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Die österreichische Regierung hat in der vergangenen Woche das geplante Rauchverbot gekippt. In Lokalen darf weiter geraucht werden. Auch in Deutschland bestehen viele Ausnahmeregelungen vom Rauchverbot in öffentlichen Gebäuden und in Gaststätten. Zudem sind Kontrollen zur Einhaltung des Nichtraucherschutzgesetzes selten und nicht flächendeckend. Die Konsequenzen einer solchen Haltung kann man in dieser Ausgabe des Ärzteblatts an den Ergebnissen der Deutschen Befragung zum Rauchverhalten (DEBRA) deutlich erkennen (1). Die Prävalenz des Rauchens war mit 28,3 % im Untersuchungszeitraum deutlich höher als in den skandinavischen Ländern oder Großbritannien, in denen schon vor Jahren wesentlich umfangreichere Nichtraucherschutzgesetze etabliert wurden. Dabei stand die Rauchprävalenz in starkem Masse mit dem Geschlecht, dem sozialen Status und dem Lebensmittelpunkt im Zusammenhang: Männer mit niedrigem Einkommen aus den neuen Bundesländern waren am häufigsten Raucher.

Verbesserte Prognose durch Rauchstopp

Nun ist die Bedeutung des Rauchens für die meisten Krebserkrankungen, aber auch für viele andere chronischen Erkrankungen inzwischen unumstritten. Im Mittel sterben Raucher deutlich früher als Nichtraucher, wie es beispielsweise für Patienten mit Bronchitis in einer großen amerikanischen Studie belegt werden konnte (2). Hört man mit dem Rauchen auf, verbessert das zu jedem Zeitpunkt die Prognose, selbst bei Krebspatienten, die erst nach Diagnose das Rauchen beenden, zeigen sich positive Effekte (3).

Die DEBRA-Studie zeigt, dass 28,1 % der Raucher im Untersuchungszeitraum einen Rauchstoppversuch unternommen haben, oft jedoch ohne Erfolg. Rauchen ist eine Suchterkrankung. Verschiedene Hilfsmittel wie Nikotinersatzstoffe, verhaltenstherapeutische Maßnahmen oder Medikamente, die die Entzugssymptomatik lindern, sind auf dem Markt, ohne dass sicher wäre, welches Verfahren den größten Erfolg verspricht. Entwöhnungsprogramme, für die durchaus Erfolge nachzuweisen sind, werden unzureichend angeboten und selten von den Kostenträgern finanziert.

Mit dem Versprechen, diese Situation zu verbessern, wurde vor 10 Jahren die elektronische Zigarette eingeführt. Sie ist ein batteriebetriebenes elektronisches Gerät, das aerosolierte Substanzen ohne Verbrennungsprozesse zur Einatmung freigibt. Inzwischen gibt es unzählige Varianten dieser E-Zigarette in verschiedenen Geschmacksrichtungen mit unterschiedlichem (bis gar keinem) Nikotingehalt. Zusätzlich gibt es die sogenannten „heat not burn“-Produkte, in denen herkömmliche Zigaretten verdampfen (bei bis zu 300 Grad) anstatt zu verbrennen (mit etwa 800 Grad), der Protoyp ist das an ein iPhone erinnernde iQOS™ von Philip Morris. Angeblich begünstigen sie bei deutlich geringerer Schädlichkeit die Entwöhnung von klassischen Zigaretten.

