Skabies: Erfahrungen aus der Praxis

Die Ausbreitung der Krätze in Deutschland wird unterschätzt. Zudem versagen immer häufiger die gängigen Therapien. Ein Bericht aus dem Alltag einer dermatologischen Praxis.

Foto: mauritius images

Die Diagnose Skabies (Infektion mit der Krätzmilbe Sarcoptes scabiei; auch: Krätze), wird in Praxen und Rettungsstellen immer häufiger gestellt. Da vorwiegend Kinder und Jugendliche betroffen sind, tauchen Warnhinweise an Kindergärten und Schulen („in unserer Einrichtung ist Krätze aufgetreten“) inzwischen genauso häufig auf wie bisher für Läuse.

Da die Skabies bis zu ihrem erneuten Auftreten eine seltene Krankheit war, ist ihre Diagnose verständlicherweise nicht einfach. Drei Hinweise können dabei helfen:

1. Die Erkrankten leiden an starkem Juckreiz, vor allem nachts. Dieser Juckreiz ist neu aufgetreten, je nach Dauer der Infektion besteht er beim ersten Arztkontakt bereits seit einigen Tagen bis hin zu wenigen Monaten. Der Juckreiz ist immer generalisiert – im Gegensatz zum Beispiel zum Handekzem, bei dem nur die sichtbar betroffene Haut juckt.

2. Fast eine conditio sine qua non: der Befall der Hände und/oder Füße. Am Übergang zwischen Felderhaut und Leistenhaut, also an den Handkanten, Fingerseitenkanten, Fingerzwischenräumen, kann man die typischen weißlichen, leicht gewundenen Gänge mit bloßem Auge gut erkennen. Oft bilden sich zusätzlich im Verlauf ekzematöse Veränderungen der Fingerzwischenräume. Dies ist Ausdruck der Immunreaktion des Wirts gegen die Milbe ebenso wie ein generalisiertes erosiv-papulöses Exanthem, das nur bei einem Teil der Patienten auftritt.

3. Da die Erkrankung nur von Mensch zu Mensch übertragen wird, muss eine Person im Umfeld des Patienten infiziert sein. Hier lohnt sich gründliches Nachfragen.

Eine erfolgreiche Therapie der Skabies ist nur möglich, wenn die Krätzmilbe beim Patienten selbst abgetötet wird sowie bei allen möglicherweise bereits infizierten Kontaktpersonen. Da es von der Übertragung der Milbe bis zum sicht- (und spür-)baren Ausbruch der Skabies mehrere Wochen dauern kann, gilt die Empfehlung, alle engen Kontaktpersonen des Betroffenen vorsorglich mitzubehandeln. Das sind alle Personen, die in derselben Wohnung wohnen, sowie Geschlechtspartner des Betroffenen.

Die weibliche Krätzmilbe gräbt einen Gang in die Hornschicht der Haut und legt dort ihre Eier, aus denen die nächste Milbengeneration schlüpft. Foto: Science Photo Library/Bavosi, John

Häufig Pingpongeffekt

Selbst bei erfolgreicher Therapie hinterlässt eine Skabies keine Immunität – eine Reinfektion ist daher möglich beziehungsweise sogar wahrscheinlich, solange im Umfeld des Patienten weiter Skabies-Betroffene sind. Häufig kommt es zum Pingpongeffekt zwischen Jugendlichen eines Freundeskreises oder zwischen Mitgliedern einer Familie. Dies kann man nur verhindern, indem die Skabies bei allen Betroffenen (und Kontaktpersonen) gleichzeitig therapiert wird.

Ein weiteres Problem ist das Überleben der Milbe außerhalb der Haut für circa 24 Stunden. Getragene Kleidung und vor allem Bettwäsche ist also noch bis zu 2 Tage lang als infektiös anzusehen und muss parallel zur Behandlung des Patienten dekontaminiert werden, um eine Reinfektion zu verhindern. Dekontamination ist möglich durch 60-Grad-Wäsche oder Lagern der Wäsche in verschlossenen Plastiksäcken für 3 Tage.

Die in der Leitlinie empfohlene Therapie zur Eradikation der Milbe in der Haut des Patienten ist eine mindestens 8-stündige Applikation einer 5-%-Permethrin-Creme (Infectoscab^®, Permethrin biomo^®). Die Haut muss lückenlos (!) damit eingecremt werden, bei größeren Kindern und Erwachsenen darf der Kopf frei bleiben, bei Kleinkindern nur ein schmaler Saum um Mund, Nase und Augen.

