MEDIZIN: Zur Fortbildung
Verbesserte Therapiemöglichkeiten durch neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation
;


Schlüsselwörter: Frührehabilitation, Intensivmedizin, Neuroplastizität, Hirnschädigung
Early Rehabilitation Improves Outcome in Neurology and Neurosurgery
Early rehabilitation of severely impaired neurological and neurosurgical patients is directed to combine intensive
care and rehabilitative therapy from the very beginning. Early onset of therapy improves recovery of
neurological function by taking advantage of the neuroplastic potential of the nervous system. Individual
disabilities and handicaps caused by the specific impairment have to be considered. Only consistent application
of cognitive as well as motor learning strategies make neuronal plasticity utilizable. Therefore, early
rehabilitation can only be successful in a multiprofessional team which encompasses physicians, nurses and nonmedical therapists.
Key words: Early rehabilitation, intensive care, neuroplasticity, brain injury
Viele neurologische und neurochirurgische Erkrankungen, wie beispielsweise schwere Schädel-Hirn-Traumata,
Subarachnoidalblutungen oder hypoxische Hirnschäden, verursachen auch bei sofort einsetzender
Akutbehandlung langfristig fortbestehende Funktionsstörungen. Die neurologische Rehabilitation hat die
Aufgabe, diese Störungen durch gezielte Behandlung zu verbessern und ihre Auswirkungen durch geeignete
Hilfsmittelversorgung sowie die Umgestaltung des Arbeits- und Wohnumfeldes zu mildern. Im "klassischen"
Konzept setzt die Rehabilitation im Anschluß an die Akutbehandlung ein, wenn der Patient in stabilem
Allgemeinzustand möglichst schon teilweise mobilisiert ist und in der Therapie im notwendigen Maß belastet
werden kann. Dieses Konzept der "nachgeschalteten" Rehabilitation schließt jedoch schwer betroffene Patienten,
die über einen längeren Zeitraum intensivmedizinisch behandelt werden müssen, von der rehabilitativen
Therapie aus. In den letzten Jahren sind daher Spezialabteilungen für "Frührehabilitation" eingerichtet worden,
in denen schwer erkrankte Patienten aus den Bereichen der Neurologie, der Neurochirurgie und insbesondere der
Neurotraumatologie gleichzeitig intensivmedizinisch und rehabilitativ behandelt werden können. Das Wort
"früh" im Begriff der "Frührehabilitation" meint also, daß schwer beeinträchtigte Patienten, die völlig von
fremder Hilfe abhängig sind, zum individuell frühest möglichen Zeitpunkt rehabilitativ behandelt werden (Phase
B), und es meint nicht die Anschlußheilbehandlung eines mobilisierten Patienten, die besonders früh einsetzt
(Phase D) (Textkasten Phasenmodell). !
Die neurologische Frührehabilitation hat folgende Ziele:
- das funktionelle Regenerationspotential des Nervensystems, das unter dem Begriff der neuronalen Plastizität
zusammengefaßt wird, durch frühzeitige, gezielte Therapie optimal zu nutzen,
- krankheitsbedingte Folgeschäden, zum Beispiel Kontrakturen oder Dekubitalulzera, zu verhindern,
- den Rehabilitationsgedanken der Wiedererlangung größtmöglicher Kompetenz in Alltag und Beruf so früh wie
möglich in die Therapieplanung einzuführen.
Idealerweise sollte der Patient am Ende der Behandlung die gesamte "Rehabilitationskette" durchlaufen haben,
wobei sich das erreichbare Rehabilitationsergebnis am individuellen Krankheitsbild und Rehabilitationspotential
orientieren muß.
