ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2018HIV-Medizin: Neues und ... Déjà-vu-Erlebnisse

MEDIZINREPORT

HIV-Medizin: Neues und ... Déjà-vu-Erlebnisse

Dtsch Arztebl 2018; 115(16): A-760 / B-650 / C-650

Zylka-Menhorn, Vera

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Noch immer werden HIV-Infektionen zu spät erkannt, so der Tenor auf den 17. Münchner Aids- und Hepatitistagen. Medizinische Fortschritte sind allgegenwärtig, doch die Diskriminierung von Betroffenen gleicht dem Stand der 1980er-Jahre – auch bei staatlichen Institutionen.

Eine Candidose ist ein wichtiger Indikator einer Immunschwäche und tritt oft auf bei Fieber, das nicht zu den klassischen HIVSymptomen gehört. „Soor“ sollte auch bei gutem Immunstatus Anlass sein, den Beginn einer antiretroviralen Therapie (ART) zu erwägen. Foto: Science Photo Library / Dr. Marazzi, P.

Die von rasanten Fortschritten geprägte HIV-Medizin ist eine Erfolgsgeschichte, die ihresgleichen sucht. Und doch: „Manchmal denkt man, die Uhr sei vor mehr als 30 Jahren stehengeblieben, als wir begonnen haben, die ersten HIV-Patienten zu behandeln“, meinte Dr. med. Hans Jäger zum Auftakt der 17. Münchner Aids- und Hepatitistage zu Gast in Berlin. Einige Probleme seien bis heute ungelöst, hätten aber nichts von ihrer Dringlichkeit verloren.

Als Beispiel nannte Jäger, dass die HIV-Infektion häufig zu spät diagnostiziert wird: „Eine relativ große Zahl unserer Patienten irrt monatelang durch das Gesundheitssystem, bevor die richtige Diagnose gestellt wird.“ Gleich geblieben sei auch die Bereitschaft, Menschen mit HIV zu diskriminieren – auch innerhalb des Gesundheitssystems. „Medizinisch haben wir eine gewisse Normalisierung erreicht, psychologisch noch lange nicht“, so Jäger in Berlin.

Nach wie vor hohe Dunkelziffer

Die Versorgung von HIV-Patienten erfolgt in Deutschland „state of the art“. Nicht gelungen ist es aber, die Zahl der Menschen, die nichts von ihrer HIV-Infektion wissen, einer Testung zuzuführen. Das Robert Koch-Institut schätzt die Dunkelziffer auf 12 700. Vor allem Frauen, ältere Menschen oder schwule Männer, die sich nicht als solche zu erkennen geben, laufen Gefahr einer späten HIV-Diagnose. Der Anteil dieser „Late Presenter“, die sich erstmals in der ambulanten HIV-Schwerpunktversorgung vorstellen, liegt bei fast 46 %. Die Betroffenen befinden sich bereits im fortgeschrittenen Stadium der HIV-Infektion, definiert als eine CD4+-Zellzahl von unter 350 pro Mikroliter. Bei 20–25 % der Getesteten liegt die CD4+-Zellzahl sogar unter 200 pro Mikroliter, was eine prophylaktische Therapie gegen opportunistische Infektionen erforderlich macht.

Die „Late-Presenter“-Rate innerhalb der EU ist noch enttäuschender: 65 % der HIV-Patienten über 50 Jahre wurden 2016 erst im fortgeschrittenen Stadium der Infektion diagnostiziert, wie das Europäische Zentrum für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten (ECDC) berichtet. Die späte Diagnose bedingt eine erhöhte Krankheitslast, größere Infektionsgefahr und geringere Therapieoptionen.

Zahlen aus dem Vivantes Auguste-Viktoria-Klinikum in Berlin belegen diese Entwicklung. Wie Michael Nürnberg berichtete, gehören an der Klinik für Innere Medizin, Infektiologie und Gastroenterologie 87 % der neu diagnostizierten HIV-Patienten zu den Late-Presentern – und das über die Jahre mit steigendem Alter: Betrug das Durchschnittsalter 1997 noch 32 Jahre, waren es 2007 bereits 45 Jahre und 2017 schon 50 Jahre. Als HIV-Indikator-Erkrankungen (Tabelle) dominierten im Vivantes-Klinkum Soor (Foto), Gewichtsverlust und Pneumocystis-carinii-Pneumonie.

