MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Orale Antikoagulation bei chronischer Nierenerkrankung und Vorhofflimmern

Einsatz von nicht-Vitamin-K-abhängigen Antikoagulanzien und Vitamin-K-Antagonisten

Oral anticoagulation in chronic kidney disease and atrial fibrillation—the use of non-vitamin K-dependent anticoagulants and vitamin K antagonists

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(17): 287-94; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0287

Heine, Gunnar H.; Brandenburg, Vincent; Schirmer, Stephan H.

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Hintergrund: Leitlinien kardiologischer Fachgesellschaften empfehlen für Patienten mit Vorhofflimmern und mindestens mittlerem Risiko für Schlaganfälle sowie systemischen Embolisationen eine orale Antikoagulation. In Abwesenheit von Mitralklappenstenose und mechanischem Klappenersatz werden hierbei nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOAK) gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA) präferiert. Allerdings wird kontrovers diskutiert, ob Patienten mit chronischer Nierenerkrankung ebenso wie Nierengesunde bei Vorhofflimmern von einer oralen Antikoagulation profitieren. Zudem ist unklar, ob bei chronischer Nierenerkrankung eher NOAK, die partiell renal eliminiert werden, oder VKA vorteilhafter sind.

Methode: Selektive Literaturrecherche und Berücksichtigung internationaler Leitlinien.

Ergebnisse: Die momentane Studienlage suggeriert, chronisch nierenkranke Patienten mit Vorhofflimmern und glomerulärer Filtrationsrate von > 15 mL/min/1,73 m² mit oralen Antikoagulanzien zu behandeln, sofern bei Risikoabschätzung mittels CHA2DS2-VASc-Score mindestens ein mittleres Embolierisiko besteht. Allerdings beruht diese Empfehlung bei fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung (glomeruläre Filtrationsrate von 15–29 mL/min/1,73 m²) nur auf Registerstudien. Dialysepatienten mit Vorhofflimmern benötigen aufgrund ihres erhöhten Blutungsrisikos und der bei ihnen unklaren Effektivität oraler Antikoagulanzien Einzelfallentscheidungen. Subgruppenanalysen der NOAK-Zulassungsstudien zeigen, dass bei chronisch nierenkranken Patienten mit Vorhofflimmern und Kreatinin-Clearance > 25–30 mL/min NOAK gegenüber VKA präferiert werden sollten, sofern keine Mitralklappenstenose und kein mechanischer Klappenersatz vorliegt. Bei Kreatinin-Clearance < 25 mL/min werden NOAK und VKA gleichermaßen kontrovers diskutiert.

Schlussfolgerung: Empfehlungen kardiologischer Fachgesellschaften zur Antikoagulation bei Vorhofflimmern lassen sich auf die Mehrzahl chronisch nierenkranker Menschen übertragen.

Jeder siebte Deutsche im Erwachsenenalter ist chronisch nierenkrank (eTabelle 1) (1). Patienten mit chronischer Nierenerkrankung („chronic kidney disease“, CKD) weisen eine hohe extrarenale, insbesondere kardiovaskuläre Komorbidität auf (2). Dennoch ist die Behandlung einzelner kardiovaskulärer Krankheitsbilder bei diesen Patienten weniger evidenzbasiert als bei nierengesunden Menschen, weil klinische Studien häufig Patienten mit fortgeschrittener CKD ausschließen (3).

Definition und Stadieneinteilung der chronischen Nierenerkrankung (CKD)
eTabelle 1
Definition und Stadieneinteilung der chronischen Nierenerkrankung (CKD)

Daher besteht bei CKD-Patienten kein Konsensus in der Behandlung des Vorhofflimmerns, insbesondere in der Prävention thromboembolischer Ereignisse. Auf der Basis einer selektiven Literaturanalyse unter Einbeziehung der Leitlinien internationaler Fachgesellschaften werden im Folgenden evidenzbasierte Therapieentscheidungen aufgezeigt.