Behandlungsindikationen
Die Frührehabilitation arbeitet an der Schnittstelle zwischen Intensivmedizin und Rehabilitation (Phase B). Sie
braucht daher Kriterien, die festlegen, wann ein Patient von der akutmedizinischen Station übernommen werden
kann und wann die Verlegung in die weiterführende Rehabilitation ansteht (5). Diese Kriterien orientieren sich
vorrangig an der Rehabilitationsdiagnose, die sich aus der Schädigung (impairment), der funktionellen
Einschränkung (disability) und der sozialen Beeinträchtigung (handicap) zusammensetzt (16). Wesentlich für die
Indikation zur Frührehabilitation ist eine erhebliche Schädigung (zum Beispiel Tetraplegie, hochgradige
Bewußtseinsstörung) mit einem hohen Grad funktioneller Einschränkung (völlige Hilflosigkeit im Bereich der
Alltagsverrichtungen). Bei Übernahme des Patienten ist die Stabilität der Vitalfunktionen wünschenswert. Einige
Einrichtungen, darunter auch unsere Klinik, behandeln jedoch auch beatmungspflichtige und kardiopulmonal
instabile Patienten, wobei alle intensivmedizinischen Maßnahmen zum Einsatz kommen können. Die
neurologische Diagnose eignet sich in geringerem Umfang als Ein- oder Ausschlußkriterium, denn die
neurologische Frührehabilitation behandelt Patienten aus dem gesamten Spektrum der neurologischen und
neurochirurgischen Erkrankungen (Tabelle 1). Nur ein diagnosebedingt fehlendes Rehabilitationspotential (zum
Beispiel ein fortgeschrittenes Glioblastom) kommt als Ausschlußgrund in Frage.
Nach Beginn der Frührehabilitation muß die Indikation zur weiteren Behandlung immer wieder anhand
definierter Kriterien überprüft werden. Wichtige Fragen lauten: "Was soll, was kann erreicht werden? Wieviel
Zeit ist dafür nötig? Zeigt der bisherige Verlauf richtungweisende Verbesserungen?" Zur quantitativen
Längsschnittbeobachtung von Einzelverläufen und Patientengruppen werden dabei standardisierte Skalen
verwendet, die entweder mehr die Schädigung oder mehr die funktionelle Einschränkung berücksichtigen (zum
Beispiel Glasgow Coma Scale, Koma-Remissions-Skala, Functional Independance Measure [FIM], BarthelIndex, Frührehabilitations-Barthel-Index) (6, 15, 21, 22, 24). In diesem Zusammenhang ist wichtig: Die
neurologische Frührehabilitation ist kein Aufbewahrungsort für Pflegefälle ohne erkennbares
Rehabilitationspotential und muß die individuellen Wünsche und Möglichkeiten des Patienten in der
Behandlungsplanung berücksichtigen.
Einrichtung und Ausstattung einer Frührehabilitationsstation
Stationen für Frührehabilitation müssen sich sinnvoll in die bestehende Infrastruktur einfügen. Sie können
sowohl in Krankenhäusern der Akutversorgung als auch in Rehabilitationskliniken eingerichtet werden. Aus der
Sicht des Phasenmodells heißt dies, daß sich die Phase B entweder enger an die Phase A oder an die Phasen C
und D anfügen kann (Textkasten Phasenmodell). Die erste Variante hat den Vorteil, daß die personelle und
apparative Ausstattung des Akutkrankenhauses in der Frührehabilitationsphase mitbenutzt werden kann und
auch notfallmäßig verfügbar ist. Sie hat den Nachteil, daß der gesamte rehabilitative Bereich innerhalb eines
Akutkrankenhauses neu aufgebaut werden muß und daß Informationsverluste und Wartezeiten bei der
Weiterverlegung in Einrichtungen der Phase C entstehen. Das zweite Modell ist leistungsstärker hinsichtlich der
Verfügbarkeit der weiterführenden Rehabilitationsmaßnahmen und bietet verzögerungsfrei eine durchgehende
Rehabilitationsbehandlung "aus einer Hand". Es erfordert jedoch in der Rehabilitationseinrichtung
akutmedizinische Versorgungsmöglichkeiten einschließlich rascher neurochirurgischer
Interventionsmöglichkeiten, die am besten in Kooperation mit entsprechend ausgestatteten, benachbarten
Krankenhausabteilungen erbracht werden können.
Frührehabilitation ist personalintensiv und multiprofessionell. Der Textkasten Berufsgruppen zeigt die
beteiligten Berufsgruppen. Die Leitung und Verantwortung für die Therapie hat immer der Arzt. Die
Frührehabilitationsabteilung muß baulich für die Versorgung Schwerstbehinderter eingerichtet sein. Darüber
hinaus sollte für Patienten und Angehörige die Möglichkeit der individuellen Gestaltung, zum Beispiel durch
Dekorationen und persönliche Gegenstände, bestehen. Alle Behandlungsplätze müssen die Möglichkeit zur
Überwachung der Vitalparameter haben und Behandlungsmöglichkeiten wie im Bereich der Intensivpflege
bieten. Für einige Patienten sollte die Möglichkeit einer Respiratorbehandlung bestehen. Die Behandlung in der
neurologischen Frührehabilitation setzt voraus, daß das gesamte Spektrum der neurologischen und
neuroradiologischen Diagnostik in gut erreichbarer Nähe zur Verfügung steht und daß Begleiterkrankungen und
Komplikationen mit den diagnostischen Verfahren der entsprechenden Fachrichtung untersucht werden können
(Textkasten Komplikationen und Tabelle 2).
