Verbesserte Therapiemöglichkeiten durch neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation

Die Frührehabilitation schwer geschädigter neurologischer und neurochirurgischer Patienten hat das Ziel, Intensivpflege und rehabilitative Therapie möglichst früh miteinander zu verbinden. Der frühe Therapiebeginn beschleunigt die Rückbildung der neurologischen Schädigungen, indem das neuroplastische Potential des Nervensystems besser genutzt wird. Die Therapieplanung muß von Anfang an symptomorientiert sein und neben der Schädigung (impairment) auch die funktionelle Einschränkung (disability) und die soziale Beeinträchtigung (handicap) berücksichtigen. Nur die konsequente Anwendung von Methoden des kognitiven und motorischen Lernens macht die experimentell nachgewiesene neuronale Plastizität für den Patienten funktionell nutzbar. Die Frührehabilitation kann daher nur in einem multiprofessionellen Team, das sich aus Ärzten, Pflegepersonal und nicht ärztlichen Therapeuten zusammensetzt, erfolgreich sein.
Schlüsselwörter: Frührehabilitation, Intensivmedizin, Neuroplastizität, Hirnschädigung

Early Rehabilitation Improves Outcome in Neurology and Neurosurgery
Early rehabilitation of severely impaired neurological and neurosurgical patients is directed to combine intensive care and rehabilitative therapy from the very beginning. Early onset of therapy improves recovery of neurological function by taking advantage of the neuroplastic potential of the nervous system. Individual disabilities and handicaps caused by the specific impairment have to be considered. Only consistent application of cognitive as well as motor learning strategies make neuronal plasticity utilizable. Therefore, early rehabilitation can only be successful in a multiprofessional team which encompasses physicians, nurses and nonmedical therapists.
Key words: Early rehabilitation, intensive care, neuroplasticity, brain injury

