliche Datensatzbeschreibung.

Die nachfolgend verwendete Bezeichnung „EFN“ bezieht sich auf die Daten des Einzelfallnachweises gemäß § 1 Abs. 2 der Anlage 6 zum BMV-Ä in der jeweils gültigen Fassung.

Mit RL wird die Richtlinie zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach § 106d SGB V bezeichnet.

2 Dateibeschreibung

2.1 Form und Sicherung der Datenübertragung

2.1.1 Satzarten 106d3 und 106d4

Folgende Dateinamenskonvention ist einzuhalten:

Satzart_Absender_VKNR_Mitteilungsnummerbeginn_Mittei
lungsnummerende_Erstellungsdatum_KV_Version.Endung

(Format: CCCCC_CC_CCCCC_CCCCCCCCCCCCCCC_
CCCCCCCCCCCCCCC_CCCCCCCC_CC_CC.CCC)

Satzart: fünfstellig, 106d3 bzw. 106d4

Absender: zweistellig, KV bzw. KK
( = Krankenkasse)

VKNR: fünfstellig

Mitteilungsnummerbeginn: fünfzehnstellig, kleinste Prüfmitteilungsnummer/Antragsnummer nach Feld Nr. 07 der Datei, Nummerierung mit führenden Nullen

Mitteilungsnummerende: fünfzehnstellig, größte Prüfmitteilungsnummer/Antragsnummer nach Feld Nr. 07 der Datei, Nummerierung mit führenden Nullen

Erstellungsdatum: achtstellig, Dateierstellungsdatum im Format JJJJMMTT

KV: zweistellig, mit führender Null

Version: zweistellig, Versionsnummer im Format ZZ, Nummerierung

mit führender Null

Endung: csv

Die Angabe der Version dient der Unterscheidung von mehreren Datenlieferungen (Datenübermittlungen) mit dem gleichen Erstellungsdatum. Mehrere Datenübermittlungen mit demselben Dateinamen sind deshalb nicht zulässig.

Die Datenübermittlung der Prüfungsmitteilungen bzw. –anträge nach § 106d Abs. 3 bzw. 4 SGB V erfolgt blockweise. Der Block wird mit der ersten Datenübermittlung im Verfahrensablauf durch die Krankenkasse festgelegt. Die Mitteilungs- bzw. Antragsnummer wird datei- und blockübergreifend je KV und für jede der Satzarten 106d3 und 106d4 getrennt fortlaufend und lückenlos durch die Krankenkasse übermittelt. Das heißt, dass die Krankenkasse n Mitteilungen bzw. Anträge in x Datensätzen übermittelt und danach zwischen KV und Krankenkasse bzw. umgekehrt der weitere Datenaustausch zu diesen n Mitteilungen weiter vollständig erfolgt. Es werden in den weiteren Bearbeitungsschritten alle x Datensätze zu allen n Mitteilungen/Anträgen übermittelt. Entsprechend des Bearbeitungsfortschrittes je Mitteilung/Antrag werden die Felder ggf. leer übermittelt. Das Überschreiben von Feldern mit Ausnahme des Feldes 10 „Bearbeitungsschritt“ und des Feldes 62 „Rechtsbehelfsbelehrung“ (Satzart 106d3) bzw. des Feldes 39 „Rechtsbehelfsbelehrung“ (Satzart 106d4) ist nicht zulässig.

Bei erneuter Übermittlung eines Datensatzes werden bereits übermittelte Anlagen nicht erneut übermittelt. Das bereits gesetzte Kennzeichen zur Übermittlung der Anlage bleibt bestehen.

Grundsätzlich wird für jeden Datensatz eine Mitteilungs- bzw. Antragsnummer angegeben. Ist für die Korrektur bzw. die Prüfung die Angabe eines Referenzdatensatzes notwendig, so wird für diesen die Mitteilungs- bzw. Antragsnummer angegeben, auf die sich die Korrektur bzw. die Prüfung bezieht.