Therapiekonzepte
Die Frührehabilitationsbehandlung unterscheidet sich von der Behandlung in der Akutmedizin dadurch, daß zur
notwendigen apparativen und medikamentösen Therapie die persönlich erbrachten Leistungen des
multiprofessionellen Therapeutenteams hinzutreten. Zwischenmenschliche Zuwendung und interdisziplinäre
Kooperationsbereitschaft sind für den Therapieerfolg entscheidend. Die Rehabilitationstherapie nutzt motorische
und kognitive Lern- und Übungsmethoden und orientiert sich so früh wie möglich an den Anforderungen des
täglichen Lebens (ADL, activities of daily living). Insbesondere in der Krankengymnastik ist die
Bewegungsanbahnung über entwicklungsgeschichtlich angelegte Bewegungsmuster ein wichtiger
Behandlungsansatz, um störende motorische Symptome, wie die spastische Tonuserhöhung, zu hemmen oder
erwünschte motorische Fähigkeiten von einer gesunden in eine gestörte Körperregion neu zu bahnen (11, 25, 26,
27). Neben das rein motorische Training tritt immer auch eine Wahrnehmungsschulung (1, 4, 17). Die
zukünftige Entwicklung rehabilitativer Therapiekonzepte wird maßgeblich von den Ergebnissen der
Hirnplastizitätsforschung, die ein erstaunliches Regenerationspotential des Nervensystems belegen, bestimmt
werden (7). So konnte beispielsweise bei Aphasien gezeigt werden, daß Kortexareale beider Hirnhälften schon
im ersten Monat nach dem Schlaganfall bei der Sprachproduktion kompensatorisch aktiviert werden, und daß
sich die in der linken Hemisphäre gelegenen Sprachzentren auch noch nach vielen Monaten funktionell erholen
können. Die Neuordnung des gesamten sprachrelevanten Netzwerkes in beiden Hirnhälften nimmt mehr als ein
Jahr in Anspruch (13). Logopädische Bemühungen stoßen also schon früh und über viele Monate nach der
Hirnschädigung auf einen durch Erholungs- und Lernprozesse veränderbaren plastischen Kortex.
Wichtig für die Frührehabilitation ist die interdisziplinäre, symptomgerichtete Vorgehensweise. Ziel ist das
Wiedererlernen verlorengegangener Funktionen durch konsequentes Training, das den gesamten Tagesablauf
erfaßt und die sensorische Aufnahme so verändert, daß neue motorische Fähigkeiten entstehen können. Ein
typisches Beispiel ist hier die Therapie neurogener Schluckstörungen, in der Ärzte (Neurologe, HNO-Arzt,
Radiologe) zunächst die Schluck- und Artikulationsfunktionen untersuchen, Logopäden, Ergotherapeuten und
Krankengymnasten dann gemeinsam verlorengegangene Bewegungsabläufe anbahnen und aufbauen (3, 28). Das
entsprechend geschulte Pflegepersonal übernimmt therapiebegleitend das Erreichte in die tägliche Versorgung
der Patienten und festigt es durch kontinuierliches Training. Diese Behandlung erreicht klinisch sehr gute
Ergebnisse, die, so belegen es neue Aktivierungsstudien, von einer entsprechenden neuroplastischen
Umorganisation der kortikalen Schluckzentren begleitet werden (9, 32). Entsprechende interdisziplinäre
Therapiekonzepte bestehen auch für andere Behinderungen, die nach schweren Hirnschädigungen, wie dem
persistierenden vegetativen Status (Wachkoma) (31) oder dem Locked-in-Syndrom (2, 19), auftreten
(Abbildungen 1 und 2).
