ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2018Hochrisiko-Prostatakarzinom: Wenn bestrahlen, dann intensiv

MEDIZINREPORT

Hochrisiko-Prostatakarzinom: Wenn bestrahlen, dann intensiv

Dtsch Arztebl 2018; 115(16): A-754 / B-647 / C-646

Lenzen-Schulte, Martina

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Für Hochrisikopatienten mit Prostatakrebs ist entweder eine Operation oder eine Bestrahlung indiziert. Eine Studie hat geprüft, ob ein Brachytherapie-Boost Vorteile bringt. Sie belegt jedoch eher, dass es vor allem auf eine ausreichende Strahlendosis ankommt – egal in welcher Form.

Externe Strahlentherapie: Dosisverteilung bei der Volume- Modulated Arc Therapy (VMAT) eines lokal begrenzten Prostatakarzinoms im CT. Ins rot umrandete Zentrum gelangt die Höchstdosis, in der Peripherie (blau) ist sie deutlich geringer. Foto: Universitätsklinik Halle/Saale
Externe Strahlentherapie: Dosisverteilung bei der Volume- Modulated Arc Therapy (VMAT) eines lokal begrenzten Prostatakarzinoms im CT. Ins rot umrandete Zentrum gelangt die Höchstdosis, in der Peripherie (blau) ist sie deutlich geringer. Foto: Universitätsklinik Halle/Saale

Was ist die beste Therapie, wenn ein Prostatakrebs zwar noch lokal begrenzt, jedoch histologisch durch einen hohen Gleason-Score als besonders aggressiv charakterisiert ist? Dieser Frage ging die Arbeitsgruppe um Dr. Amar U. Kishan von der Abteilung für Strahlentherapie der University of California in Los Angeles nach. Die vordergründige Antwort könnte lauten: Ein extra Strahlenboost mit hoher Dosis verlängert das prostatakarzinomspezifische Überleben und das fernmetastasenfreie Überleben. „Bei genauerem Hinsehen zeigt sich jedoch, dass letztlich eine dosisintensivierte Radiotherapie der Schlüssel zum Erfolg ist“, urteilt Prof. Dr. Dirk Vordermark“, Direktor der Universitätsklinik für Strahlentherapie am Universitätsklinikum Halle/Saale.

Laut S3-Leitlinie zählen Prostatakarzinome mit Gleason-Score ≥ 8, oder einem PSA >20 ng/ml oder einer cT-Kategorie 2c zu der Hochrisikogruppe (1). Für die aktuell im JAMA veröffentlichte Studie verglich das US-Forscherteam verschiedene Therapien miteinander. Sie wählten dafür eine Untergruppe der Hochrisikopatienten, nämlich jene mit einem Gleason-Score von 9–10. Die allein machen etwa 7–10 % aller Prostatakarzinompatienten aus.

Im Grunde existiert für diese Gruppe keine gesonderte Empfehlung in Sachen Operation oder Bestrahlung. Die S3-Leitlinie zum Prostatakarzinom differenziert beim lokal begrenzten Prostatakarzinom nicht weiter, obwohl eigentlich Einigkeit herrscht, dass ein so hoher Gleason-Score ein höheres Risiko bedeutet (1). Sowohl die Prostatektomie als auch die Bestrahlung gelten bei diesen Patienten als geeignete Optionen – wobei die Bestrahlung von einer hormonablativen Behandlung über 6 Monate hinweg flankiert sein sollte.

Die aktuelle Studie hat nun bei 1 809 Patienten (Alter im Durchschnitt 61 Jahre) untersucht, ob die Prostatektomie (639), die alleinige externe Bestrahlung (743) oder eine solche Bestrahlung ergänzt um einen Brachytherapie-Boost (436) mehr Nutzen hat. Die Strahlentherapiepatienten erhielten jeweils zusätzlich eine Hormontherapie (2).