Wird mit derselben Begründung die Korrektur bzw. Prüfung von mehreren Gebührenordnungspositionen bei derselben Betriebsstättennummer (BSNR) und bei demselben Patienten gefordert, so ändert sich die Mitteilungs- bzw. Antragsnummer ebenfalls nicht, außer derselbe Prüfcode betrifft für denselben Patienten in derselben Praxis verschiedene Sachverhalte (z. B. fehlende Teilnahmeerklärung DMP Diabetes und DMP KHK oder dieselbe fehlerhafte Abrechnung in verschiedenen Quartalen).

Die Krankenkasse übermittelt, ggf. über Dienstleister, ihre Prüfergebnisse nach § 106d Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 in der Satzart 106d3 und ihre Prüfanträge nach § 106d Abs. 4 SGB V in der Satzart 106d4 an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung.

Die Kassenärztliche Vereinigung übermittelt ihre Rückmeldungen in der jeweiligen Satzart 106d3 bzw. 106d4 an die entsprechende Krankenkasse.

2.1.2 Satzart ER106d

Folgende Dateinamenskonvention ist einzuhalten:

Satzart_Absender_VKNR_Erstellungsdatum_KV.Endung

(Format: CCCCC_CC_CCCCC_CCCCCCCC_CC.CCC)

Satzart: fünfstellig, ER106d

Absender: zweistellig, KV

VKNR: fünfstellig

Erstellungsdatum: achtstellig, Dateierstellungsdatum im Format JJJJMMTT

KV: zweistellig, mit führender Null

Endung: csv

Über die erfolgten Erstattungen aus Prüfmitteilungen bzw. –anträgen informiert die KV die jeweilige Krankenkasse einmal im Quartal.

2.1.3 Für alle Satzarten

Bei der Datenübermittlung sind die nachfolgend genannten Vorgaben umzusetzen.

a) Die Datenübermittlung erfolgt verschlüsselt per sFTP unter Beachtung datenschutzrechtlicher Vorgaben. Für die Datenübermittlung sind geeignete Mechanismen zur Zugriffskontrolle zu vereinbaren, um den Absender und Empfänger zu identifizieren und zu authentifizieren. KVen und Krankenkassen vereinbaren die Einzelheiten, z. B. zu Zugang oder Verzeichnisstrukturen.

b) Über die Durchführung des Datenaustausches ist auf Sender- und Empfängerseite ein Protokoll zu führen.

c) Die Kommunikationspartner zum Datenaustausch sind im Anhang 1 zur Technischen Anlage zum Vertrag über den Datenaustausch (Anlage 6 BMV-Ä) bestimmt. Abweichende Regelungen bedürfen der Vereinbarung zwischen der betroffenen KV und der Krankenkasse.

d) Zum Schutz der Daten müssen diese vor dem Transport separat verschlüsselt werden, die folgenden Regelungen sind einzuhalten.

Datenformate1

PKCS#7 (für verschlüsselte Nachrichten und für die Zertifizierungsantworten; gemäß Comon ISIS-MailTrust Specifications für Interoperable OKI Applications; ISIS-MTT Specification; Part3: Message Formats)

Session Key

Als Session-Key ist Verschlüsselungsalgorithmus AES mit 256 Bit Schlüssellänge im CBC – Mode vorzusehen.

Interchange Key

Als Interchange Key ist RSA mit den unten beschriebenen Parametern einzusetzen.

Hashfunktion/Signaturalgorithmus

Die Hashfunktion wird im DA grundsätzlich zum Signieren von Zertifikaten und Daten verwendet.

Als Hashfunktion ist SHA-256 (256Bit) vorzusehen.

RSA Schlüssellänge

Die RSA Schlüssellänge beträgt: Teilnehmer – 2048 Bit (Standard).

Öffentlicher Exponent des RSA Algorithmus

Als RSA Exponent soll die Fermat –4 Zahl (216+1) gewählt werden (siehe X.509).