Eine weitere wesentliche ärztliche Aufgabe in der Frührehabilitation ist die sorgfältige Behandlung der
fachspezifischen neurologischen beziehungsweise neurochirurgischen Komplikationen (Textkasten
Komplikationen und Tabelle 2). Ein besonderes Problem stellt dabei die Behandlung und Vermeidung
nosokomialer Infektionen dar. Zentralvenöse Zugänge, Trachealkanülen, perkutane endoskopische
Gastrostomie-(PEG-)Sonden, transurethrale oder suprapubische Dauerkatheter sind wichtige, potentielle
Infektionsquellen, insbesondere bei langfristig liegenden oder langzeitbeatmeten Patienten. Bei multiresistenten
Keimen sind besondere hygienische Vorsorge- und Isolationsmaßnahmen zu beachten (18). In diesem
Zusammenhang soll erwähnt werden, daß auch asymptomatische, zufallsentdeckte Träger eines
methicillinresistenten Staphylococcus aureus (MRSA) diesen Maßnahmen unterliegen. Therapeutische
Interventionen sind bei solchen Patienten oft wegen der gebotenen Isolation über lange Zeiträume nur begrenzt
möglich. Die Frage, inwieweit es hier aus ethischen und psychologischen Gründen zumindest teilweise möglich
sein sollte, die oft viele Monate lange Isolation aufzuheben, soll hier zumindest aufgeworfen werden (14).
Ausblick
Die Erfolge der neurologischen Frührehabilitation (Abbildung 3) sind abhängig von ausreichend vorhandenen,
qualitativ hochwertigen Einrichtungen sowie von einer sorgfältigen Indikationsstellung im Hinblick auf das
Rehabilitationsziel. Die zugrunde liegenden Aufnahmekriterien bestimmen den Erfolg mit. Es besteht Bedarf an
Einsicht der Kostenträger, daß neurologische Langzeittherapie personal- und materialaufwendig und somit ein
leistungsbezogener Pflegesatz notwendig ist, und daß der qualitative Aspekt nicht aus Kostengründen
vernachlässigt werden darf. Die Behandlungsdauer in der Frührehabilitation sollte den oft nur sehr langsam
erreichbaren Fortschritten genügend Raum geben, sie sollte aber auch die Gefahren einer Hospitalisierung
berücksichtigen, die bei viele Monate dauernden Behandlungen die soziale Wiedereingliederung erschweren
kann.
Nicht zuletzt braucht die Frührehabilitation engagiertes Personal, das umsichtig und entschieden zu handeln
versteht. Im besonderen Spannungsfeld zwischen Patienten, Therapeuten und Angehörigen erweist sich auch die
Einrichtung einer Supervisionsgruppe für die Mitarbeiter als nützlich. Die neurologisch/neurochirurgische
Frührehabilitationsbehandlung stellt gerade ärztlicherseits ein anspruchsvolles und interessantes Betätigungsfeld
dar, das notwendigerweise breitgefächert ist und neben der Neurologie, Neurochirurgie und
Rehabilitationsmedizin viele Aspekte der Intensivmedizin beinhaltet.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-2809-2816
[Heft 44]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser
und über die Internetseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Hans Karbe
Neurologisches
Rehabilitationszentrum Godeshöhe
Waldstraße 2-10
53177 Bonn-Bad Godesberg
Phasenmodell der neurologischen Rehabilitation
Je nach Rehabilitationsverlauf sind direkte Übergänge zwischen allen Phasen möglich (29). Die Rehabilitation
endet mit der vollen funktionellen Wiederherstellung oder mit dem Erreichen eines stabilen Residualsyndroms
mit unterschiedlich schweren, bleibenden Behinderungen (Phase F).