Die folgenden Krankheiten beziehungsweise Symptome können viele Ursachen haben, treten aber besonders oft bei einer länger bestehenden HIV-Infektion auf, in vielen Fällen gehäuft oder wiederholt ohne andere erkennbare Ursache.
Die folgenden Krankheiten beziehungsweise Symptome können viele Ursachen haben, treten aber besonders oft bei einer länger bestehenden HIV-Infektion auf, in vielen Fällen gehäuft oder wiederholt ohne andere erkennbare Ursache.
Tabelle
Die folgenden Krankheiten beziehungsweise Symptome können viele Ursachen haben, treten aber besonders oft bei einer länger bestehenden HIV-Infektion auf, in vielen Fällen gehäuft oder wiederholt ohne andere erkennbare Ursache.

„Der erste Kontakt zum Gesundheitssystem erfolgt meistens wegen ganz unspezifischer Symptome“, berichte Nürnberg. Fieber, Muskel- und Gelenkbeschwerden, Abgeschlagenheit oder Gewichtsverlust, Pharyngitis, Exantheme oder Ulzerationen an den Schleimhäuten könnten durchaus Hinweise auf eine Infektion mit dem HI-Virus sein. Die Anamnese sei daher besonders wichtig: Der Arzt müsse explizite Fragen stellen, um das Risikoprofil des Patienten und damit die Indikation zur HIV-Testung besser einschätzen zu können: Haben Sie einen neuen Partner? Wird analer Sexualkontakt praktiziert? Wurden schon Geschlechtserkrankungen diagnostiziert? Das Thema Sexualität werde sowohl von Ärzten als auch Patienten im Anamnesegespräch oft gemieden.

HIV als Differenzialdiagnose müsse in der niedergelassenen Praxis stärker ins Bewusstsein rücken, meint auch Kongressleiter Jäger: „Wenn Sie eine unklare Symptomatik mit geschwollenen Lymphknoten sehen, sollten Sie nicht nur ans Pfeiffersche Drüsenfieber, sondern auch an HIV denken.“ Betont wird die Schlüsselrolle der Hausärzte.

„Sie sind die erste Anlaufstelle für Routinechecks sowie bei Beschwerden und Symptomen“, betont auch Dr. med. Axel Baumgarten, Berlin, Vorstand der Deutschen Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter (dagnä). Zur Unterstützung der Hausärzte hat die Deutsche AIDS-Hilfe in Zusammenarbeit mit der dagnä die Broschüre „HIV früh erkennen – Aids vermeiden“ erstellt. Sie wird in diesen Tagen an mehr als 50 000 Praxen verschickt. Der Leitfaden kann auch online heruntergeladen werden unter https://www.aidshilfe.de/shop/hiv-fruh-erkennen-aids-vermeiden.

Barrieren der HIV-Testung

Nach Einschätzung von Dr. med. Ulrich Marcus vom Robert Koch-Institut weist die späte Diagnosestellung auf Barrieren hinsichtlich der HIV-Testung hin: „Im normalen medizinischen Versorgungssystem wird viel zu wenig auf HIV getestet. Menschen mit erhöhten HIV-Risiken werden im System nicht gut identifiziert, weil die Testangebote unzureichend und zu hochschwellig sind – und es gibt abrechnungstechnische Barrieren.“ Testangebote außerhalb des üblichen Versorgungssystems hätten in den letzten Jahren gezeigt, dass Menschen mit erhöhten Risiken über „Checkpoints“ gezielt angesprochen und gut erreicht werden könnten.

Darunter versteht man umfassende Präventionsangebote der Selbsthilfeorganisationen zu HIV und anderen sexuell übertragbaren Infektionen, die Lebensweisen akzeptiert, Wissen zielgruppengerecht vermittelt und den Adressaten in die Lage versetzt, sich in seiner Sexualität selbstbestimmt und sicher zu bewegen. „Es gibt bundesweit aber noch zu wenige solcher Angebote und sie werden meist nicht ausreichend finanziert“, meint Marcus.