Einstiegsdroge E-Zigarette

Elektronische Zigaretten haben sich in verschiedenen Ländern unterschiedlich etabliert. Während die DEBRA-Kohorte zeigt, dass 9,1 % der Befragten während eines Jahres die E-Zigarette probiert oder dauerhaft benutzt hatten, sind es in Großbritannien (UK) mehr als 40 %. Die britische Politik bewirbt (4), die E-Zigarette damit, dass sie selbst dann gerechtfertigt sei, wenn sie gewisse Schäden verursache, soweit damit nur die des Zigarettenrauchens vermieden werden könnten. Die European Respiratory Society widerspricht dem in einem Leserbrief scharf und bringt Kritikpunkte, die auch die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin in einem Positionspapier (5) formuliert hat. Das Schädigungspotenzial der E-Zigarette sei nicht absehbar, weil es keine ausreichenden toxikologischen Untersuchungen gäbe und Langzeitdaten noch nicht verfügbar seien, die Studienergebnisse zum Erfolg von E-Zigaretten in der Rauchentwöhnung seien kontrovers und das Potenzial der E-Zigarette als Einstiegsdroge sei nicht zu vernachlässigen.

Die in diesem Heft des Deutschen Ärzteblatts vorgelegte Arbeit des Instituts für Therapie- und Gesundheitsforschung in Kiel scheint gerade die letzte These zu unterstützen (6). In dieser bei Zehntklässlern durchgeführten Untersuchung gaben 14,3 % an E-Zigaretten benutzt zu haben. 12,3 % der vormals nie Rauchenden begannen im Zeitraum von 6 Monaten mit dem Rauchen. Das Risiko dafür war 2,2-Mal höher, wenn man vorher E-Zigaretten benutzt hatte. Vor allem ist es besorgniserregend, dass die über E-Zigaretten zum Rauchen üblicher Zigaretten gekommenen Jugendlichen von ihrem Persönlichkeitsprofil her eigentlich ein geringeres Risiko tragen sollten, klassische Raucher zu werden.

Sicher, gegen das klassische Rauchen sollte jedes Mittel recht sein. Auch ist der Untersuchungszeitraum der Studie von Morgenstern et al. zu kurz, um zu zeigen, dass aus dem Rauchen eine Nikotinabhängigkeit wird. Allerdings decken sich die Daten mit Langzeituntersuchungen aus den USA und Mexiko, die genau das aufgedeckt hatten. Hier konnte auch nachgewiesen werden, dass Jugendliche oft beides, elektronische und konventionelle Zigaretten nebeneinander konsumieren.

Für mich ist die gesamte Diskussion ein Déjà-vu. Als ich im Jahr 1985 als Assistenzarzt meine Ausbildung begann, versuchte die Tabakindustrie mit einer Vielzahl von Studien, die Ungefährlichkeit der Zigarette zu belegen. Viele dieser Untersuchungen wurden von obskuren Stiftungen gesponsert, die direkt von der Tabakindustrie finanziert wurden.

Heute ist die Schädlichkeit der Zigarette unstrittig. Die Tabakindustrie verlegt ihr Geschäftsfeld von der Zigarette auf andere Produkte. Mehr als 90 % des E-Zigarettenmarktes sind in der Hand der großen Tabakkonzerne. Genau wie vor 30 Jahren wird die Schädlichkeit des neuen Produkts infrage gestellt und werden entsprechende Untersuchungen finanziert. Dass der größte Sponsor eine Stiftung mit dem Namen „Foundation for a smoke free world“ ist, die mit mehreren hunderten Millionen Unterstützung von Philip Morris arbeitet, ist leider kein schlechter Scherz.

Inhalative Produkte jeder Art, ob verdampft oder verbrannt, sind schädlich. Eine, nicht einmal bewiesene, Aufteilung in weniger und mehr schädlich hilft niemanden, sie schadet sogar, wenn man durch Verharmlosung der Gefahren und auf Jugendliche ausgerichtete Werbung die Zahl der Nutzer dieser Produkte noch erhöht. Beide hier publizierten Arbeiten zeigen, dass wir mehr und früher in die Aufklärung über die Schäden des Rauchens investieren und unkritische Werbung unterbinden müssen. Studien zur Schädlichkeit der Verdampfer müssen unabhängig und schnell durchgeführt werden. Vorher sollten wir E-Zigaretten unter keinen Umständen einen Persilschein erteilen. Sonst müssten wir uns vermutlich schon bald ein amerikanisches Sprichwort vorhalten lassen: „Fool me once, shame on you. Fool me twice, shame on me.“ Wer zweimal auf den gleichen Trick hereinfällt, ist selbst schuld.

Interessenkonflikt
Der Autor ist President Elect der European Respiratory Society und Past President der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Tobias Welte

Medizinische Hochschule Hannover (MHH)

Klinik für Pneumologie

Carl-Neuberg-Straße 1

30625 Hannover

welte.tobias@mh-hannover.de

Zitierweise
Welte T: Déjà-vu—how not to make the same mistake twice.
Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 233–4. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0233

►The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Kotz D, Böckmann M, Kastaun S: The use of tobacco, e-cigarettes, and methods to quit smoking in Germany—a representative study using 6 waves of data over 12 months (the DEBRA study). Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 235–42 VOLLTEXT
2.
Anthonisen NR1, Skeans MA, Wise RA, Manfreda J, Kanner RE, Connett JE; Lung Health Study Research Group: The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial. Ann Intern Med. 2005; 142: 233–9 CrossRef
3.
Ordóñez-Mena JM, Walter V, Schöttker B, et al.: Impact of prediagnostic smoking and smoking cessation on colorectal cancer prognosis: a meta-analysis of individual patient data from cohorts within the CHANCES consortium. Ann Oncol 2018; 29: 472–83 CrossRef MEDLINE
4.
Hartmann-Boyce J, Begh R, Aveyard P: Electronic cigarettes for smoking cessation. BMJ 2018; 360: j5543 CrossRef MEDLINE
5.
Nowak D, Gohlke H, Hering T, et al.: Position paper of the German Respiratory Society (DGP) on electronic cigarettes (E-cigarettes) in cooperation with the following scientific societies and organisations: BVKJ, BdP, DGAUM, DGG, DGIM, DGK, DKG, DGSMP, GPP. Pneumologie 2015; 69: 131–4 MEDLINE
6.
Morgenstern M, Nies A, Goecke M, Hanewinkel R: E-cigarettes and the use of conventional cigarettes—a cohort study in 10th grade students in Germany. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 243–8 VOLLTEXT
Klinik für Pneumologie, Medizinische Hochschule Hannover (MHH): Prof. Dr. med. Tobias Welte
1.Kotz D, Böckmann M, Kastaun S: The use of tobacco, e-cigarettes, and methods to quit smoking in Germany—a representative study using 6 waves of data over 12 months (the DEBRA study). Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 235–42 VOLLTEXT
2.Anthonisen NR1, Skeans MA, Wise RA, Manfreda J, Kanner RE, Connett JE; Lung Health Study Research Group: The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial. Ann Intern Med. 2005; 142: 233–9 CrossRef
3.Ordóñez-Mena JM, Walter V, Schöttker B, et al.: Impact of prediagnostic smoking and smoking cessation on colorectal cancer prognosis: a meta-analysis of individual patient data from cohorts within the CHANCES consortium. Ann Oncol 2018; 29: 472–83 CrossRef MEDLINE
4.Hartmann-Boyce J, Begh R, Aveyard P: Electronic cigarettes for smoking cessation. BMJ 2018; 360: j5543 CrossRef MEDLINE
5.Nowak D, Gohlke H, Hering T, et al.: Position paper of the German Respiratory Society (DGP) on electronic cigarettes (E-cigarettes) in cooperation with the following scientific societies and organisations: BVKJ, BdP, DGAUM, DGG, DGIM, DGK, DKG, DGSMP, GPP. Pneumologie 2015; 69: 131–4 MEDLINE
6.Morgenstern M, Nies A, Goecke M, Hanewinkel R: E-cigarettes and the use of conventional cigarettes—a cohort study in 10th grade students in Germany. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 243–8 VOLLTEXT

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