Die Prostatakarzinom-spezifische Mortalität betrug nach 5 Jahren 3 % für die Patienten mit Boost, 13 % für die alleinige externe Bestrahlung und 12 % nach Prostatektomie (p < 0,001). Bei der alleinigen externen Bestrahlung (External Beam Radiation Therapy oder EBRT) erhielten die Patienten eine mediane Strahlendosis von 74 Gray. „Das bedeutet aber auch, dass die Hälfte dieses Kollektivs eine geringere Dosis als 74 Gy erhielt. Das ist lediglich der untere Bereich der Standarddosis und reicht offensichtlich für diese Hochrisikopatienten nicht aus“, so Vordermark.

Die Höhe der Dosis entscheidet

Das lässt sich auch an der Subgruppenanalyse erkennen. Mittels einer optimalen EBRT mit einer Gesamtdosis von mindestens 78 Gy plus einer mindestens 24 Monate andauernden Hormontherapie ließ sich im Vergleich zur Prostatektomie ein signifikant besseres prostatakarzinomspezifisches Überleben (Hazard Ratio: 0,45) und ein signifikant besseres fernmetastasenfreies Überleben (HR: 0,31) erzielen. Das ist ein vergleichbar gutes Ergebnis wie das mit einer zusätzlichen Brachytherapie erzielte (HR: 0,38 bzw. 0,31).

„Somit hat eine dosisintensivierte Strahlentherapie – entweder als externe Bestrahlung mit Brachytherapie-Boost oder als alleinige externe Bestrahlung mit mindestens 78 Gy plus Hormontherapie ein günstigeres Profil als die Prostatektomie“, lautet das Fazit, das Vordermark aus dieser Studie, aber auch aus einer weiteren, unlängst publizierten Vergleichsstudie ableitet (3).

Das ist letztlich eine gute Nachricht, insbesondere für ältere Patienten, die häufiger unter Komorbiditäten leiden. Sie entscheiden sich oft deshalb für die Bestrahlung, weil sie die Risiken eines operativen Eingriffs und der Narkose vermeiden wollen. „Meistens möchten sie dann auch keine ‚invasive‘ Brachytherapie mit Seeds oder Schläuchen in der Prostata auf sich nehmen“, berichtet der Radioonkologe. Denn eine Brachytherapie erfolgt entweder mittels Jod-125, bei der die Strahlenquellen permanent als Seeds in die Prostata implantiert werden, oder mittels Schläuchen im Afterloading-Verfahren mit Iridium-192. Letzteres wird in Deutschland bevorzugt, wenn es um eine Brachytherapie geht. Beides ist mit einem operativen Eingriff mit Allgemeinnarkose oder Spinalanästhesie verbunden. Diese Patienten können somit von der rein externen Bestrahlung bei entsprechender Dosis und einer Hormontherapie eine ähnlich gute Tumorkontrolle wie von einem Brachytherapie-Boost erwarten.

HDR-Brachytherapie des Prostatakarzinoms im transrektalen Ultraschall: Die Zahlen stehen für die implantierten Katheter/ Schläuche. In diese fahren die Iridium- Quellen computergesteuert im Afterloading-Verfahren. Die Harnröhre ist gelb gestrichelt – und möglichst ausgespart. Foto: B. Polat, Universitätsklinik Würzburg
HDR-Brachytherapie des Prostatakarzinoms im transrektalen Ultraschall: Die Zahlen stehen für die implantierten Katheter/ Schläuche. In diese fahren die Iridium- Quellen computergesteuert im Afterloading-Verfahren. Die Harnröhre ist gelb gestrichelt – und möglichst ausgespart. Foto: B. Polat, Universitätsklinik Würzburg

Nebenwirkungen nach Boost

Zudem sind weniger Nebenwirkungen zu erwarten. Die Irritation der Harnröhre nach einer Strahlentherapie kann mit Pollakisurie, Nykturie und Schmerzen verbunden sein. Die Symptome bilden sich in der Regel innerhalb von rund 2 Monaten wieder zurück. Bei den Brachytherapien müssen Hohlnadeln in die Prostata platziert werden, und die höhere lokale Dosis schont zwar die umliegenden Organe, belastet aber dennoch die durch die Prostata ziehende Harnröhre. Studien zur Lebensqualität haben gezeigt, dass ein Brachytherapie-Boost im Vergleich zur lediglich externen Bestrahlung in Sachen körperlicher Funktion und Sexualfunktion mit mehr Einschränkungen einherging (3, 4).