Prävalenz und prognostische Bedeutung des Vorhofflimmerns bei chronischer Nierenerkrankung

Bereits in der nierengesunden Allgemeinbevölkerung weist das Vorhofflimmern eine hohe, altersabhängige Inzidenz und Prävalenz auf (4, 5). Bei CKD-Patienten tritt Vorhofflimmern noch deutlich häufiger auf, was zumindest partiell darauf zurückzuführen ist, dass Risikofaktoren für diese Arrhythmie wie höheres Alter, arterielle Hypertonie, hypertensive und ischämische Herzerkrankungen oder hämodynamisch relevante Herzklappenveränderungen vor allem in dieser Bevölkerungsgruppe akkumulieren können.

So betrug die Vorhofflimmerinzidenz pro 1 000 Patientenjahre in einer landesweiten taiwanesischen Studie in der Allgemeinbevölkerung 5,0 Ereignisse, bei nichtdialysepflichtigen CKD-Patienten 7,3 Ereignisse und bei Dialysepatienten 12,1 Ereignisse (6).

Prävalentes Vorhofflimmern wiesen in einer systematischen österreichischen Querschnittsanalyse 26,5 % aller Wiener Hämodialysepatienten (7) und in der großen US-amerikanischen „chronic renal insufficiency cohort“ (CRIC) jeder fünfte nichtdialysepflichtige CKD-Patient (e1) auf, während die Prävalenz in der erwachsenen Allgemeinbevölkerung ungefähr 3 % beträgt (4, 5). Untersuchungen der CRIC zeigen außerdem, dass Vorhofflimmern ein Prognosemarker der CKD-Progredienz ist (8). Es wird erwartet, dass die Vorhofflimmern-Prävalenz in den nächsten Jahrzehnten weiter ansteigt (9).

Neben seiner pathophysiologischen Rolle in der (systolischen und diastolischen) Herzinsuffizienz ergibt sich die prognostische Bedeutung und Therapierelevanz von Vorhofflimmern insbesondere aus dem Risiko einer intrakardialen Thrombenbildung mit konsekutiven systemischen und zerebralen Embolisationen. Letztere münden in Schlaganfällen, die gegenüber Schlaganfällen sonstiger Genese häufiger schwergradig sind und daher in epidemiologischen Studien eine höhere Morbidität, beispielsweise eine nach Adjustierung 2,2-fach erhöhte Bettlägerigkeit in einer US-amerikanischen Kohortenstudie (10), und Letalität aufweisen. Die Einjahresletalität betrug 49,5 % versus 27,1 % in einer italienischen Kohortenstudie, wenn Patienten mit Schlaganfällen unterschiedlicher Ätiologie (Vorhofflimmern versus anderer Genese) verglichen wurden (11).

Thromboembolieprophylaxe durch orale Antikoagulation

Bei nierengesunden Patienten mit Vorhofflimmern lässt sich das Risiko für Schlaganfälle und systemische Thromboembolien (im Folgenden Embolierisiko genannt) durch orale Antikoagulation um etwa zwei Drittel senken, während Thrombozytenaggregations-Hemmer deutlich weniger effektiv sind (12, 13). Die Indikation zur oralen Antikoagulation hängt vom individuellen Embolierisiko ab. Demnach haben Patienten nach mechanischem Klappenersatz oder mit moderater bis schwerer Mitralklappenstenose ein sehr hohes Embolierisiko, sodass eine orale Antikoagulation zwingend indiziert ist. Bei allen anderen Patienten sollte eine Risikoabschätzung mittels CHA2DS2-VASc-Scores (Tabelle 1) erfolgen. Nur bei sehr niedrigem Embolierisiko, also einem CHA2DS2-VASc-Score von 0–1 bei Männern respektive 1–2 bei Frauen, kann auf eine orale Antikoagulation verzichtet werden.