Phase A Akutbehandlung (auch intensivmedizinisch)
Phase B Schwersthirngeschädigte, Frührehabilitation
Phase C Schwerhirngeschädigte
Phase D/E Allgemeine Rehabilitation, Anschlußheilverfahren, Belastungserprobung, Arbeitstherapie
Tabelle 1
Einweisungsdiagnosen in die neurologische Frührehabilitation
Diagnose Anzahl (%)
Schädel-Hirn-Trauma 23
Intrakranielle Blutung (nicht traumatisch) 23
Hypoxischer Hirnschaden 22
Ischämischer Infarkt
im vertebrobasilären Gebiet 11
Ischämischer Infarkt im Karotisgebiet 6
Erkrankungen des peripheren
Nervensystems 6
Meningitis/Enzephalitis 4
Intrakranielle Tumoren 4
Verletzungen/Erkrankungen des Myelons 2
142 Patienten des Neurologischen Rehabilitationszentrums Godeshöhe, Beobachtungszeitraum: ein Jahr
Berufsgruppen in der
Frührehabilitation
Ärzte
Ergotherapeuten
Krankengymnasten
Logopäden
Pflegepersonal
Physikalische Therapeuten
Psychologen/Neuropsychologen
Sozialarbeiter
gegebenenfalls Sonderpädagogen, Musiktherapeuten und andere
Typische Komplikationen in der Frührehabilitation
Aspiration
Ateminsuffizienz
Druckulzera
epileptische Anfälle
heterotope Ossifikationen
Hirndrucksteigerung
Infektionen ventrikulärer
Shuntsysteme
Kontrakturen
nosokomiale Infektionen
spastische Tonuserhöhung
Subluxation des Humerus
vegetative Krisen
Tabelle 2
Wichtige diagnostische Verfahren in der Frührehabilitation
Verfahren typische Anwendung
Elektroenzephalographie (EEG) persistierender vegetativer Status
(Wachkoma), Locked-in-Syndrom,
Epilepsie (30)
evozierte Potentiale persistierender vegetativer Status
(Wachkoma), Locked-in-Syndrom,
hohes Querschnittssyndrom (10, 20, 30)
Elektromyographie (EMG)/ Guillain-Barré-Syndrom,
Elektroneurographie Critical-illness-Polyneuropathie,
Druckschäden peripherer Nerven (12)
transkranielle Dopplersonographie Subarachnoidalblutung,
Basilaristhrombose
Liquoruntersuchung Meningitis, Enzephalitis, Hirnabszeß,
Ventrikulitis
Computertomographie (CT) und Liquorzirkulationsstörung,
Magnetresonanztomographie (MRT) Verlaufskontrolle beim
Schädel-Hirn-Trauma
Dysphagiediagnostik neurogene Schluckstörung (3)
urologische Diagnostik neurogene Blasenstörung (8, 23)
Abbildung 1: 32jähriger Patient im Wachkoma mit tetraspastischem Syndrom nach ausgedehnter bifrontaler und
mesenzephaler Hirnkontusion. Kalottenschutz bei Entfernung der frontalen Kalotte. Die intrathekale Gabe von
Baclofen über eine implantierte Pumpe erleichtert die Mobilisation am Stehpult durch zwei
Krankengymnastinnen. Die Therapie dient der Wahrnehmungsschulung, dem Wiedererlernen der Kopfkontrolle
und der Bewegungsanbahnung auf neurophysiologischer Grundlage.
Verweildauer in der Frührehabilitation (Beobachtungszeitraum: ein Jahr, 142 Patienten). Die meisten Patienten konnten ihrer klinischen Besserung entsprechend in die weiterführende Rehabilitation (Phase C) verlegt werden. Die Unterschiede der Verweildauer weisen auf das individuell verschiedene Erholungspotential hin. Die Frage einer Unterbringung im Pflegeheim oder einer unmittelbaren Verlegung aus der Frührehabilitation nach Hause entschied sich bei den meisten Patienten nach drei bis fünf Monaten. In der Tabelle sind 24 Patienten nicht enthalten, die in ein Akutkrankenhaus verlegt werden mußten und vier Patienten, die in der Frührehabilitation verstarben.
Abbildung 2: 56jähriger wacher Patient mit Millard-Gubler-Syndrom (nukleäre Fazialisparese links, hochgradige, spastische Hemiparese rechts) nach ischämischem Ponsinfarkt. Mobilisation, Vasomotorentraining und Aktivierung der Propriozeptoren. Ein interkurrenter pulmonaler Infekt mit passagerer Beatmungsnotwendigkeit unterbricht nicht die Rehabilitationsbehandlung.
