Strukturreform der ambulanten Psychotherapie: Weniger Bürokratisierung, aber auch weniger Therapieplätze

Ein Jahr nach Inkrafttreten der Reform scheinen sich die meisten Therapeuten mit den flexibleren Regelungen angefreundet zu haben. Neue Therapieplätze sind indes nicht entstanden – im Gegenteil. Dabei ist die Nachfrage nach Psychotherapeuten bei den Terminservicestellen enorm hoch.

Die Psychotherapeutische Sprechstunde dient der schnellen diagnostischen Abklärung. Foto: Diana Eller/123RF

Die Strukturreform der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung ist mit der geänderten Psychotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) am 1. April 2017 in Kraft getreten. Knapp ein Jahr später zogen Psychotherapeuten bei einer Veranstaltung zum Thema im Rahmen des 30. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Verhaltenstherapie (DGVT) Anfang März in Berlin zwar eine überwiegend positive Bilanz zur praktischen Umsetzung. Doch die grundlegende Kritik überwiegt: „Die Strukturreform hat keine neuen Kapazitäten geschaffen. Es sind eher noch weniger Plätze geworden, weil die Krankenkassen Anträge auf Kostenerstattung seit der Reform zunehmend ablehnen“, kritisierte Dieter Best. Der Psychologische Psychotherapeut war langjähriges Mitglied in der Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und auch im dortigen Fachausschuss Psychotherapie tätig.

Die Reformelemente

Zur Erinnerung: Der Gesetzgeber hatte den G-BA beauftragt, die Psychotherapie-Richtlinie zu reformieren: Das Therapieangebot wurde durch eine Sprechstunde, frühzeitige diagnostische Abklärung, Akutversorgung und Möglichkeiten zur Rezidivprophylaxe flexibilisiert. Außerdem wurden das Antrags- und Gutachterverfahren vereinfacht sowie Gruppentherapien gefördert. Verpflichtet wurden Psychotherapeuten auch zu einer persönlichen telefonischen Erreichbarkeit. Darüber hinaus wurde beschlossen, dass die Terminservicestellen (TSS) der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) seit April 2017 auch Termine zu Psychotherapeuten vermitteln. Seit dem 1. April muss zudem jeder Patient verpflichtend die Sprechstunde aufgesucht haben.

Die Verpflichtung zu festgelegten Zeiten persönlich erreichbar zu sein, statt den Anrufbeantworter einzusetzen, habe unmittelbar nach der Reform große Proteste bei den Psychotherapeuten ausgelöst, erinnerte Best. Inzwischen hätten die meisten Praxisgemeinschaften eigens eine Verwaltungskraft dafür eingestellt. „Viele Probleme resultierten auch aus der klassischen Einzelpraxis, ohne Angestellte und ohne Vernetzung zu Kollegen, Ärzten oder Beratungsstellen“, erklärte Dr. phil. Jürgen Friedrich von der DGVT. Diese „alten Zeiten“ sollten sich seiner Meinung nach ändern.

Die Psychotherapeutische Sprechstunde sei in jedem Fall „ein Beitrag zur Entstigmatisierung, weil die Hemmschwelle, einen Psychotherapeuten aufzusuchen, dadurch deutlich niedriger ist“, sagte Best. Da die Patienten die Sprechstunde jedoch anscheinend als unverbindlicher wahrnehmen als einen Termin zur Richtlinien-Psychotherapie, würden sie häufiger ohne Absage nicht erscheinen. Notwendig sei in der Sprechstunde zudem „eine größere klinische Distanz“, wenn aufgrund fehlender Therapieplätze keine Weiterbehandlung in der eigenen Praxis möglich sei.

Sinnvolle Sprechstunde

„Werden die Patienten durch die Sprechstunde aus der Warteschlange geholt?“, wollte Jürgen Matzat, Patientenvertreter im G-BA, bei der Veranstaltung wissen. Ja, zeigte sich Best überzeugt: durch den schnellen Zugang zur Sprechstunde und dem Angebot zu warten, „fühlen sich viele erst mal versorgt“. Auf der anderen Seite seien diejenigen Sprechstundenbesucher, die keine krankheitswertige psychische Störung hätten, sehr entlastet, wenn sie dies mitgeteilt bekommen.

Das neue Element der Akutbehandlung bei besonderer Dringlichkeit schaffe für die Patienten einen schnelleren Zugang zur Versorgung. Die Psychotherapeuten „profitieren von dem geringeren bürokratischen Aufwand“, der sich aus dem Wegfall des Konsiliarberichts und dem Verzicht auf das Gutachterverfahren ergebe, urteilte Best.

Die mit der Reform einhergegangene Vereinfachung des Antrags- und Gutachterverfahrens insgesamt findet Best sehr sinnvoll. Hier sind insbesondere die Bewilligungsschritte größer geworden. Das obligatorische Gutachterverfahren bei Therapiefortführungen ist entfallen, ebenso wie das für die Kurzeittherapie (KZT). Allerdings: Die vorgeschriebene Zweiteilung der KZT in zwei Therapieeinheiten á zwölf Stunden sei eine „unnötige bürokratische Hürde“, kritisierte er. Positiv hinsichtlich der Gruppentherapie sei die flexiblere und insgesamt im Vergleich zu vorher höhere Vergütung sowie der geringere bürokratische Aufwand bei der Kombination von Einzel- und Gruppentherapie.

