ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2018Krankenhaus-Management: Konzept für Paradigmenwechsel

THEMEN DER ZEIT

Krankenhaus-Management: Konzept für Paradigmenwechsel

Dtsch Arztebl 2018; 115(13): A-580 / B-504 / C-504

Tretter, Felix; Welpe, Isabell M.

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Angestammte Managementverfahren mit outputorientierten Ziel- und Kostenvorgaben bekommen im Gesundheitswesen qualitätsorientierte Alternativen: inputgesteuerte Konzepte gelten in der Management-Kybernetik inzwischen als möglicher Ansatz für einen Paradigmenwechsel.

Foto: EtiAmmos/stock.adobe.com
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Konzepte, die als „Management durch Zahlen“ auf Output-Steuerung mit Vorgaben von Zielen und Kosten beruhen, stoßen in den Managementwissenschaften inzwischen an Grenzen – insbesondere bei Aufgaben, deren Ergebnisse sich nicht gut messen und Personen zuordnen lassen, und für die keine funktionierenden Märkte bestehen.

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Daher interessiert sich die Industrie für neue Managementkonzepte (New Governance) wie das der Inputsteuerung, bei der qualitative Merkmale beim Personal im Vordergrund der Leistungssteuerung stehen. Derartige Konzepte eignen sich besonders für gemeinwohlorientierte Aufgaben, wie die der Einrichtungen des Gesundheitswesens. Diese Perspektive wird im Rahmen der Management-Kybernetik erörtert.

Die heutigen Reformen von öffentlichen Organisationen für Verwaltung, Sicherheit, Bildung, Forschung und Gesundheit beruhen auf dem New Public Management (NPM), durch das seit den 1990er- Jahren Organisations- und Managementkonzepte aus der Industrie auch in öffentlichen Organisationen angewendet werden (1, 2). Das NPM beruht auf der Verhaltensökonomik, der Rational-Choice-Theorie, der Institutionen-Ökonomik und ähnlichen Ansätzen, die im Grunde eine umfassende Anwendung des Menschenbildes des Homo oeconomcius als rationalen Nutzenmaximierer bedeuten (3).

Ökonomie als ethischer Ansatz

In Deutschland wurden bis in die späten 1980er-Jahre von der Politik dem öffentlichen Sektor Budgets – oder in der Sprache der Management-Kybernetik ausgedrückt: monetäre Inputs – gegeben, mit der Anweisung, diese wirtschaftlich zu verwalten. Damals war der Output (beziehungsweise das Outcome) als Performance der jeweiligen Einrichtungen nicht so relevant. Erst das NPM setzte das Ziel, die Performance am Output messbar und durch Indikator-orientierte Steuerungen effizienter zu machen (Management by Numbers).

Beispielsweise wurde damals für das deutsche Gesundheitswesen eine im internationalen Vergleich „zu hohe“ und „zu kostenintensive“ Krankenhausbettendichte als Input in die Versorgung aufgezeigt, ohne dass dabei eine vergleichsweise hohe Effektivität (zum Beispiel Letalitätsreduktion) als Output beziehungsweise Outcome nachgewiesen werden konnte (4, 5).

Deshalb wurden spezifische Entgeltsysteme (Diagnosis Related Groups; DRG) als Kontrollparameter medizinischen Handelns und ökonomische Anreizsysteme implementiert. Auch wurde das Qualitätsmanagement (QM) verpflichtend: mit „messbaren Zielen“, „Zielvereinbarungen“, „Fehlermanagement“ und so weiter. In diesem Transformationsgeist beraten bis heute Consultingfirmen Politik und Verwaltung. Plädoyers der medizinischen Ethik für eine Medizin nach Menschenmaß (6, 7) wurde entgegnet, dass „unökonomisches Verhalten unethisch“ sei. Diese Behauptung unterstellt eine konsentierte Ökonomiedefinition und konterkariert sich selbst, insofern bereits falsche Steuerungskonzepte unökonomisch und daher unethisch sind.