1. | Affolter F: Wahrnehmung, Wirklichkeit und Sprache. Neckar-Verlag 1997. |
2. | Allain P et al.: Cognitive functions in chronic locked-in syndrome: a report of two cases. Cortex 1998; 34: 629-634. |
3. | Bartolome G et al.: Diagnostik und Therapie neurologisch bedingter Schluckstörungen. Stuttgart: Fischer, 1993. |
4. | Bobath B: Die Hemiplegie Erwachsener. Stuttgart: Thieme, 1993. |
5. | Bundesarbeitsgemeinschaft medizinisch-beruflicher Rehabilitationszentren, Phase II: Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation. Bonn, 1994. |
6. | Bundesarbeitsgemeinschaft medizinisch-beruflicher Rehabilitationszentren, Phase II: Koma-Remissionsskala. Bonn, 1993. |
7. | Freund HJ, Sabel BA, Witte OW (eds.): Brain Plasticity. (Advances in Neurology, Vol. 73) Lippincott-Raven, 1997. |
8. | Gallien P et al.: Influence of urinary management on urologic complications in a cohort of spinal cord injury patients. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 1206-1209. |
9. | Hamdy S, Rothwell JC: Gut feelings about recovery after stroke: the organization and reorganization of human swallowing motor cortex. Trends Neurosci 1998; 7: 278-282. |
10. | Haupt WF, Pawlik G: Contribution of initial median-nerve somatosensory evoked potentials and brainstem auditory evoked potentials to prediction of clinical outcome in cerebrovascular critical care patients: a statistical evaluation. J Clin Neurophysiol 1998; 15: 154-158. |
11. | Hummelsheim H, Mauritz KH: Neurophysiologische Grundlagen krankengymnastischer Übungsbehandlung bei Patienten mit zentralen Hemiparesen. Fortschritte Neurologie Psychiatrie 1993; 61: 208-216. |
12. | Jarrett SR, Mogelof JS: Criticall illness neuropathy: Diagnosis and management. Arch Phys Med Rehabil 1995; 6: 688-691. |
13. | Karbe H et al.: Brain plasticity in poststroke aphasia: What is the contribution of the right hemisphere? Brain and Language 1998; 64: 215-230. |
14. | Kennedy P, Hamilton LR: Psychological impact of the management of methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA) in patients with spinal cord injury. Spinal Cord 1997; 35: 617-619. |
15. | Mahoney FI, Barthel DW: Functional evaluation: The Barthel Index. Maryland State Medical Journal 1965; 14: 61-65. |
16. | Matthesius RG, Jochheim KA, Barolin GS, Heinz C (Hrsg.): ICIDH. Teil 1: Die ICIDH-Bedeutung und Perspektiven. Teil 2: Internationale Klassifikation der Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen. Ullstein Mosby, 1995. |
17. | Nydahl P, Bartoszek G: Basale Stimulation. Ullstein-Mosby, 1997. |
18. | Peters G: Multiresistente grampositive Kokken. Deutsches Ärzteblatt 1998; 95: A-1601 [Heft 25]. |
19. | Report of the Ethics and Humanities Subcommittee of the American Academy of Neurology. Position statement: certain aspects of the care and management of profoundly and irreversibly paralyzed patients with retained consciousness and cognition. Neurology 1993; 43: 222-223. |
20. | Riffel B, Kroiß H, Stöhr M: Diagnostik und Prognostik mit evozierten Potentialen in der Intensivmedizin. Stuttgart: Kohlhammer, 1994. |
21. | Schönle PW: Der Frühreha-Barthel-Index (FRB) - eine frührehabilitationsorientierte Erweiterung des Barthel-Index. Rehabilitation 1995; 34: 69-73. |
22. | Stinemann MG, Jette A, Fiedler R, Granger C: Impairment-specific dimensions within the Functional Independence Measure. Arch Phys Med Rehabil 1997; 78: 636-643. |
23. | Stöhrer M, Madersbacher H, Palmtag H (Hrsg.): Neurogene Blasenfunktionsstörung - Neurogene Sexualstörung. Berlin: Springer, 1997. |
24. | Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2: 7872 81-84. |
25. | Vojta V, Peters A: Das Vojta-Prinzip. Berlin: Springer, 1992. |
26. | Voss D et al.: Propriozeptive neuromuskuläre Faszilitation. Stuttgart: G. Fischer, 1987. |
27. | Wang RY: Effect of proprioceptive neuromuscular facilitation on the gait of patients with hemiplegia of long and short duration. Phys Ther 1994; 74: 1108-1115. |
28. | Welter FL, Meyer-Königsbüscher J: Fazioorale Therapie (FOT) bei Schädel-Hirn-Erkrankungen. Rehabilitation 1998; 37: 58-63. |
29. | Welter FL, Schönle PW (Hrsg.): Neurologische Rehabilitation. Stuttgart: G. Fischer, 1997, S. 331. |
30. | Zandbergen EG, de Haan RG, Stoutenbeek CP, Koelmann JH, Hijdra A: Systematic review of early prediction of poor outcome in anoxic-ischaemic coma. Lancet 1998: 352: 9143 1808-1812. |
31. | Zieger A: Neue Forschungsergebnisse und Überlegungen im Umgang mit Wachkoma-Patienten. Rehabilitation 1998; 37: 167-176. |
32. | Zorowitz RD: Speech therapy and disorders of deglutition. In: Lazar RB (Ed.): Principles of neurologic rehabilitation. McGraw-Hill 1998; 491-515. |
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