Viele neurologische und neurochirurgische Erkrankungen, wie beispielsweise schwere Schädel-Hirn-Traumata, Subarachnoidalblutungen oder hypoxische Hirnschäden, verursachen auch bei sofort einsetzender Akutbehandlung langfristig fortbestehende Funktionsstörungen. Die neurologische Rehabilitation hat die Aufgabe, diese Störungen durch gezielte Behandlung zu verbessern und ihre Auswirkungen durch geeignete Hilfsmittelversorgung sowie die Umgestaltung des Arbeits- und Wohnumfeldes zu mildern. Im "klassischen" Konzept setzt die Rehabilitation im Anschluß an die Akutbehandlung ein, wenn der Patient in stabilem Allgemeinzustand möglichst schon teilweise mobilisiert ist und in der Therapie im notwendigen Maß belastet werden kann. Dieses Konzept der "nachgeschalteten" Rehabilitation schließt jedoch schwer betroffene Patienten, die über einen längeren Zeitraum intensivmedizinisch behandelt werden müssen, von der rehabilitativen Therapie aus. In den letzten Jahren sind daher Spezialabteilungen für "Frührehabilitation" eingerichtet worden, in denen schwer erkrankte Patienten aus den Bereichen der Neurologie, der Neurochirurgie und insbesondere der Neurotraumatologie gleichzeitig intensivmedizinisch und rehabilitativ behandelt werden können. Das Wort "früh" im Begriff der "Frührehabilitation" meint also, daß schwer beeinträchtigte Patienten, die völlig von fremder Hilfe abhängig sind, zum individuell frühest möglichen Zeitpunkt rehabilitativ behandelt werden (Phase B), und es meint nicht die Anschlußheilbehandlung eines mobilisierten Patienten, die besonders früh einsetzt (Phase D) (Textkasten Phasenmodell). !
Die neurologische Frührehabilitation hat folgende Ziele:
- das funktionelle Regenerationspotential des Nervensystems, das unter dem Begriff der neuronalen Plastizität zusammengefaßt wird, durch frühzeitige, gezielte Therapie optimal zu nutzen,
- krankheitsbedingte Folgeschäden, zum Beispiel Kontrakturen oder Dekubitalulzera, zu verhindern,
- den Rehabilitationsgedanken der Wiedererlangung größtmöglicher Kompetenz in Alltag und Beruf so früh wie möglich in die Therapieplanung einzuführen.
Idealerweise sollte der Patient am Ende der Behandlung die gesamte "Rehabilitationskette" durchlaufen haben, wobei sich das erreichbare Rehabilitationsergebnis am individuellen Krankheitsbild und Rehabilitationspotential orientieren muß.
Behandlungsindikationen
Die Frührehabilitation arbeitet an der Schnittstelle zwischen Intensivmedizin und Rehabilitation (Phase B). Sie braucht daher Kriterien, die festlegen, wann ein Patient von der akutmedizinischen Station übernommen werden kann und wann die Verlegung in die weiterführende Rehabilitation ansteht (5). Diese Kriterien orientieren sich vorrangig an der Rehabilitationsdiagnose, die sich aus der Schädigung (impairment), der funktionellen Einschränkung (disability) und der sozialen Beeinträchtigung (handicap) zusammensetzt (16). Wesentlich für die Indikation zur Frührehabilitation ist eine erhebliche Schädigung (zum Beispiel Tetraplegie, hochgradige Bewußtseinsstörung) mit einem hohen Grad funktioneller Einschränkung (völlige Hilflosigkeit im Bereich der Alltagsverrichtungen). Bei Übernahme des Patienten ist die Stabilität der Vitalfunktionen wünschenswert. Einige Einrichtungen, darunter auch unsere Klinik, behandeln jedoch auch beatmungspflichtige und kardiopulmonal instabile Patienten, wobei alle intensivmedizinischen Maßnahmen zum Einsatz kommen können. Die neurologische Diagnose eignet sich in geringerem Umfang als Ein- oder Ausschlußkriterium, denn die neurologische Frührehabilitation behandelt Patienten aus dem gesamten Spektrum der neurologischen und neurochirurgischen Erkrankungen (Tabelle 1). Nur ein diagnosebedingt fehlendes Rehabilitationspotential (zum Beispiel ein fortgeschrittenes Glioblastom) kommt als Ausschlußgrund in Frage.
Nach Beginn der Frührehabilitation muß die Indikation zur weiteren Behandlung immer wieder anhand definierter Kriterien überprüft werden. Wichtige Fragen lauten: "Was soll, was kann erreicht werden? Wieviel Zeit ist dafür nötig? Zeigt der bisherige Verlauf richtungweisende Verbesserungen?" Zur quantitativen Längsschnittbeobachtung von Einzelverläufen und Patientengruppen werden dabei standardisierte Skalen verwendet, die entweder mehr die Schädigung oder mehr die funktionelle Einschränkung berücksichtigen (zum Beispiel Glasgow Coma Scale, Koma-Remissions-Skala, Functional Independance Measure [FIM], BarthelIndex, Frührehabilitations-Barthel-Index) (6, 15, 21, 22, 24). In diesem Zusammenhang ist wichtig: Die neurologische Frührehabilitation ist kein Aufbewahrungsort für Pflegefälle ohne erkennbares Rehabilitationspotential und muß die individuellen Wünsche und Möglichkeiten des Patienten in der Behandlungsplanung berücksichtigen.
Einrichtung und Ausstattung einer Frührehabilitationsstation
Stationen für Frührehabilitation müssen sich sinnvoll in die bestehende Infrastruktur einfügen. Sie können sowohl in Krankenhäusern der Akutversorgung als auch in Rehabilitationskliniken eingerichtet werden. Aus der Sicht des Phasenmodells heißt dies, daß sich die Phase B entweder enger an die Phase A oder an die Phasen C und D anfügen kann (Textkasten Phasenmodell). Die erste Variante hat den Vorteil, daß die personelle und apparative Ausstattung des Akutkrankenhauses in der Frührehabilitationsphase mitbenutzt werden kann und auch notfallmäßig verfügbar ist. Sie hat den Nachteil, daß der gesamte rehabilitative Bereich innerhalb eines Akutkrankenhauses neu aufgebaut werden muß und daß Informationsverluste und Wartezeiten bei der Weiterverlegung in Einrichtungen der Phase C entstehen. Das zweite Modell ist leistungsstärker hinsichtlich der Verfügbarkeit der weiterführenden Rehabilitationsmaßnahmen und bietet verzögerungsfrei eine durchgehende Rehabilitationsbehandlung "aus einer Hand". Es erfordert jedoch in der Rehabilitationseinrichtung akutmedizinische Versorgungsmöglichkeiten einschließlich rascher neurochirurgischer Interventionsmöglichkeiten, die am besten in Kooperation mit entsprechend ausgestatteten, benachbarten Krankenhausabteilungen erbracht werden können.