Keine eindeutigen Indikatoren

Das NPM hat sicher viel Positives bewirkt, indem etwa Management-prozesse nach innen und nach außen transparenter und effizienter wurden. Es gibt allerdings prinzipielle Probleme: Liegen funktionierende Märkte vor? Lassen sich Output und Ergebnisse genau messen und zuordnen? Grundsätzlich sind ja die Primärziele öffentlicher Organisationen nicht Gewinne, sondern für Hochschulen Bildung und Forschung, für Gerichte Gerechtigkeit und für Gesundheitsorganisationen Gesundheit. Im Gegensatz dazu können profitorientierte Organisationen ihren ökonomischen Erfolg messen und entsprechend steuern.

Aber selbst innerhalb solcher Betriebe kommt die Steuerung über Zielerreichung an ihre Grenzen, sobald im Produktionsprozess zum Beispiel Kreativität (oder im Gesundheitskontext: Empathie) relevant ist und valide mit Indikatoren gemessen und per Zielvereinbarungen festgelegt werden soll (8). Für nichtprofitorientierte Organisationen liegen folglich in den seltensten Fällen eindeutig mess- und zuordnungsbare Indikatoren vor. Wie kann zum Beispiel valide gemessen werden, welchen Wert eine Entdeckung an der Universität hat, wie viel Nutzen ein gerechtes Urteil stiftet? Für die Medizin sind die Verhältnisse ähnlich schwierig.

Die grundlegende Frage für das NPM im Gesundheitswesen lautet: Kann die Preisgestaltung für das „Produkt“ Gesundheit über den Markt erfolgen? Macht das NPM die Medizin nicht nur „billiger“, sondern auch „besser“ oder sogar vielleicht „schlechter“?

Wirtschaftstheoretisch regelt der Markt und seine „unsichtbare Hand“ durch den Angebots-/Nachfrage-Mengen-Mechanismus den Preis und die Qualität des Angebots. Das erfolgt „autoregulativ“, zumindest dann, wenn wenigstens eine oligopole Angebotssituation besteht (Konkurrenzbedingungen), die Konsumenten über völlige Information verfügen und sie in der Lage sind, die Qualität der Angebote auch zu beurteilen: ein Bäcker, der harte Brötchen verkauft, wird nicht lange am Markt bestehen, weil die Kunden beurteilen können, welche Brötchen ihnen gut tun und auch zwischen mehreren Bäckern wählen können.

Die Verhältnisse im Gesundheitswesen sind jedoch grundlegend anders. Erstens herrscht bezüglich der Krankheitsinformation meist eine starke Asymmetrie zwischen Patienten und Ärzten. Zweitens sind kurative Entscheidungen oftmals hochkomplexe Entscheidungen, welche nur von (anderen) Experten angemessen beurteilt werden können. Akut Kranke können als Laien oftmals weder beobachten (im Fall von Operationen, die unter Narkose stattfinden), noch sicher beurteilen, welche Qualität die von Ärzten erbrachten Handlungen haben. Drittens kann in Akutsituationen kein Hilfeanbietervergleich am Markt erfolgen. Für chronisch Kranke passt das Markmodell besser.