Eine weitere Vereinfachung und Schwellenabsenkung sei durch sogenannte Einsendetests und HIV-Selbsttests möglich. In Deutschland sind Selbsttests derzeit noch nicht zugelassen. Kongressleiter Jäger würde es befürworten, wenn entsprechende Kits – nach dem Modell des Schwangerschaftstests – in Drogerien und Apotheken erhältlich wären, denn erwachsenen Menschen könne man den Umgang damit zutrauen. „Es gibt aber die legale Möglichkeit, sie über das Internet aus dem europäischen Ausland zu beziehen“, sagte Jäger auf der Pressekonferenz. Speziell die in Frankreich und den Niederlanden hergestellten Tests seien mit einer Sensitivität und Spezifität von mehr als 90 % qualitativ sehr gut.

Mit der Präexpositionsprophylaxe (PrEP) gibt es seit 2016 – neben Kondomen und Schutz durch Therapie – eine dritte zuverlässige Safer-Sex-Methode zum Schutz vor HIV. Darunter versteht man die Einnahme der 2 antiviralen Substanzen Tenofovir und Emtricitabin in einer Tablette. „Diese Medikation soll entsprechend der Zulassung täglich eingenommen werden. Dann kann das Risiko einer HIV-Infektion um weit über 90 % reduziert werden“, sagte der Infektiologe Dr. med. Heiko Jessen aus Berlin.

Die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) empfiehlt, die orale HIV-PrEP als zusätzliche hocheffektive Maßnahme all jenen Personen anzubieten, die ein substanzielles HIV-Infektionsrisiko haben. Das „substanzielle Risiko“ besteht, wenn in einer Gruppe oder Population eine neue HIV-Infektion bei mehr als 2 von 100 Personen im Jahr auftritt. In verschiedenen europäischen Ländern stehen entsprechende Programme im Zentrum der HIV-Prävention, besonders für Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), für Transgender-Frauen (Gruppe mit der höchsten Prävalenz), aber auch für heterosexuelle Frauen, die in den USA seit der Zulassung der PrEP 2012 diese anwenden. „In einigen der von HIV stark betroffenen Städte wie San Francisco, London oder Melbourne geht die Neuansteckungsrate nicht zuletzt dank PrEP schon um bis zu 40 % zurück“, berichtete Jessen.

Auch Generika für PrEP

Die Medikation muss aber auf Privatrezept verordnet und in Deutschland selbst bezahlt werden. Während die Kosten für das Originalmedikament bei über 800 Euro für 30 Tabletten liegen, sind seit Ende 2017 für 50–70 Euro pro Monat auch wirkstoffgleiche Generika auf dem Markt. Seit Oktober 2017 ist es zudem möglich, ein Generikum der Firma Hexal in einer besonderen Verpackungsform („Kölsche Blister“) in ausgewählten Apotheken einiger deutscher Städte für rund 50 Euro/28 Tabletten zu erhalten.

In Frankreich werden seit Januar 2016 die Kosten für PrEP-Beratungen, die begleitenden Laboruntersuchungen und die Medikamente übernommen. Auch in Norwegen, Schweden, Belgien und Schottland werden die Kosten für PrEP vom Gesundheitssystem übernommen. In England wird seit September 2017 PrEP für 10 000 Menschen über 3 Jahre im Rahmen einer großen Implementierungsstudie zur Verfügung gestellt. Viele HIV-Schwerpunktärzte in Deutschland wünschen für ihre Betroffenen ähnliche Regelungen.

Die Kosteneffektivität der HIV-PrEP in Deutschland wurde kürzlich in Anlehnung an eine ähnliche Analyse in den Niederlanden untersucht. Das Model errechnete, dass in einem Setting wie in Deutschland etwa 8 900 HIV-Infektionen nach 2 Jahren Verbreitungsphase und 10 Jahren vollständiger PrEP-Implementierung verhindert werden könnten, wenn 10 % der sexuell aktivsten MSM die PrEP korrekt benutzen würden.