Frührehabilitation ist personalintensiv und multiprofessionell. Der Textkasten Berufsgruppen zeigt die beteiligten Berufsgruppen. Die Leitung und Verantwortung für die Therapie hat immer der Arzt. Die Frührehabilitationsabteilung muß baulich für die Versorgung Schwerstbehinderter eingerichtet sein. Darüber hinaus sollte für Patienten und Angehörige die Möglichkeit der individuellen Gestaltung, zum Beispiel durch Dekorationen und persönliche Gegenstände, bestehen. Alle Behandlungsplätze müssen die Möglichkeit zur Überwachung der Vitalparameter haben und Behandlungsmöglichkeiten wie im Bereich der Intensivpflege bieten. Für einige Patienten sollte die Möglichkeit einer Respiratorbehandlung bestehen. Die Behandlung in der neurologischen Frührehabilitation setzt voraus, daß das gesamte Spektrum der neurologischen und neuroradiologischen Diagnostik in gut erreichbarer Nähe zur Verfügung steht und daß Begleiterkrankungen und Komplikationen mit den diagnostischen Verfahren der entsprechenden Fachrichtung untersucht werden können (Textkasten Komplikationen und Tabelle 2).
Therapiekonzepte
Die Frührehabilitationsbehandlung unterscheidet sich von der Behandlung in der Akutmedizin dadurch, daß zur notwendigen apparativen und medikamentösen Therapie die persönlich erbrachten Leistungen des multiprofessionellen Therapeutenteams hinzutreten. Zwischenmenschliche Zuwendung und interdisziplinäre Kooperationsbereitschaft sind für den Therapieerfolg entscheidend. Die Rehabilitationstherapie nutzt motorische und kognitive Lern- und Übungsmethoden und orientiert sich so früh wie möglich an den Anforderungen des täglichen Lebens (ADL, activities of daily living). Insbesondere in der Krankengymnastik ist die Bewegungsanbahnung über entwicklungsgeschichtlich angelegte Bewegungsmuster ein wichtiger Behandlungsansatz, um störende motorische Symptome, wie die spastische Tonuserhöhung, zu hemmen oder erwünschte motorische Fähigkeiten von einer gesunden in eine gestörte Körperregion neu zu bahnen (11, 25, 26, 27). Neben das rein motorische Training tritt immer auch eine Wahrnehmungsschulung (1, 4, 17). Die zukünftige Entwicklung rehabilitativer Therapiekonzepte wird maßgeblich von den Ergebnissen der Hirnplastizitätsforschung, die ein erstaunliches Regenerationspotential des Nervensystems belegen, bestimmt werden (7). So konnte beispielsweise bei Aphasien gezeigt werden, daß Kortexareale beider Hirnhälften schon im ersten Monat nach dem Schlaganfall bei der Sprachproduktion kompensatorisch aktiviert werden, und daß sich die in der linken Hemisphäre gelegenen Sprachzentren auch noch nach vielen Monaten funktionell erholen können. Die Neuordnung des gesamten sprachrelevanten Netzwerkes in beiden Hirnhälften nimmt mehr als ein Jahr in Anspruch (13). Logopädische Bemühungen stoßen also schon früh und über viele Monate nach der Hirnschädigung auf einen durch Erholungs- und Lernprozesse veränderbaren plastischen Kortex.
Wichtig für die Frührehabilitation ist die interdisziplinäre, symptomgerichtete Vorgehensweise. Ziel ist das Wiedererlernen verlorengegangener Funktionen durch konsequentes Training, das den gesamten Tagesablauf erfaßt und die sensorische Aufnahme so verändert, daß neue motorische Fähigkeiten entstehen können. Ein typisches Beispiel ist hier die Therapie neurogener Schluckstörungen, in der Ärzte (Neurologe, HNO-Arzt, Radiologe) zunächst die Schluck- und Artikulationsfunktionen untersuchen, Logopäden, Ergotherapeuten und Krankengymnasten dann gemeinsam verlorengegangene Bewegungsabläufe anbahnen und aufbauen (3, 28). Das entsprechend geschulte Pflegepersonal übernimmt therapiebegleitend das Erreichte in die tägliche Versorgung der Patienten und festigt es durch kontinuierliches Training. Diese Behandlung erreicht klinisch sehr gute Ergebnisse, die, so belegen es neue Aktivierungsstudien, von einer entsprechenden neuroplastischen Umorganisation der kortikalen Schluckzentren begleitet werden (9, 32). Entsprechende interdisziplinäre Therapiekonzepte bestehen auch für andere Behinderungen, die nach schweren Hirnschädigungen, wie dem persistierenden vegetativen Status (Wachkoma) (31) oder dem Locked-in-Syndrom (2, 19), auftreten (Abbildungen 1 und 2).
Eine weitere wesentliche ärztliche Aufgabe in der Frührehabilitation ist die sorgfältige Behandlung der fachspezifischen neurologischen beziehungsweise neurochirurgischen Komplikationen (Textkasten Komplikationen und Tabelle 2). Ein besonderes Problem stellt dabei die Behandlung und Vermeidung nosokomialer Infektionen dar. Zentralvenöse Zugänge, Trachealkanülen, perkutane endoskopische Gastrostomie-(PEG-)Sonden, transurethrale oder suprapubische Dauerkatheter sind wichtige, potentielle Infektionsquellen, insbesondere bei langfristig liegenden oder langzeitbeatmeten Patienten. Bei multiresistenten Keimen sind besondere hygienische Vorsorge- und Isolationsmaßnahmen zu beachten (18). In diesem Zusammenhang soll erwähnt werden, daß auch asymptomatische, zufallsentdeckte Träger eines methicillinresistenten Staphylococcus aureus (MRSA) diesen Maßnahmen unterliegen. Therapeutische Interventionen sind bei solchen Patienten oft wegen der gebotenen Isolation über lange Zeiträume nur begrenzt möglich. Die Frage, inwieweit es hier aus ethischen und psychologischen Gründen zumindest teilweise möglich sein sollte, die oft viele Monate lange Isolation aufzuheben, soll hier zumindest aufgeworfen werden (14).
Ausblick
Die Erfolge der neurologischen Frührehabilitation (Abbildung 3) sind abhängig von ausreichend vorhandenen, qualitativ hochwertigen Einrichtungen sowie von einer sorgfältigen Indikationsstellung im Hinblick auf das Rehabilitationsziel. Die zugrunde liegenden Aufnahmekriterien bestimmen den Erfolg mit. Es besteht Bedarf an Einsicht der Kostenträger, daß neurologische Langzeittherapie personal- und materialaufwendig und somit ein leistungsbezogener Pflegesatz notwendig ist, und daß der qualitative Aspekt nicht aus Kostengründen vernachlässigt werden darf. Die Behandlungsdauer in der Frührehabilitation sollte den oft nur sehr langsam erreichbaren Fortschritten genügend Raum geben, sie sollte aber auch die Gefahren einer Hospitalisierung berücksichtigen, die bei viele Monate dauernden Behandlungen die soziale Wiedereingliederung erschweren kann.
Nicht zuletzt braucht die Frührehabilitation engagiertes Personal, das umsichtig und entschieden zu handeln versteht. Im besonderen Spannungsfeld zwischen Patienten, Therapeuten und Angehörigen erweist sich auch die Einrichtung einer Supervisionsgruppe für die Mitarbeiter als nützlich. Die neurologisch/neurochirurgische Frührehabilitationsbehandlung stellt gerade ärztlicherseits ein anspruchsvolles und interessantes Betätigungsfeld dar, das notwendigerweise breitgefächert ist und neben der Neurologie, Neurochirurgie und Rehabilitationsmedizin viele Aspekte der Intensivmedizin beinhaltet.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-2809-2816
[Heft 44]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über die Internetseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Hans Karbe
Neurologisches Rehabilitationszentrum Godeshöhe
Waldstraße 2-10
53177 Bonn-Bad Godesberg