Klinische Risikofaktoren für Schlaganfälle, transitorische ischämische Attacken und systemische Embolien beim CHA2DS2-VASc-Score und klinische Risikofaktoren für Blutungen unter oraler Antikoagulation beim HAS-BLED-Score (e7, e8)
Tabelle 1
Klinische Risikofaktoren für Schlaganfälle, transitorische ischämische Attacken und systemische Embolien beim CHA2DS2-VASc-Score und klinische Risikofaktoren für Blutungen unter oraler Antikoagulation beim HAS-BLED-Score (e7, e8)

Parallel sollte das Blutungsrisiko unter oraler Antikoagulation, zum Beispiel mithilfe des HAS-BLED-Scores, abgeschätzt werden (Tabelle 1). Bei erhöhtem Blutungsrisiko (HAS-BLED-Score ≥ 3 [23]) sollten Risikofaktoren für Blutungen minimiert, jedoch auf eine orale Antikoagulation möglichst nicht verzichtet werden, da sich Risikofaktoren für Embolisationen sowie Blutungen überlappen (14) und auch Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko von einer oralen Antikoagulation profitieren.

Bei CKD-Patienten mit Vorhofflimmern wird dieses überlappende Risiko für Embolisationen und Blutungen besonders deutlich: Die Patienten zeigen meist ein hohes Embolierisiko, das sich bereits aus ihrem hohen CHA2DS2-VASc-Score ergibt. Mehrere Kohortenstudien bestätigten, dass der CHA2DS2-VASc-Score auch bei CKD-Patienten eine Stratifikation des Embolierisikos erlaubt; die Integration von Nierenfunktionsparametern in den CHA2DS2-VASc-Score verbessert die Prädiktion nicht (15).

Andererseits steigert eine Nierenfunktionseinschränkung das Blutungsrisiko unter oraler Antikoagulation massiv (16), beispielsweise aufgrund einer urämischen Thrombozytenfunktionsstörung und der zusätzlichen intermittierenden Heparinisierung von Hämodialysepatienten. Im Gegensatz zum CHA2DS2-VASc-Score als Prädiktor des Embolierisikos integrieren mehrere Risiko-Scores für Blutungen wie der HAS-BLED-Score (Tabelle 1) die CKD als eigenständigen Risikofaktor.

Daneben sind Vitamin-K-Antagonisten (VKA) mit zwei weiteren Komplikationen bei CKD-Patienten assoziiert:

  • VKA verhindern die Aktivierung von Vitamin-K-abhängigen Kalzifikations-Inhibitoren, insbesondere Matrix-Gla-Proteinen, was zumindest experimentell die Gefäßkalzifikation beschleunigt (1719). Eine mögliche klinische Relevanz dieser Experimente suggeriert die Assoziation einer VKA-Einnahme mit der Kalziphylaxie („calcific uremic arteriopathy“) als seltene, aber lebensgefährdende systemische Erkrankung bei Dialysepatienten (17, 20). Momentan wird in einer randomisierten Studie die Progression von Aortenklappen- und Koronarkalzifikation unter Phenprocoumon versus NOAK verglichen (NCT02066662).
  • Subgruppenanalysen aus klinischen Studien deuten darauf hin, dass über das therapeutische Maß hinausgehende VKA-Gaben (> Ziel-International Normalized Ratio [INR] von 2,0–3,0) die Progredienz der CKD vorantreiben, was mit rezidivierenden subklinischen Blutungen ins Tubulussystem und nachfolgender Tubulusnekrose erklärt werden könnte (21).

Daher erscheinen VKA nicht als optimale Behandlungsstrategie für CKD-Patienten. Darüber hinaus lehnt ein Konsensusprotokoll der nephrologischen KDIGO-Leitliniengruppe (Kidney Disease – Improving Global Outcome, KDIGO) eine Antikoagulation von Dialysepatienten mit Vorhofflimmern zur Primärprophylaxe von ischämischen Schlaganfällen ab (22). Bemerkenswert ist, dass die deutsche Zulassung für Phenprocoumon eine manifeste Niereninsuffizienz als absolute Kontraindikation betrachtet, was in der klinischen Praxis meist unbeachtet bleibt.

Im Gegensatz zur KDIGO betrachten die Leitlinien des American College of Cardiology (ACC) und der American Heart Association (AHA) den Einsatz von VKA bei Dialysepatienten mit Vorhofflimmern als sinnvoll (23). Die European Society of Cardiology (ESC) nimmt eine Zwischenstellung ein und sieht eine Evidenzlücke bei fortgeschrittener CKD (24).

Bevor diese Evidenzlücke durch klinische Studien geschlossen wurde, in denen Patienten mit fortgeschrittener CKD und Vorhofflimmern zur Therapie mit VKA oder in eine unbehandelte Kontrollgruppe randomisiert wurden, erfolgte die Markteinführung von NOAK. In den Zulassungsstudien zu nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) waren Patienten mit fortgeschrittener CKD erneut unterrepräsentiert (25). In den Zulassungsstudien galt eine Kreatinin-Clearance < 30 mL/min bei Dabigatran, Rivaroxaban sowie Edoxaban und < 25 mL/min bei Apixaban als Ausschlusskriterium (25).

In der interdisziplinären Betreuung von CKD-Patienten mit Vorhofflimmern ergeben sich somit zwei zentrale Diskussionspunkte.

  • Sollten chronisch nierenkranke Menschen ebenso wie Nierengesunde bei Vorhofflimmern mit mittlerem oder hohem Embolierisiko eine orale Antikoagulation erhalten?
  • Sofern Patienten mit CKD und Vorhofflimmern von oraler Antikoagulation profitieren, sollten präferenziell eher VKA oder NOAK eingesetzt werden?

Orale Antikoagulation bei fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung und Vorhofflimmern

Randomisierte Studien zur Effektivität einer oralen Antikoagulation bei Vorhofflimmern schlossen Patienten mit höhergradiger CKD in der Regel aus (Grafik 1). Eine einzige dieser Studien enthält eine Subgruppenanalyse und zeigt, dass zumindest Personen mit moderater CKD (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate [GFR] beziehungsweise „estimated GFR“ [eGFR] von 30–59 mL/min/1,73 m²) von einer therapeutischen Antikoagulation mit Warfarin (Ziel-INR von 2,0–3,0) profitieren und seltener Schlaganfälle und systemische Embolisationen erleiden als Patienten mit einer (heute unüblichen) subtherapeutischen Warfarin-Therapie (1–3 mg; mittlere INR von 1,3) in Kombination mit 325 mg Acetylsalicylsäure (ASS) (26).

Epidemiologische Bedeutung und potenzielle therapeutische Konsequenzen des Vorhofflimmerns über das Spektrum der chronischen Nierenerkrankung
Grafik 1
Epidemiologische Bedeutung und potenzielle therapeutische Konsequenzen des Vorhofflimmerns über das Spektrum der chronischen Nierenerkrankung

Randomisierte Studien zum Nutzen einer Antikoagulation bei Patienten mit eGFR < 30 mL/min/1,73 m² fehlen. Somit wird häufig auf Kohortenstudien heterogener Qualität zurückgegriffen, in denen meist retrospektiv administrative Daten ausgewertet und nicht immer stringent zwischen hämorrhagischen und ischämischen Schlaganfällen unterschieden wird. Aus diesen Analysen ergaben sich Warnhinweise, nachdem in ersten Registerstudien bei Dialysepatienten mit Vorhofflimmern unter oraler Antikoagulation mit VKA teilweise eine Zunahme statt eine Reduzierung von Schlaganfällen beobachtet wurde (27, 28). Daraufhin folgten mehrere Studien mit widersprüchlichen Ergebnissen, die in einer Metaanalyse kürzlich zusammengefasst wurden: VKA verminderten bei 56 146 Dialysepatienten mit Vorhofflimmern das Risiko für einen Schlaganfall nicht, während Blutungskomplikationen um etwa 20 % zunahmen (29).