Eine Grundvoraussetzung für das Marktmodell ist die Messbarkeit der Qualität und der Mengen der Güter, die Zuordnung auf Leistungserbringer und die Bewertung der Leistungen mit angemessenen Preisen (Monetarisierung). Bei materiellen Gütern ist eine Quantifizierung leicht möglich (zum Beispiel Anzahl der pro Tag produzierten Autos). Schwierig ist aber die Messung von „Qualität“ und von immateriellen Gütern. Einfach gesagt: Ist Krebs „schlimmer“ als eine Psychose? Und wenn ja, um wieviel mal, und zwar warum? „Gesundheit“ als Outcome-Indikator im Gesundheitswesen kann zwar über Lebenserwartung, gesunde Lebensjahre, Lebensqualität und so weiter bestimmt werden, wegen messtheoretischer Unschärfen (Sensitivität, Spezifität, Reliabilität, Validität) und auch in Ermangelung adäquater quantitativer Kausalmodelle zu Gesundheit und Krankheit sind sie jedoch unzulänglich. Das gilt auch für Rating-Skalen. So können die via Ergebnisqualitätsmanagement gemessenen Outputs (zum Beispiel Prozent als „gesund“ Entlassener) vom faktischen Output („noch krank“) deutlich abweichen. Das gilt auch für die Variable „Outcome“ (zum Beispiel Prozent aller berichteten Rezidive sechs Monate nach Entlassung mit oder ohne Nonresponder). Daher eignen sich Gesundheitsmaße nur sehr begrenzt zur Effizienzbeurteilung bei der Systembewertung, -gestaltung und -steuerung (9). Auch besteht die Gefahr, dass Gesundheitsindikatoren durch ihren unkritischen Gebrauch allmählich für die Gesundheit selbst gehalten werden. Wenn man schließlich an die Arzt-Patient-Dyade denkt, wird das Messproblem noch deutlicher: Wie soll empathische Kommunikation des medizinischen Personals, die über ein „Sich-verstanden-fühlen“ zu Vertrauen beim Patienten führen kann, in der Praxis gemessen werden? Studien zeigen aber eine deutliche Korrelation mit der Adhärenzquote (10).

Neue Managementperspektiven

Für ein übergreifendes Verständnis des NPM und der Kritik daran kann die funktionelle Struktur von Betrieben im Rahmen der Management-Kybernetik abgebildet werden (11, 12, 13). Im Regelkreismodell ist das Management ein innerbetrieblicher Regler, der das Steuern und Regeln von Zuständen der operativen Subsysteme, wie etwa der „Medizin“ (Pflege und Ärzte) im Krankenhaus, realisiert (siehe Grafik). Regeln ist sollwertbezogenes Steuern von Ist-Zuständen, wobei die entsprechenden „Werte“ Indikatoren wie Fallzahlen, Diagnosegruppen, Erlöszahlen und so weiter sind. Das führt zum „Management durch Zahlen“ (siehe 1 in Grafik). Das operative Subsystem benötigt (betriebsinterne) Inputs wie Budgets, Personal, Technik, Fachwissen und Organisationsregeln (siehe 3 in Grafik), damit die Outputs (beziehungsweise das Outcome) in Richtung Sollwerte maximiert werden können. Betriebliche Strukturmerkmale – Personalausstattung, Aufbauorganisation, Ablauforganisation und so weiter (siehe 2 in Grafik) – bestimmen die operativen Betriebsprozesse. Ziel des Managements ist es, über die Struktur des Betriebs die Prozesse der Akteure so zu optimieren, dass der Output beziehungsweise das Outcome maximiert wird (Effektivität). Das monetarisierte Verhältnis von Output zu Input ergibt die ökonomische Effizienz.

Neue Managementkonzepte
Neue Managementkonzepte
Grafik
Neue Managementkonzepte

Diese mechanistisch-deterministische Modellierung von Betrieben verdeckt allerdings, dass gerade Krankenhäuser de facto nicht technokybernetische Maschinen, sondern eher biokybernetische, sich selbstorganisierende lebende Wesen sind, da im Gesundheitswesen Menschen für Menschen arbeiten (14). Das Regelkreismodell verdeutlicht aber auch, dass das unzulängliche Kausalmodell, dass starker Finanz-input alleine einen guten Output (beziehungsweise Outcome) bietet, auf andere Inputfaktoren hin relativiert werden muss, insofern die Qualität des personellen Inputs in den Betrieb wichtig ist (Inputsteuerung). Das verdeutlicht die Diskussion im Universitätsbereich, welche beim Personal auf Auswahl und Wertesozialisation setzt, denn Produkte der Wissenschaft sollen sich unter anderem für Innovationen eignen. Um das zu schaffen, ist auch (nicht planbare) Kreativität als Input in die Wissensproduktion erforderlich. Somit muss kreatives Personal gewonnen werden, wobei Kreativität nur qualitativ ermittelt werden kann. Auch wird vorgeschlagen, beim Personal stärker auf soziokulturelle Kompetenzen (Sozialisation, Werte) und psychosoziale Variablen (kommunikative Kompetenz, Teamfähigkeit) zu achten. Nicht zuletzt muss das betriebsinterne Milieu, die Strukturen und Prozesse, kreativitätsförderlich gestaltet sein (15).