Vordermark konnte dies ebenfalls in einer eigenen, retrospektiven Analyse noch an der Universitätsklinik in Würzburg zeigen, wonach insbesondere die erektile Funktion nach einer rein externen Bestrahlung weniger beeinträchtigt war (5). „Wir können außerdem erwarten, dass moderne Rotationsbestrahlungstechniken oder bildgeführte Radiotherapien eine noch günstigere Dosisverteilung ermöglichen und sich so das Nebenwirkungsrisiko weiter senken lässt“, hält der Radioonkologe fest. Diese ermöglichen eine Dosissteigerung, die sich auf den Tumor konzentriert: Bei der Intensitätsmodulierten Radiotherapie (IMRT) oder der Volume-Modulated Arc-Therapy (VMAT) rotiert der Strahlerkopf um den Körper, sodass die vorgelagerten Organe je nur einem Bruchteil der Intensität ausgesetzt sind.

Um hier exakt den Fokus zu reproduzieren, wird die Lage mittels CT auf dem Bestrahlungstisch kontrolliert (IGRT oder Image-Guided Radiotherapy). „Wir verwenden zusätzlich Goldmarker, die vor Bestrahlungsbeginn in die Prostata implantiert werden“, so Vordermarker.

Reihenfolge weniger bedeutsam

Als besonderen Pluspunkt der Studie sieht er außerdem die Tatsache, dass der Endpunkt (das prostataspezifische Überleben) kurative oder lebensverlängernde Salvage-Therapien mit einschließt. Zugunsten der Prostatektomie wird oft angeführt, dass danach noch eine Bestrahlung als Salvage-Therapie möglich sei. Umgekehrt wird nur sehr selten noch operiert, wenn nach einer Bestrahlung ein PSA-Rezidiv auftritt, da hier die funktionellen Ergebnisse oft ungenügend sind. In der Regel bleibt dann nur die (nichtkurative) Hormontherapie.

Die vorliegende Studie lässt indes erkennen, dass diese Patientengruppe von der primären Bestrahlung eher profitiert als von der Operation, auch wenn danach noch die Salvage-Möglichkeit durch spätere Strahlentherapie bestand. „Insofern ist der Nutzen einer Strahlentherapie in Kombination mit einer Hormonbehandlung bei dieser Patientengruppe wohl unterbewertet“, urteilt Vordermarker – „immer vorausgesetzt, dass die Strahlendosis auch wirklich ausreicht.“ Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1618
oder über QR-Code.

Prostatektomie bevorzugt

In Deutschland sind im Jahr 2014 insgesamt 57 370 Prostatakarzinome neu diagnostiziert worden (6). Obwohl die Deutsche S3-Leitlinie keiner Therapie den Vorzug gibt, zeigt die Praxis eine deutliche Bevorzugung der chirurgischen Therapie bei Hochrisikopatienten. Die HAROW-Studie analysierte die Behandlung von knapp 3 000 Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom für den Zeitraum von 2008–2013 (7). Davon waren rund ein Viertel (26,6 %) in der Hochrisikogruppe. Von diesen erhielten 18,8 % eine Strahlentherapie, 64,6% wurden operiert. Ähnlich war die Verteilung bei den Patienten aller Risikogruppen. Somit ist die Prostatektomie das hierzulande dominierende Verfahren, sowohl bei niedrigem als auch bei hohem Risiko.