Bei Patienten mit schwerer, jedoch nicht dialysepflichtiger CKD und Vorhofflimmern suggerieren methodisch ähnliche retrospektive Studien jedoch Vorteile einer oralen Antikoagulation. So führten in einer großen Kohortenstudie aus Alberta, orale Antikoagulanzien bei nicht dialysepflichtigen CKD-Patienten mit einer eGFR < 30 mL/min/1,73 m² und inzidentem Vorhofflimmern zu einer ähnlichen relativen Risikoreduktion zerebraler Ischämien wie bei Patienten mit normaler oder moderat eingeschränkter Nierenfunktion (30). Das absolute Risiko für Schlaganfälle und für Blutungen stieg erwartungsgemäß mit zunehmender Niereninsuffizienz sowohl in der Gruppe der antikoagulierten als auch der unbehandelten Patienten (30).

Zusammenfassend besteht unseres Erachtens bei Patienten mit CKD G 1–G 4 (eGFR ≥ 15 mL/min/1,73 m²) eine Indikation zur oralen Antikoagulation, sofern ein hinreichend hohes Embolierisiko besteht (CHA2DS2-VASc-Score ≥ 1 bei Männern, CHA2DS2-VASc-Score ≥ 2 bei Frauen) (Grafik 2). Bei CKD G 5 (Dialysepflicht) muss für jeden Patienten individuell über die orale Antikoagulation entschieden werden (Grafik 3). Als Alternativen zur oralen Antikoagulation können der Verzicht auf jegliche Antikoagulation außerhalb der Dialysetherapie, eine tägliche Subkutaninjektion von niedermolekularem Heparin unter Monitoring der anti-Faktor-Xa-Aktivität oder ein interventioneller Vorhofohrverschluss mit zeitlich limitierter Gabe von Thrombozytenaggregations-Hemmern (24) diskutiert werden. Obgleich diese Empfehlung bei Patienten mit eGFR < 30 mL/min/1,73 m² allein auf Registerstudien basiert und bei diesen Patienten ausreichend gepowerte randomisierte Studien wünschenswerter erscheinen, die die Gabe oraler Antikoagulanzien mit einem Verzicht auf orale Antikoagulation vergleichen, sind solche Studien momentan leider nicht geplant.

Behandlungsalgorithmus von Patienten mit Vorhofflimmern und normaler Nierenfunktion oder nichtdialysepflichtiger chronischer Nierenerkrankung
Grafik 2
Behandlungsalgorithmus von Patienten mit Vorhofflimmern und normaler Nierenfunktion oder nichtdialysepflichtiger chronischer Nierenerkrankung
Behandlungsalgorithmus von Patienten mit Vorhofflimmern und dialysepflichtiger chronischer Nierenerkrankung
Grafik 3
Behandlungsalgorithmus von Patienten mit Vorhofflimmern und dialysepflichtiger chronischer Nierenerkrankung

Vitamin-K-Antagonisten oder nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien

Die ESC-Leitlinien bevorzugen bei nahezu allen Patienten mit Vorhofflimmern und Indikation zur oralen Antikoagulation NOAK gegenüber VKA (24). Lediglich nach mechanischem Klappenersatz oder bei moderater bis schwerer Mitralklappenstenose besteht die zwingende Indikation zu VKA (24).

Diese Präferenz resultiert aus den Zulassungsstudien, in denen alle untersuchten NOAK mindestens so effektiv in der Thromboembolieprophylaxe und mindestens so sicher bezüglich des Blutungsrisikos wie Warfarin waren (24), insbesondere aber das intrazerebrale Blutungsrisiko halbieren konnten (31). Diese Ergebnisse wurden nach Markteinführung in retrospektiven Kohortenanalysen mehrfach bestätigt (3235). Zwar wurde in diesen Vergleichsstudien das international gebräuchlichere Warfarin statt dem in Deutschland üblichere Phenprocoumon eingesetzt und aussagekräftige randomisierte Vergleichsstudien zwischen Phenprocoumon und NOAK fehlen. Allerdings unterscheiden sich Warfarin und Phenprocoumon nur pharmakokinetisch, nicht pharmakodynamisch. Eine deutsche Kohortenstudie mit Vergleich von NOAK und Phenprocoumon lieferte ähnliche Ergebnisse wie der Vergleich von NOAK mit Warfarin (36).