Dezentrale Führungsstrukturen

Im Sinne dieser Inputsteuerung muss Managementqualität auch selbst Gegenstand des Qualitätsmanagements werden, mit der Frage nach einer Performanz-fördernden Führungskultur. Bekannt dazu ist bisher, dass mehr Partizipation, sensitive Fehlerkultur, Agilität im Erkennen, Entscheiden und Handeln, mehr Vertrauen statt Kontrolle und so weiter die Performance ideell motivierter Berufsgruppen, wie Mediziner sie darstellen, fördern, die zudem mit hochkomplexen Aufgaben konfrontiert sind.

Dezentrale Führungsstrukturen als Strategien der Komplexitätsreduktion, mit der Steigerung der Transparenz und Flexibilität zur spezifischen Beantwortung neuer Herausforderungen und Innovationen, bei klarer Zuordenbarkeit der Delegation von Funktionen und so weiter sind Merkmale der nötigen New Governance durch Inputsteuerung. Sie gelten faktisch 1:1 für das Gesundheitswesen, wobei vor allem das Verhältnis von Anforderungs-Gratifikationsstruktur der Arbeitsumwelt und Leistung des medizinischen Personals bedacht werden muss, um auch dessen intrinsische Motivation zu bewahren (Burn-out-Problematik).

Diese Managementtransformation ist erschwert, da im Gegensatz zur Führungsebene von Universitäten mit wissenschaftlichem Fachpersonal als Rektoren in Gesundheitsbetrieben zunehmend nur mehr „Kaufleute“ als Leitung fungieren. Dieser Strukturaspekt führt zur primär erlös- statt gesundheitszentrierten Leistungserbringung. Dies sind kontraproduktive Betriebsbedingungen für qualifiziertes Handeln im Gesundheitswesen.

Fazit

Die Betriebssteuerung über künstliche Outcome-Indikatoren alleine, vor allem von Organisationen, deren Daseinszweck nicht in der Gewinnmaximierung liegt, wird deren qualitativen Dimensionen nicht gerecht. Dies führt gerade im Gesundheitswesen zu einer gewichtigen Deformation. Die Substitution dieser Leitkonzepte durch New Governance mit Inputsteuerung durch entsprechende Auswahl und Sozialisation der Mitarbeiter wird empfohlen.

Felix Tretter, Bertalanffy Center for the Study of Systems Science, Wien

Isabell M. Welpe, Lehrstuhl Bayerisches Staatsinstitut für Hochschulforschung Hochschulplanung für Strategie und Organisation, TU München

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1318
oder über QR-Code.

Modell zur Neuausrichtung

  • Theoretischer Hintergrund von Reformen des Gesundheitswesens ist seit den 1990er-Jahren das New Public Management (NPM)
  • NPM forciert das Output-orientierte Management by numbers
  • Neue Managementkonzepte der Industrie fokussieren auf qualitativen Personal-Input (New Governance, NG)
  • Für nicht primär profitorientierte Organisationen wie Einrichtungen der Bildung und Forschung passt dieses Managementmodell besser
  • Das Gesundheitswesen könnte von dieser Neuausrichtung profitieren
1.
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2.
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Neue Managementkonzepte
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Grafik
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