Diskriminierung

Wie ein Déjà-vu erlebten die Kongressbesucher die Referate hinsichtlich der Ausgrenzung und Ablehnung von HIV-Infizierten. „Die Immunerkrankung wird medizinisch immer normaler, Diskriminierung und Stigma aber bleiben auf dem Stand der 1980er-Jahre“, betonte Rechtsanwalt Jasper Prigge, Düsseldorf. Im Unterschied zu zahlreichen anderen Ländern bestünden in Deutschland in zentralen Bereichen des öffentlichen Lebens nach wie vor gravierende Vorurteile gegenüber Menschen mit HIV.

Maßgebliche staatliche Institutionen wehrten sich gleichsam mit „Händen und Füßen“ gegen eine Rationalisierung des Umgangs mit Menschen mit HIV. „Jeder Bürger darf vom Staat erwarten, dass sich dieser nicht von falschen Vorstellungen leiten lässt, sondern rational und auf dem Boden wissenschaftlicher Erkenntnisse seine Aufgaben wahrnimmt“, kritisierte Prigge.

Als Beispiel nannte er den uneingeschränkten Einsatz von HIV-infizierten Soldaten in allen Waffengattungen. Die Bundeswehr arbeite immer noch mit den Beurteilungen zur Tauglichkeit bei HIV aus dem Jahr 1988. „Dabei stellen gut eingestellte Patienten für Dritte – unabhängig von dem konkreten ausgeübten Dienst – keine Infektionsgefahr dar“, so Prigge. Die USA und die skandinavischen Länder hätten diesem Wissenszuwachs längst Rechnung getragen.

Ähnlich sehe es im Polizeidienst aus: Sowohl der Bund als auch die Länder lehnten es ab, Polizeianwärter mit HIV einzustellen oder bereits angestellte Polizeibeamte nach HIV-Infektion uneingeschränkt einzusetzen. „Medizinisch gibt es keine Rechtfertigung, ihnen die Polizeidiensttauglichkeit abzusprechen“, so Prigge.

„ANST“ für Ansteckungsgefahr

Massive Kritik übte der Düsseldorfer Rechtsanwalt auch an der Praxis, Personen mit HI-, Hepatitis-B- oder -C-Viren in Akten und Datenbanken der deutschen Polizei mit dem Kürzel „ANST“ für Ansteckungsgefahr zu kennzeichnen. Für die Speicherung des Kürzels genüge dabei der Verdacht, eine Straftat begangen zu haben, und könne auch dann fortbestehen, wenn ein Verfahren eingestellt wurde oder wenn ein Freispruch erfolgt ist.

Rechtswidrige Praxis

Es wird davon ausgegangen, dass allein in Bayern 14 000 Datensätze dieser Art gespeichert sind, in Nordrhein-Westfalen etwa 870. „Auch hier ist nicht zu erkennen, dass die zuständigen Ministerien Anstrengungen unternehmen, um diese irrationale und damit rechtswidrige Praxis einzustellen“, sagte Prigge in Berlin. Aus der Sicht der Betroffenen stelle dies eine nicht begründbare und als hochdiskriminierend empfundene gesellschaftliche Ausgrenzung dar. „Dieser Zustand ist in einem aufgeklärten und freiheitlichen Rechtsstaat nicht tolerierbar.“ Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

Die folgenden Krankheiten beziehungsweise Symptome können viele Ursachen haben, treten aber besonders oft bei einer länger bestehenden HIV-Infektion auf, in vielen Fällen gehäuft oder wiederholt ohne andere erkennbare Ursache.
Die folgenden Krankheiten beziehungsweise Symptome können viele Ursachen haben, treten aber besonders oft bei einer länger bestehenden HIV-Infektion auf, in vielen Fällen gehäuft oder wiederholt ohne andere erkennbare Ursache.
Tabelle
Die folgenden Krankheiten beziehungsweise Symptome können viele Ursachen haben, treten aber besonders oft bei einer länger bestehenden HIV-Infektion auf, in vielen Fällen gehäuft oder wiederholt ohne andere erkennbare Ursache.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Themen:

Fachgebiet

Zum Artikel

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige