Alkoholumgang: Konsum bedeutet immer Risiko

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Aufgrund jüngerer Evidenz ergeben sich aus ärztlicher Sicht acht Empfehlungen im Umgang mit Alkohol. Von besonderer evidenzbasierter Wichtigkeit ist die Vermeidung von Rauschkonsum – also vier oder mehr Getränke zu je zehn Gramm Reinalkohol bei Frauen, fünf oder mehr bei Männern.

Zur Frage gesundheitsriskanter Konsummengen zeigen empirische Befunde, dass es für Herz-Kreislauf-Ereignisse und Krebs mit sieben Lokalisationen Dosis-Wirkungs-Beziehungen zwischen Alkoholkonsum und Erkrankungsrisiko gibt ohne Hinweis auf eines Schwelle moderaten Konsums. Diese Befunde lassen zuvor ausgesprochene Empfehlungen risikoarmer Trinkmengen nicht mehr zu. Nach diesen neuen Erkenntnissen sollte Alkoholkonsum generell reduziert werden. Die weiteren sechs Empfehlungen betreffen die Berücksichtigung von Tabakrauchen, Bewegungsmangel und Übergewicht, den Umgang mit Alkohol bei Medikamenteneinnahme, die Sinnhaftigkeit der Abstinenz Jugendlicher, Schwangerschaft, alkoholunverträgliche Situationen sowie besondere vorbelastete Menschen.

Weltweit beträgt der durchschnittliche Alkoholkonsum 6,2 Liter Reinalkohol pro Kopf der Bevölkerung im Alter ab 15 Jahren (1). Deutschland liegt mit 10,7 Litern im Vergleichsjahr 2010 deutlich darüber (2). Alkoholkonsum ist mit mehr als 200 Erkrankungen assoziiert und ein Risikoverhalten für vorzeitigen Tod (1).

Rauschkonsum

Empfehlungen zum Umgang mit Alkohol haben Reduktionen schädlichen Alkoholkonsums zum Ziel. Schädlicher Alkoholkonsum besteht, wenn er gesundheitlich oder sozial abträglich ist für die Konsumenten selber oder ihre Umwelt (1). Die Empfehlungen variieren zwischen Nationen. Das betrifft die Frage, wie viel Gramm Alkohol pro Tag risikoarm und ob für Frauen andere Grenzen als für Männer sinnvoll seien. Zugrunde liegen Befunde aus Bevölkerungsstudien über gesundheitsriskanten Konsum: Trinkmengen, die mit höheren Wahrscheinlichkeiten der Entwicklung von Krankheiten einhergeht als geringere Mengen oder Abstinenz. Aus den Grenzmengen gesundheitsriskanten Konsums lassen sich keine Verhaltensziele für Deutschland ableiten. Es gibt aber zwei transnationale Leitlinien, die durch aktuelle wissenschaftliche Evidenz begründet sind: die Europäischen Leitlinien zum Management von Hypertonie und der Europäische Code zur Krebsvorbeugung. In den Hypertonie-Leitlinien sind Empfehlungen zur Alkoholreduktion enthalten (3). Der Europäische Code zur Krebsvorbeugung empfiehlt zwölf Wege, Krebsrisiken zu verringern (4). Einer ist, Alkoholkonsum zu begrenzen. Abstinenz von Alkohol sei besser für die Vorbeugung gegen Krebs als sein Konsum (4). Der Weltförderfonds zur Krebsforschung empfiehlt Abstinenz als am besten zur Vorbeugung gegenüber Krebs (5). Die Weltgesundheitsorganisation kommt aufgrund der Evidenz zu dem Schluss, dass für die meisten kausal mit Alkohol verknüpften Erkrankungen und Verletzungen eine Dosis-Wirkungs-Beziehung mit Alkoholkonsum bestehe (1). Die bisherigen Empfehlung des wissenschaftlichen Kuratoriums der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) aus dem Jahr 2007 beinhaltete als Grenze, von der ab Alkoholkonsum mit erhöhten Risiken einhergeht, zwölf Gramm Reinalkohol pro Tag bei Frauen und 24 Gramm bei Männern. Konsum unterhalb dieser Grenzen wurde als risikoarm bezeichnet (6). Zwischenzeitlich erscheint es notwendig aufgrund neuerer Daten diese Richtlinien zu modifizieren.