1.
AWMF: Registernummer 043 – 022OL. Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/043–022OL.html (last accessed on 21 March 2018).
2.
Kishan AU, Cook RR, Ciezki JP, et al.: Radical prostatectomy, external beam radiotherapy, or external beam radiotherapy with brachytherapy boost and disease progression and mortality in patients with gleason score 9–10 prostate cancer. JAMA 2018; 319 (9): 896–905 CrossRef CrossRef MEDLINE
3.
Morris WJ, Tyldesley S, Rodda S, et al.: Androgen suppression combined with elective nodal and dose escalated radiation therapy (the ASCENDE-RT Trial): An analysis of survival endpoints for a randomized trial com-paring a low-dose-rate brachytherapy boost to a dose-escalated external beam boost for high- and intermediate-risk prostate pancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2017; 98 (2): 275–85 CrossRef MEDLINE
4.
Rodda S, Morris WJ, Hamm J, Duncan G: ASCENDE-RT: An analysis of health-related quality of life for a randomized trial com-
paring low-dose-rate brachytherapy boost with dose-escalated external beam boost for high- and intermediate-risk prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2017; 98 (3): 581–9 CrossRef MEDLINE
5.
Vordermark D, Wulf J, Markert K, et al.: 3-D conformal treatment of prostate cancer to 74 Gy vs. high-dose-rate brachytherapy boost: a cross-sectional quality-of-life survey. Acta Oncol 2006; 45 (6): 708–16 CrossRef MEDLINE
6.
Zentrum für Krebsregisterdaten. Prostatakrebs (Prostatakarzinom) ICD-10 C61 https://www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Krebsarten/Prostatakrebs/prostatakrebs_node.html (last accessed on 21 March 2018).
7.
Herden J, Ansmann L, Ernstmann N, et al.: Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms im deutschen Versorgungsalltag. Eine multizentrische, prospektive Beobachtungsstudie (HAROW) mit 2 957 Patienten. Dtsch Arztebl Int 2016; 113 (19): 329–36 VOLLTEXT
1.AWMF: Registernummer 043 – 022OL. Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/043–022OL.html (last accessed on 21 March 2018).
2.Kishan AU, Cook RR, Ciezki JP, et al.: Radical prostatectomy, external beam radiotherapy, or external beam radiotherapy with brachytherapy boost and disease progression and mortality in patients with gleason score 9–10 prostate cancer. JAMA 2018; 319 (9): 896–905 CrossRef CrossRef MEDLINE
3.Morris WJ, Tyldesley S, Rodda S, et al.: Androgen suppression combined with elective nodal and dose escalated radiation therapy (the ASCENDE-RT Trial): An analysis of survival endpoints for a randomized trial com-paring a low-dose-rate brachytherapy boost to a dose-escalated external beam boost for high- and intermediate-risk prostate pancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2017; 98 (2): 275–85 CrossRef MEDLINE
4.Rodda S, Morris WJ, Hamm J, Duncan G: ASCENDE-RT: An analysis of health-related quality of life for a randomized trial com-
paring low-dose-rate brachytherapy boost with dose-escalated external beam boost for high- and intermediate-risk prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2017; 98 (3): 581–9 CrossRef MEDLINE
5.Vordermark D, Wulf J, Markert K, et al.: 3-D conformal treatment of prostate cancer to 74 Gy vs. high-dose-rate brachytherapy boost: a cross-sectional quality-of-life survey. Acta Oncol 2006; 45 (6): 708–16 CrossRef MEDLINE
6.Zentrum für Krebsregisterdaten. Prostatakrebs (Prostatakarzinom) ICD-10 C61 https://www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Krebsarten/Prostatakrebs/prostatakrebs_node.html (last accessed on 21 March 2018).
7.Herden J, Ansmann L, Ernstmann N, et al.: Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms im deutschen Versorgungsalltag. Eine multizentrische, prospektive Beobachtungsstudie (HAROW) mit 2 957 Patienten. Dtsch Arztebl Int 2016; 113 (19): 329–36 VOLLTEXT

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