Phasenmodell der neurologischen Rehabilitation
Je nach Rehabilitationsverlauf sind direkte Übergänge zwischen allen Phasen möglich (29). Die Rehabilitation endet mit der vollen funktionellen Wiederherstellung oder mit dem Erreichen eines stabilen Residualsyndroms mit unterschiedlich schweren, bleibenden Behinderungen (Phase F).
Phase A Akutbehandlung (auch intensivmedizinisch)
Phase B Schwersthirngeschädigte, Frührehabilitation
Phase C Schwerhirngeschädigte
Phase D/E Allgemeine Rehabilitation, Anschlußheilverfahren, Belastungserprobung, Arbeitstherapie

Tabelle 1
Einweisungsdiagnosen in die neurologische Frührehabilitation
Diagnose Anzahl (%)
Schädel-Hirn-Trauma 23
Intrakranielle Blutung (nicht traumatisch) 23
Hypoxischer Hirnschaden 22
Ischämischer Infarkt
im vertebrobasilären Gebiet 11
Ischämischer Infarkt im Karotisgebiet 6
Erkrankungen des peripheren Nervensystems 6
Meningitis/Enzephalitis 4
Intrakranielle Tumoren 4
Verletzungen/Erkrankungen des Myelons 2
142 Patienten des Neurologischen Rehabilitationszentrums Godeshöhe, Beobachtungszeitraum: ein Jahr

