ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2018Rechtsreport: Bei Fristüberschreitung gilt die Genehmigung als erteilt

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Rechtsreport: Bei Fristüberschreitung gilt die Genehmigung als erteilt

Dtsch Arztebl 2018; 115(16): A-776 / B-662 / C-662

Berner, Barbara

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Krankenkassen müssen spätestens nach Ablauf von drei Wochen über die Leistungsanträge ihrer Versicherten entschieden haben, ansonsten gilt eine fingierte Genehmigung. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden. Nach § 13 Abs. 3 a SGB V muss eine Krankenkasse innerhalb von drei Wochen nach Eingang über einen Leistungsantrag entscheiden. In Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme insbesondere des Medizinischen Dienstes der Kran­ken­ver­siche­rung eingeholt wird, muss eine Entscheidung innerhalb von fünf Wochen fallen. Hält die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich, muss sie den Versicherten darüber informieren.

Im vorliegenden Fall hatte eine Versicherte nach massiver Gewichtsabnahme eine Hautstraffungsoperation am Bauch bei ihrer Krankenkasse beantragt und dann vornehmen lassen. Die Kasse weigerte sich, die Kosten zu übernehmen. Das BSG bestätigte jedoch den Erstattungsanspruch der Frau, weil eine fingierte Genehmigung nach § 13 Abs. 3 a SGB V vorlag. Zum einen habe die Krankenkasse die Drei-Wochen-Frist nicht eingehalten. Dabei sei es unerheblich, dass die Kasse meinte, den Sachverhalt noch aufklären zu müssen. § 13 Abs. 3 a SGB V schütze bewusst das Interesse der Versicherten an zeitgerechten Entscheidungen und wolle mittellose Versicherte nicht gegenüber denen benachteiligen, die sich Leistungen selbst beschaffen könnten.

Zum anderen habe der Antrag eine Leistung betroffen, die die Klägerin für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) liege. Die Beschränkung auf den GKV-Leistungskatalog lässt sich nach Meinung des BSG zwar nicht ausdrücklich dem Gesetz entnehmen, gilt aber sinngemäß nach dem Regelungszusammenhang. Einerseits solle die Regelung es dem Versicherten erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen. Andererseits solle sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem Leistungsgrenzen der GKV überschritten würden. Die Krankenkasse könne eine fingierte Genehmigung zudem nur dann zurücknehmen, wenn diese rechtswidrig sei, weil zum Beispiel Tatsachen verschleiert wurden. Wenn die Krankenkasse nicht zeitgerecht entscheide und auch keine konkreten aufschiebenden Nachfragen stelle, könne der Versicherte von einer Übernahme der Behandlungskosten ausgehen.

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BSG, Urteil vom 7. November 2017, Az.: B 1 KR 15/17 R RAin Barbara Berner

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