ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2018Rechtsreport: Ambulante Op: Abrechnung kann Budgetierung unterliegen

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Rechtsreport: Ambulante Op: Abrechnung kann Budgetierung unterliegen

Dtsch Arztebl 2018; 115(14): A-664 / B-574 / C-574

Berner, Barbara

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Ärztinnen und Ärzte haben keinen Anspruch darauf, dass Leistungen des ambulanten Operierens unbudgetiert außerhalb des Regelleistungsvolumens (RLV) vergütet werden. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden. Im vorliegenden Fall hatte ein Arzt die Auffassung vertreten, dass Zystoskopien nach Nr. 26310 und 26311 EBM-Ä auf der Grundlage des Vertrages nach § 115 b Abs. 1 SGB V (AOP-Vertrag) außerhalb des RLV und damit ohne Mengenbegrenzung zu vergüten seien. Dem folgte das BSG nicht.

Um zu verhindern, dass ein Arzt seine oder eine Arztpraxis ihre Tätigkeit übermäßig ausdehne, seien grundsätzlich arzt- und praxisbezogene RLV festzulegen, entschied das Gericht. Zwar habe der Bewertungsausschuss Regelungen zur Vergütung ambulanter Operationen außerhalb des RLV getroffen. Diese beträfen aber nicht die im vorliegenden Fall streitigen Leistungen. Nach Meinung des BSG hat der Bewertungsausschuss damit seinen Gestaltungsspielraum nicht überschritten. Denn der Gesetzgeber habe diese Entscheidung in das Ermessen der Vertragspartner gestellt.

Entgegen der Auffassung des Klägers könne § 115 b SGB V auch nicht die Vorgabe entnommen werden, dass für ambulante Operationen ein eigenes Vergütungssystem gelte, das neben den Systemen der vertragsärztlichen und der Krankenhausvergütung stehe. § 115 b Abs.1 S. 4 SGB V sehe vor, dass ausschließlich ambulante Operationen im Krankenhaus unmittelbar von den Krankenkassen vergütet würden. Bei ambulanten Operationen im System der vertragsärztlichen Versorgung bleibe es bei dem Grundsatz, dass Ärzte von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) aus der Gesamtvergütung bezahlt würden, die die Krankenkassen nach § 87 a Abs. 3 S. 1 SGB V mit befreiender Wirkung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten im KV-Bezirk zur Verfügung stellten. KVen und Krankenkassen könnten allerdings vereinbaren, bestimmte vertragsärztliche Leistungen außerhalb der Gesamtvergütung nach den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten, wenn diese besonders gefördert werden sollten oder dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten der Leistungserbringung erforderlich sei. Das sei bei den Zystoskopien nach Nr. 26310 und 26311 EBM-Ä nicht der Fall. Somit gebe es keine gesetzliche oder untergesetzliche Regelung, die eine Vergütung dieser Leistungen außerhalb des RLV vorschreibe.

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BSG, Urteil vom 29. November 2017, Az.: B 6 KA 41/16 R RAin Barbara Berner

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