Rauschkonsum ist bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen verbreitet. Abgesehen von kurzfristig eintretenden Ereignissen, wie Todesfolge durch zentrale Atemlähmung oder Asphyxie durch Aspiration von Erbrochenem sowie Beeinträchtigungen kognitiver Leistungen (7), haben Kohortenstudien Rauschkonsum als Risikofaktor für vorzeitiges Versterben gezeigt, der zusätzlich zum regelmäßigen Konsum wirkt (8, 9). Rauschkonsumenten sterben früher als Nichtrauschkonsumenten (10, 11). Je häufiger Rauschkonsum betrieben wurde, desto früher starben die Menschen, gleichgültig an welcher Todesursache (12). Entsprechend wurden für kardiovaskuläre Krankheiten und Krebs bei Rauschkonsumenten im Vergleich zu Menschen, die Alkohol ohne Rauschkonsum tranken, höhere Sterblichkeitsraten gefunden (10, 13). Besonders stark erhöht waren sie bei Lebererkrankungen (8).

Moderater Alkoholkonsum

Es stellt sich die Frage, ob es eine Schwellendosis risikoarmen Konsums gibt. Unstrittig ist die positive Assoziation von Erkrankungsrisiken mit Alkoholkonsum, der moderaten Konsum überschreitet (11, 14–16). In einer Übersichtsarbeit ist moderater Konsum als maximal 24 Gramm Reinalkohol pro Trinktag zusammengefasst (11). Die Definitionen moderaten Konsums variieren jedoch über Studien hinweg. Er wurde mit Abstinenz oder sporadischem Konsum (seltener als wöchentlich) verglichen.

Kardiovaskuläre Erkrankungen

Seit Jahren besteht der Befund, moderater Alkoholkonsum gehe mit geringerem Erkrankungsrisiko einher als Abstinenz oder sporadischer Konsum von Alkohol (17). Metaanalysen zu Assoziationen zwischen Alkoholkonsum und kardiovaskulärer Krankheit zeigen, dass bei moderatem Alkoholkonsum Risiken für kardiovaskuläre Krankheiten geringer seien als bei Abstinenz von Alkohol (11, 14–16). Das führte in der Praxis auch zur Empfehlung moderaten Konsums als günstig für die Herz-Kreislauf-Gesundheit. Neuere Forschung lässt solche Schlüsse nicht mehr zu. Sie zeigt, dass in Übersichtsarbeiten methodischen Begrenzungen der einzelnen Studien zu wenig Beachtung geschenkt wurde (14). Eine Auswahl der Schwächen beinhaltet Mängel der Definition von Abstinenz mit zu unpräzise erfassten Zeiträumen, mangelnde Berücksichtigung von Merkmalen, die ebenfalls relevant für Erkrankungsrisiken sind, zum Beispiel Tabakrauchen oder Übergewicht, und Mängel in der Selektion von Stichproben, insbesondere in Bezug auf das Lebensalter. Alkoholkonsum kann besonders früh zum Tod führen. Wenn Stichproben der Bevölkerung im Alter von über 50 Jahren gezogen wurden, blieben früh im Zuge von Alkoholkonsum verstorbene Menschen nicht erfasst. Zur Zeit der Befragung abstinent lebende Personen können den Konsum wegen der Erkrankung beendet haben, deren Risiko bestimmt werden soll. Weiterhin ist neben dem Lebensalter der Zeitraum von Bedeutung, über den hinweg eine Bevölkerungsstichprobe beobachtet wird. Unterstützt wurden die methodischen Bedenken durch deskriptive Studien an Menschen, die ihr Leben ohne Alkoholkonsum und Tabakrauchen verbracht hatten. Ergebnisse von Untersuchungen an Mormonen, die weder Alkohol noch Tabak konsumieren, zeigen entsprechend eine höhere Lebenserwartung im Vergleich zur alters- und geschlechtsentsprechenden Allgemeinbevölkerung (18, 19).