Krätzmilben bevorzugen Areale mit verhältnismäßig hoher Temperatur und dünner Hornschicht. Die Primäreffloreszenzen bestehen aus kommaartigen, oft unregelmäßig gewundenen Milbengängen, an deren Ende sich manchmal ein kleines Bläschen ausbildet. Zusätzlich kann ein Ekzem entstehen. Der Juckreiz ist Ausdruck einer zellvermittelten Immunantwort. Fotos: Dr. Eva Kämmerer

Therapeut in einem Dilemma

Leider muss ich in meiner Hautarztpraxis zunehmend beobachten, dass die früher extrem zuverlässige Behandlung mit Permethrin deutlich an Wirksamkeit verloren hat. In den letzten Monaten konnte kein einziger meiner Patienten mit einer einmaligen Anwendung von Permethrin geheilt werden.

Als Alternative empfiehlt die zuletzt im Januar 2016 aktualisierte Leitlinie den oral anzuwendenden Wirkstoff Ivermectin (Scabioral^®). Dieser wird einmalig gewichtsadaptiert verabreicht mit 0,2 mg/kg KG (ggf. aufrunden). Hier konnte ich tatsächlich deutlich bessere Abheilungsraten beobachten, aber immer noch eine nennenswerte Anzahl von Therapieversagern. Ivermectin wirkt nicht ovozid – daher ist eine Wiederholungsbehandlung nach 7–14 Tagen, wie es die Leitlinie für frustrane Fälle empfiehlt, durchaus plausibel.

Leider gibt es aufgrund der großen Nachfrage starke Lieferschwierigkeiten, sodass Scabioral^® Ende 2017/Anfang 2018 auf dem deutschen Markt mehrere Wochen nicht verfügbar war. In dieser Situation findet sich der Therapeut in einem Dilemma und sieht sich einer Ausbreitung dieser Infektionskrankheit in den Kindergärten, Schulen und Familien recht hilflos gegenüber.

Meiner Erfahrung nach sind einige der Empfehlungen der Leitlinie in der Praxis aktuell wenig hilfreich. So zögere ich zunehmend, Kleinkindern ab dem Tag nach Permethrin-Behandlung die Kitatauglichkeit zu attestieren. Weiterhin beobachte ich Ausbreitungen quer durch ganze Freundeskreise – ich kann mir nicht vorstellen, dass hier jeweils ein mindestens 10-minütiger Hautkontakt stattgefunden hat, wie er laut Leitlinie zur Übertragung erforderlich wäre. Eventuell ist die Zunahme der Fälle auch durch gestiegene Mobilität und/oder Umweltresistenz der Milbe mit begründet. Daher würde ich die explizite Entwarnung bei kürzeren Hautkontakten, wie sie die Leitlinie ausspricht, aktuell nicht mittragen.

Mich wundert, wie wenig die Öffentlichkeit und die Verantwortlichen im Gesundheitswesen auf die rasante Ausbreitung der Skabies reagieren. Man fühlt sich als Arzt mit dem Problem alleingelassen.

Ich würde mir ein koordiniertes Vorgehen wünschen:

1. Bei den Therapieempfehlungen sollte man sich nicht auf jahrzehntealte Studien verlassen. Erreger entwickeln sich weiter, und allem Anschein nach bildet sich eine Resistenz von Sarcoptes scabiei gegen Permethrin heraus. Da in Deutschland keine Resistenztestungen durchgeführt werden, wäre eventuell eine Befragung von Dermatologen in verschiedenen Teilen Deutschlands geeignet, um ein Bild zu bekommen, wie wirksam Permethrin in welchen Gebieten noch ist.

2. Ivermectin muss unbedingt in ausreichender Menge zur Verfügung stehen – eventuell sind Importe des internationalen Präparats Stromectol^® möglich.

3. Eine Mitarbeit der Gesundheitsämter könnte die Ärzte unterstützen, zum Beispiel durch speziell geschulte Mitarbeiter, die die Patienten bei der Durchführung der Therapie und der Umfeldmaßnahmen begleiten – häufig sind die Patienten einfach überfordert.

Aufgrund meiner aktuellen Erfahrungen empfehle ich:

• Mit Benzylbenzoat-Creme (Antiscabiosum^®) und Crotamiton (Crotamitex^®) existieren Alternativen zu Permethrin und Ivermectin. Sie sind zwar wegen ihrer mehrtägigen Anwendung aufwendiger als Permethrin, aber in Zeiten von mangelnder Permethrin-Wirksamkeit und Ivermectin-Knappheit habe ich gute Erfahrungen damit gemacht.
• Unabhängig davon, welche Therapie man verwendet: Man sollte die Patienten mehrere Wochen, gegebenenfalls Monate akribisch nachkontrollieren, um eine persistierende Infektion beziehungsweise Reinfektion aus dem Umfeld sicher auszuschließen. Dr. med. Eva Kämmerer

Niedergelassene Fachärztin für Haut- und
Geschlechtskrankheiten, Freiberg (Sachsen)

Interessenkonflikt: Die Autorin erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.