Weitere Vorteile von NOAK umfassen die stabilere Pharmakokinetik. Daher muss bei NOAK anders als bei VKA der Gerinnungsstatus nicht regelmäßig überprüft werden, um die Dosis anzupassen. Die wesentlich kürzere Halbwertzeit von NOAK erlaubt ein rasches Einsetzen und Abklingen der Gerinnungsinhibition; im Gegensatz zu VKA entfällt ein initiales und periinterventionelles Heparin-Bridging. Für Dabigatran steht mit Idarucizumab ein spezifischer, sicherer und rasch wirksamer Antagonist zur Verfügung; die Marktzulassung eines Antagonisten für Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban ist wahrscheinlich im Jahr 2018 zu erwarten. Da Idarucizumab wie Dabigatran in relevantem Maß renal eliminiert wird, beeinflusst eine eingeschränkte Nierenfunktion die Idarucizumab-Wirkung nicht. Dosisanpassungen von Idarucizumab werden bei eingeschränkter Nierenfunktion somit nicht empfohlen. Hingegen kann die Wirkung von VKA entweder verzögert mittels Vitamin K oder rasch mittels Gerinnungsfaktoren aufgehoben werden.

Nachteil der NOAK sind höhere Medikamentenkosten und, insbesondere bei multimorbiden CKD-Patienten, potenzielle Medikamenteninteraktionen.

Subgruppenanalysen der Zulassungsstudien suggerieren, dass Patienten mit moderater CKD (G 3 a–b; GFR von 30–59 mL/min/1,73 m²) mindestens ebenso effektiv und sicher mit NOAK behandelt werden können wie Nierengesunde (37).

Kontroverser wird die Effektivität und Sicherheit von NOAK bei Patienten mit CKD G 4 (eGFR 15–29 mL/min/1,73 m²) diskutiert; vereinzelt wird von ihrem Einsatz bei einer eGFR < 30 mL/min/1,73 m² abgeraten (38). Das zentrale Argument ist, dass die randomisierten Studien Patienten mit einer Kreatinin-Clearance < 25–30 mL/min ausschlossen.

Allerdings wird hierbei übersehen, dass dieses Ausschlusskriterium bei Studienbeginn überprüft wurde. Die CKD ist eine progrediente Erkrankung mit einem medianen jährlichen eGFR-Abfall von knapp −2,5 mL/min/1,73 m² (39, 40), sodass vermutlich bei vielen Patienten mit einer Kreatinin-Clearance knapp oberhalb des Grenzwertes von 25–30 mL/min bei Studieneinschluss im mehrjährigen Studienverlauf die Nierenfunktion unterhalb dieses Grenzwertes fiel. Leider sind bislang keine Subgruppenanalysen solcher Patienten publiziert worden.

Weiterhin dürfen eGFR und Kreatinin-Clearance nicht gleichgesetzt werden (eTabelle 2): Sowohl die großen Zulassungsstudien der NOAK als auch die Zulassungsbehörden verwendeten die mittels Cockcroft-Gault-Formel geschätzte Kreatinin-Clearance, während zur CKD-Stadieneinteilung die mittels CKD-EPIKreatinin-Formel („epidemiology collaboration“, EPI) geschätzte GFR verwendet wird. Während die CKD-EPIKreatinin-Formel eine recht präzise Schätzung der echten GFR erlaubt, übertrifft die mittels Cockcroft-Gault-Formel geschätzte Kreatinin-Clearance die tatsächliche GFR häufig deutlich (37). Schließlich ergibt die CKD-EPIKreatinin-Formel, anders als die Cockcroft-Gault-Formel, eine körpergewichtsadjustizierte Schätzung der Nierenfunktion. Die Ergebnisse beider Formeln werden deshalb in unterschiedlichen Einheiten (mL/min/1,73 m² versus mL/min) angegeben. Klinische Konsequenz dieser methodischen Überlegungen ist, dass einige Patienten mit einer CKD G 4 (eGFR von 15–29 mL/min/1,73 m²) eine Kreatinin-Clearance > 25–30 mL/min aufweisen. Somit liegt für diese Patienten aus den diskutierten Subgruppenanalysen der Zulassungsstudien (37) Evidenz für die Effektivität sowie Sicherheit von NOAK im Vergleich zu VKA vor. Eine weitere Konsequenz ist, dass NOAK-Dosierungen an die Kreatinin-Clearance, nicht an die eGFR angepasst werden müssen. Wenn eine Kreatinin-Bestimmung erfolgt, berichten viele Labormediziner allerdings statt der Kreatinin-Clearance automatisch die eGFR, für deren Berechnung das Körpergewicht nicht benötigt wird. Daher muss bei der Verordnung von NOAK der behandelnde Arzt die geschätzte Kreatinin-Clearance zum Beispiel mittels Online-Programmen, wie unter www.uks.eu/home zu finden, kalkulieren. Verlässt sich der Arzt fälschlicherweise auf die eGFR, drohen prognostisch relevante Dosierungsfehler (e2, e3).