Die Studienmängel führten zu falschen Schlüssen. Bei weitgehender Vermeidung der methodischen Begrenzungen zeigte sich, dass ein reduziertes Risiko bei moderatem Konsum von Alkohol nicht mehr nachweisbar war. Sowohl für die Gesamtsterblichkeit bestand eine lineare Beziehung zwischen dem Ausmaß des Konsums, einschließlich geringster Trinkmengen, und dem Sterberisiko (14), als auch für die Sterblichkeit durch Schlaganfall (11) und durch weitere Herz-Kreislauf-Krankheiten (20). Auch für relevante Risikomerkmale von Herz-Kreislauf-Ereignissen ergaben Studien, dass eine lineare oder keine Beziehung bestand. Ein reduziertes Erkrankungsrisiko bei moderatem Konsum war nicht nachweisbar. Das betrifft unter anderem Bluthochdruck (21, 22) und Arrhythmien (23).

Krebserkrankungen

Alkoholkonsum ist mit erhöhten Risiken für Krebs in sieben Lokalisationen verknüpft (Mundhöhle und Rachen, Kehlkopf, Speiseröhre, Leber, Dickdarm, Enddarm, weibliche Brust) mit einer monotonen Beziehung, die linear oder exponentiell ist ohne Evidenz für eine Schwelle (24, 25). Dieses Fazit basiert auf Literaturanalysen der International Agency for Research in Cancer (IARC) (26) und Literaturanalysen zu moderatem Alkoholkonsum und Krebs (27, 28). Alkoholkonsum ist für Menschen karzinogen laut Einschätzung der IARC (26). Zwei Studien mit Beobachtungszeiträumen von 24 und 30 Jahren zeigen, dass es bei moderatem Alkoholkonsum keine reduzierten Risiken für Krebs gab im Vergleich zu abstinent lebenden Menschen (29). Ein erheblicher Teil der Evidenz zur monotonen Beziehung zwischen Alkoholkonsum auch in moderaten Mengen und Krebs wurde zum Brustkrebs, dem prävalentesten Krebs bei Frauen, gewonnen (24, 30). Die Autoren einer Studie an Frauen, die bis zu zehn Jahre beobachtet worden waren, schlossen aus ihren Befunden, dass elf Prozent der Brustkrebs- und 22 Prozent der Leberkrebsfälle Alkoholkonsum zuzuschreiben seien (31). Oberhalb moderater Trinkmengen war Alkoholkonsum linear mit dem Risiko für Krebs generell verknüpft (29).

Bei dem Gesundheitsrisiko durch Alkoholkonsum ist sein Zusammenwirken mit Tabakrauchen, Bewegungsmangel und Übergewicht zu berücksichtigen. Empirische Befunde von Bevölkerungsstichproben belegen eine Dosisbeziehung zwischen der Zahl gegebener gesundheitsriskanter Verhaltensweisen und dem Risiko von Herz-Kreislauf- oder Krebserkrankungen (32, 33). Das Gesundheitsrisiko durch Alkoholkonsum wird also verstärkt durch die Zahl der weiteren gesundheitsriskanten Verhaltensweisen. Auch in den attributablen Mortalitätsrisiken sind Überschneidungen zu beachten. Alkoholkonsum ist zum Teil mit den gleichen Erkrankungen assoziiert wie Tabakrauchen (34).

Alkoholkonsum ist in unterschiedlichem Maß unverträglich bei Einnahme von bestimmten Medikamenten. Zu beachten ist erstens, dass bei chronischem Alkoholkonsum eine gesteigerte hepatische Toxizität (Leberzirrhose, Leberversagen) für drei Medikamente besteht: Paracetamol, Isoniacid und Methotrexat. Zweitens entfaltet ein Teil der Medikamente psychotrope Wirkungen. Das betrifft insbesondere die Psycholeptika und Psychoanaleptika sowie Schmerzmittel (35). Auf weiterführende Literatur wird verwiesen (36). Darüber hinaus ist auch der kombinierte Gebrauch von Alkohol und illegalen Drogen, insbesondere Cannabis, zumindest im Tierversuch zu beachten (37).