Berufsgruppen in der Frührehabilitation
Ärzte
Ergotherapeuten
Krankengymnasten
Logopäden
Pflegepersonal
Physikalische Therapeuten
Psychologen/Neuropsychologen
Sozialarbeiter
gegebenenfalls Sonderpädagogen, Musiktherapeuten und andere

Typische Komplikationen in der Frührehabilitation
Aspiration
Ateminsuffizienz
Druckulzera
epileptische Anfälle
heterotope Ossifikationen
Hirndrucksteigerung
Infektionen ventrikulärer Shuntsysteme
Kontrakturen
nosokomiale Infektionen
spastische Tonuserhöhung
Subluxation des Humerus
vegetative Krisen

Tabelle 2
Wichtige diagnostische Verfahren in der Frührehabilitation
Verfahren typische Anwendung
Elektroenzephalographie (EEG) persistierender vegetativer Status (Wachkoma), Locked-in-Syndrom,
Epilepsie (30)
evozierte Potentiale persistierender vegetativer Status
(Wachkoma), Locked-in-Syndrom, hohes Querschnittssyndrom (10, 20, 30)
Elektromyographie (EMG)/ Guillain-Barré-Syndrom,
Elektroneurographie Critical-illness-Polyneuropathie, Druckschäden peripherer Nerven (12)
transkranielle Dopplersonographie Subarachnoidalblutung,
Basilaristhrombose
Liquoruntersuchung Meningitis, Enzephalitis, Hirnabszeß,
Ventrikulitis
Computertomographie (CT) und Liquorzirkulationsstörung,
Magnetresonanztomographie (MRT) Verlaufskontrolle beim Schädel-Hirn-Trauma
Dysphagiediagnostik neurogene Schluckstörung (3)
urologische Diagnostik neurogene Blasenstörung (8, 23)

Abbildung 1: 32jähriger Patient im Wachkoma mit tetraspastischem Syndrom nach ausgedehnter bifrontaler und mesenzephaler Hirnkontusion. Kalottenschutz bei Entfernung der frontalen Kalotte. Die intrathekale Gabe von Baclofen über eine implantierte Pumpe erleichtert die Mobilisation am Stehpult durch zwei Krankengymnastinnen. Die Therapie dient der Wahrnehmungsschulung, dem Wiedererlernen der Kopfkontrolle und der Bewegungsanbahnung auf neurophysiologischer Grundlage.

Verweildauer in der Frührehabilitation (Beobachtungszeitraum: ein Jahr, 142 Patienten). Die meisten Patienten konnten ihrer klinischen Besserung entsprechend in die weiterführende Rehabilitation (Phase C) verlegt werden. Die Unterschiede der Verweildauer weisen auf das individuell verschiedene Erholungspotential hin. Die Frage einer Unterbringung im Pflegeheim oder einer unmittelbaren Verlegung aus der Frührehabilitation nach Hause entschied sich bei den meisten Patienten nach drei bis fünf Monaten. In der Tabelle sind 24 Patienten nicht enthalten, die in ein Akutkrankenhaus verlegt werden mußten und vier Patienten, die in der Frührehabilitation verstarben.

Abbildung 2: 56jähriger wacher Patient mit Millard-Gubler-Syndrom (nukleäre Fazialisparese links, hochgradige, spastische Hemiparese rechts) nach ischämischem Ponsinfarkt. Mobilisation, Vasomotorentraining und Aktivierung der Propriozeptoren. Ein interkurrenter pulmonaler Infekt mit passagerer Beatmungsnotwendigkeit unterbricht nicht die Rehabilitationsbehandlung.

Literatur

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