2.2 Format der Datenübertragung

Die Daten sind jeweils in einer logischen Datei im CSV-Format mit variabler Nutzdatenlänge zu liefern. Es wird der Zeichensatz ISO-8859–15 verwendet. Jeder Datensatz steht in einer eigenen Zeile, die durch die Zeichenfolge CarriageReturn/LineFeed (Hexadezimalcode 0x0D 0x0A) abgeschlossen wird. Als Ganzzahltrennzeichen im Dezimalformat ist das Komma zu verwenden. Die Darstellung von numerischen und Dezimal-Daten erfolgt ohne Tausender-Punkt und ohne führende Nullen. Zeichenketten werden nicht durch Textbegrenzungszeichen eingeschlossen. Die einzelnen Datenfelder eines Datensatzes sind durch das Trennzeichen „#“ getrennt. Es ist darauf zu achten, dass dieses innerhalb der Textfelder nicht vorkommt. Es sind Spaltenüberschriften zu liefern. Die Spaltenüberschriften entsprechen den Feldbezeichnungen.

2.3 Konkretisierung des Datensatzes

Mitteilungen und Prüfanträge der Krankenkassen nach § 106d Abs. 3 und 4 SGB V sind durch vollständige Eintragungen in das elektronisch gestützte Regelwerk zu begründen. Gegebenenfalls können weitere antragsbegründende Unterlagen außerhalb des Datensatzes übermittelt werden. Näheres zur Übermittlung und zur Dateinamenskonvention etwaiger Anlagen ist in den Erläuterungen zu den Satzarten festgelegt. Sofern Anträge nach §106d Abs. 4 SGB V außerhalb der definierten Prüfgegenstände eingereicht werden, sind diese gesondert zu begründen.

3 Satzbeschreibung – Satzart 106d3

Erläuterungen zur Satzart 106d3

a) Zu den Datenfeldern 43, 48, 53, 57 (Kennzeichen_Anlage_...)

Das Kennzeichen weist auf außerhalb des Datensatzes übermittelte Anlagen hin.

Die Übermittlung der Anlage erfolgt in Form eines pdf-Dokumentes. Dabei ist folgende Dateinamenskonvention einzuhalten, die durch Verwendung von Werten bestimmter Felder auf den Datensatz mit der Prüfmitteilung verweist und die Zuordnung der Anlage zur Prüfmitteilung gewährleistet:

Feld00_Feld01_Feld07_Feld10_laufende Nummer.pdf

Feld00: Satzart, konstant „106d3“

Feld01: VKNR, 5stellig

Feld07: Mitteilungsnummer, fünfzehnstellig, Nummerierung mit führenden Nullen

Feld10: Bearbeitungsschritt, zweistellig

laufende Nummer: zweistellig, Nummerierung mit führender Null

b) Zu den Datenfeldern 44 bis 47 und 49 bis 52 (Mitteilung_KV und Rückmeldung_Krankenkasse)

Die Felder 44 bis 47 bzw. 49 bis 52 ergeben jeweils einen zusammenhängenden Text, der nicht nachträglich ergänzt werden darf.

4 Satzbeschreibung – Satzart 106d4

Erläuterungen zur Satzart 106d4

a) Zu den Datenfeldern 34, 37 (Kennzeichen_Anlage_...)

Das Kennzeichen weist auf außerhalb des Datensatzes übermittelte Anlagen hin.

Die Übermittlung der Anlage erfolgt in Form eines pdf-Dokumentes. Dabei ist folgende Dateinamenskonvention einzuhalten, die durch Verwendung von Werten bestimmter Felder auf den Datensatz mit der Prüfmitteilung verweist und die Zuordnung der Anlage zum Prüfantrag gewährleistet:

Feld00_Feld01_Feld07_Feld10_laufende Nummer.pdf

Feld00: Satzart, konstant „106d4“

Feld01: VKNR, 5stellig

Feld07: Antragsnummer, fünfzehnstellig, Nummerierung mit führenden Nullen

Feld10: Bearbeitungsschritt, zweistellig

laufende Nummer: zweistellig, Nummerierung mit führender Null

5 Satzbeschreibung – Satzart ER106d

6 Schlüsselverzeichnis 1 – Inanspruchnahmeart

7 Schlüsselverzeichnis 2 – Prüfcode § 106d Abs. 3

8 Schlüsselverzeichnis 3 – Prüfcode § 106d Abs.4

Hinweis: „Quelle – Grundlage für das Verschlüsselungsverfahren – : Aktuelle Version der „Security Schnittstelle für den Datenaustausch im Gesundheitswesen“
(http://www.gkv-datenaustausch.de/Sicherheitsverfahren.gkvnet)

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