Soweit die Vorteile der Reform. Auf der anderen Seite kritisieren Berufsverbände seit Monaten, dass die Krankenkassen versuchen, die Reform gegen Patienten und Psychotherapeuten zu wenden, indem sie Anträge auf Kostenerstattung bei approbierten Psychotherapeuten in Privatpraxen verstärkt ablehnen. Sowohl die DGVT beobachtet, dass „etliche große Kassen, insbesondere AOK, Barmer, DAK und Techniker, Anträge auf Kostenerstattung vermehrt ablehnen“. Auch eine Umfrage der Deutschen PsychotherapeutenVereinigung hat gezeigt, dass seit dem 1. April 2017 deutlich weniger Anträge genehmigt wurden als zuvor. 422 in Privatpraxen tätige Psychotherapeuten hatten sich an der Umfrage beteiligt. 63 Prozent derjenigen berichteten, dass der Antrag auf Kostenerstattung mit dem Verweis der Kasse abgelehnt wurde, dass die TSS der KVen seit der Reform Therapien vermitteln. Als zweithäufigsten Ablehnungsgrund (47 Prozent) gaben die Kassen an, dass Kostenerstattung nicht mehr existiere. Fakt ist, dass die TSS bislang ausschließlich in die Psychotherapeutische Sprechstunde und in die Akutbehandlung vermitteln. Ob die Entscheidung des Bundesschiedsamtes, die besagt, dass die TSS auch in probatorische Sitzungen vermitteln sollen, umgesetzt wird, steht noch aus (siehe Kasten).

Projekt „Kassenwatch.de“

Um Psychotherapeuten in der Kostenerstattung bei Schwierigkeiten mit den Krankenkassen zu unterstützen, hat die DGVT das deutschlandweite Projekt „Kassenwatch.de“ initiiert, ein interaktives Meldesystem mit aufwendiger Programmierung, das in der zweiten Hälfte dieses Jahres an den Start gehen soll. Das System erfasst alle Einzelfälle systematisch und macht diese zusammen mit Lösungsvorschlägen von Juristen und Kollegen für alle Nutzer zugänglich.

Grundsätzlich werden ausreichend Termine für die Psychotherapeutische Sprechstunde und die Akutbehandlung an die Terminservicestellen gemeldet. Das ergab eine Anfrage des Deutschen Ärzteblatts bei allen KVen. Danach mussten in keiner KV Patienten in eine Klinik oder Klinikambulanz vermittelt werden, weil die Termine innerhalb von vier Wochen vermittelt werden konnten.

Fast alle KVen melden eine sehr hohe Nachfrage nach Sprechstundenterminen bei Psychotherapeuten, weniger hoch ist die Nachfrage nach Akutbehandlung. So vermittelte beispielsweise die KV Nordrhein im vergangenen Jahr 6 730 Termine bei Psychotherapeuten und 8 700 Termine bei allen anderen Fachärzten. Die KV Hessen vermittelte im Durchschnitt 500 Termine pro Monat bei Psychotherapeuten, die Anfragen hier seien „um das Doppelte beziehungsweise dreifach höher“ als bei anderen Facharztgruppen. Auch in der KV Baden-Württemberg entfallen 60 Prozent aller Anfragen auf Psychotherapeutentermine (540 Anfragen/Monat). In einigen KVen übersteigt nur die Nachfrage nach Nervenärzten (hierzu zählen Nervenärzte, Psychiater und Neurologen) die Nachfrage nach Psychotherapeuten, beispielsweise in der KV Westfalen-Lippe (2 000 Anfragen nach Psychotherapie/Monat) und in der KV Sachsen.

Einige KVen wiesen darauf hin, dass vielfach Termine nicht eingehalten werden – oft ohne Absage. So berichtet zum Beispiel die KV Sachsen, dass von den durchschnittlich 120 Terminvermittlungen bei Psychotherapeuten pro Monat 52 Prozent der Patienten nicht erschienen seien. Da die Sprechstunde in Zeiteinheiten von 25 oder 50 Minuten durchgeführt wird, ist dies Zeit, die kaum kompensiert werden kann. Ohne genaue Zahlen zu nennen, spricht auch die KV Bayerns, die im Übrigen eine eigene „Terminservicestelle für Psychotherapie“ eingerichtet hat, von einer hohen Zahl nicht eingehaltener Termine. „Das bedeutet nicht nur einen erheblichen Honorarausfall für die Therapeuten, sondern verschärft den Termindruck in den Praxen noch weiter“, kritisiert Dr. med. Claudia Ritter-Rupp, Zweite stellvertretende Vorstandsvorsitzende der KV.

Die Bundespsychotherapeutenkammer hatte bereits im vergangenen Jahr eine umfassende Evaluation der Psychotherapie-Reform angekündigt. Die Ergebnisse sollen spätestens auf dem 32. Deutschen Psychotherapeutentag vorgestellt werden. Petra Bühring

Vermittlung direkt in die Therapie?

Das Bundesschiedsamt hat am 7. November 2017 auf Antrag des GKV-Spitzenverbands und gegen die Stimmen der KBV beschlossen, dass die Terminservicestellen künftig auch Termine für probatorische Sitzungen, also direkt in die Richtlinien-Psychotherapie vermitteln sollen, wenn ein Psychotherapeut zuvor bestätigt hat, dass dies zeitnah erforderlich ist. Noch unklar ist, wann diese Regelung in Kraft tritt, da dazu noch die Psychotherapie-Vereinbarung geändert und das Formblatt PTV 11 angepasst werden müsste. Die KBV prüft zudem derzeit – mit politischer Unterstützung der Kassenärztlichen Vereinigungen –, ob eine Klage gegen den Beschluss des Bundesschiedsamts erfolgversprechend ist. Ob damit eine aufschiebende Wirkung des Beschlusses verbunden wäre, ist im Moment noch offen.