Fazit

Eine Voraussetzung für Empfehlungen des Umgangs mit Alkohol ist die Entscheidung, welches Risiko für Menschen als akzeptabel zu erachten sei. Individuelle Merkmale, wie genetische Faktoren, Geschlecht, Lebensstil sowie vorbestehende, sich durch Alkoholzufuhr verschlechternde Krankheiten, modifizieren das Erkrankungsrisiko. Die Risikoentscheidung kann letztlich nur jedes Individuum für sich treffen. Wissenschaft und Gesundheitswesen haben die Aufgabe, für die Entscheidung das bestmögliche Wissen bereitzustellen. Wir folgen dem Interesse maximaler öffentlicher Gesundheit. Richtschnur von Empfehlungen sind Ergebnisse zum Organ mit dem höchsten Erkrankungsrisiko. Wir nehmen darüber hinaus keine Wertungen von Risiken vor. Die Evidenz zeigt, dass auch moderater Alkoholkonsum mit erhöhten Risiken für Erkrankungen verknüpft ist. Das führt zum Schluss, dass die Charakterisierung moderaten Alkoholkonsums als risikoarm und die Definition einer Schwellendosis nicht mehr gerechtfertigt erscheinen.

• Zitierweise dieses Beitrags:
  Dtsch Arztebl 2018; 115 (14): A 640–4.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1418

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. phil. Ulrich John, Universitätsmedizin Greifswald, Institut für Sozialmedizin und Prävention, Walther-Rathenau-Str. 48,17475 Greifswald

Universitätsmedizin Greifswald, Institut für Sozialmedizin und Prävention, Deutsches Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung: Prof. Dr. phil. John

Alkoholforschungszentrum, Universität Heidelberg und Medizinische Klinik, Krankenhaus Salem, Heidelberg: Prof. Dr. med. Prof. h. c. (VRC) Seitz

Empfehlungen zum Umgang mit Alkohol

Diese – auf gesunde Menschen bezogenen – Empfehlungen sind wissenschaftsbasierte Ziele für die öffentliche Gesundheit:

1. Der Konsum von vier oder mehr Getränken (à zehn Gramm Reinalkohol) pro Gelegenheit bei Frauen und fünf oder mehr Getränken bei Männern (Rauschtrinken) sollte vermieden werden.

2. Wer Alkohol konsumiert, sollte die Mengen reduzieren. Menschen, die nicht reduzieren oder oder abstinent sein wollen, sollten als Frauen pro Woche höchstens 60 Gramm, als Männer höchstens 120 Gramm Reinalkohol trinken.

3. Besonderer Wert sollte auf Alkoholreduktion gelegt werden bei gleichzeitigem Tabakrauchen, Übergewicht oder Bewegungsmangel. Je mehr dieser gesundheitsriskanten Verhaltensweisen vorhanden sind, desto höher ist das Erkrankungsrisiko.

4. Alkohol sollte nicht getrunken werden bei Einnahme von Medikamenten. Bei Zweifeln der Verträglichkeit mit Medikamenten ist Alkoholabstinenz anzuraten.

5. Jugendliche sollten keinen Alkohol trinken (38, 39).

6. Schwangere oder stillende Frauen sollten keinen Alkohol trinken (40). Förderlich ist Abstinenz für Frauen und Männer bei Versuchen, eine Schwangerschaft herbeizuführen (40).

7. In folgenden Situationen sollten die Menschen keinen Alkohol im Körper haben: am Arbeitsplatz,
bei der Bedienung von Maschinen, im Straßenverkehr.

8. Menschen mit besonderen Vorbelastungen körperlicher oder sonstiger Art sollten Alkoholkonsum meiden, unter anderem Kinder alkoholabhängiger Eltern und Menschen mit erworbenen Erkrankungen, die durch Alkohol verschlechtert werden könnten.

Aufgrund jüngerer Evidenz ergeben sich aus ärztlicher Sicht acht Empfehlungen im Umgang mit Alkohol. Von besonderer evidenzbasierter Wichtigkeit ist die Vermeidung von Rauschkonsum – also vier oder mehr Getränke zu je zehn Gramm Reinalkohol bei Frauen, fünf oder mehr bei Männern.

Literatur

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2. John U, Hanke M: Trends des Tabak- und Alkoholkonsums über 65 Jahre in Deutschland. Das Gesundheitswesen 2018

3. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al.: 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013; 34(28): 2159–219

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