Cockcroft-Gault-Formel und CKD-EPIKreatinin-Formel zur Abschätzung der Nierenfunktion
eTabelle 2
Cockcroft-Gault-Formel und CKD-EPIKreatinin-Formel zur Abschätzung der Nierenfunktion

Wenn NOAK bei fortgeschrittener CKD aufgrund fehlender randomisierter Studien abgelehnt werden, muss konsequenterweise der Einsatz von VKA genauso hinterfragt werden, da deren Nutzen und Risiko bei fortgeschrittener CKD auch nicht in randomisierten Studien überprüft wurden. Vor diesem Hintergrund wurden in Europa Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance von 15–30 mL/min in angepasster Dosierung bewusst zugelassen; in den Vereinigten Staaten sind Rivaroxaban und Apixaban sogar bei Dialysepatienten zugelassen. Diese Zulassung erfolgte auf Basis kleiner pharmakokinetischer Studien (e4e6). Aktuell laufende randomisierte Studien überprüfen die Effektivität und Sicherheit von NOAK bei Patienten mit fortgeschrittener CKD und Vorhofflimmern (NCT02933697; NCT02942407).

Zusammenfassend können wir angesichts dieser Daten für Patienten mit einer CKD G 3 a–b, die nahezu immer eine Kreatinin-Clearance von > 25–30 mL/min aufweisen, sowie für Patienten mit einer CKD G 4 und einer Kreatinin-Clearance von > 25–30 mL/min den präferenziellen Einsatz von NOAK bei Vorhofflimmern empfehlen. Hierbei erscheinen Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban gegenüber Dabigatran aufgrund ihrer geringeren Akkumulation bei CKD überlegen (Tabelle 2). Für CKD G 4-Patienten mit einer Kreatinin-Clearance < 25 mL/min und bei Dialysepatienten sehen wir den Einsatz von NOAK, der ein residuales Risiko einer Akkumulation birgt, und von VKA – mit dem residualen Risiko der beschleunigten Kalzifikation und der beschleunigten CKD-Progression – als mögliche Alternativen, sofern die Indikation zur oralen Antikoagulation gesehen wird. Die Lücke in der Evidenz für CKD G 4-Patienten mit Kreatinin-Clearance < 25–30 mL/min und für Dialysepatienten zeitnah zu schließen, liegt in unserer gemeinsamen Verantwortung.

Pharmakokinetische Charakteristika und Dosierungsanpassungen an die Nierenfunktion gemäß Leitlinien der Europäische Gesellschaft für Kardiologie
Tabelle 2
Pharmakokinetische Charakteristika und Dosierungsanpassungen an die Nierenfunktion gemäß Leitlinien der Europäische Gesellschaft für Kardiologie

Interessenkonflikt
Prof. Heine erhielt Honorare für einen Vortrag von der Firma Daiichi Sankyo sowie Honorare für eine Beratungstätigkeit und Kostenübernahme für Kongressgebühren von Bristol-Myers Squibb.

Prof. Brandenburg bekam Honorare für Beratertätigkeit von der Firma Daiichi Sankyo. Reise- oder Übernachtungskosten wurden ihm erstattet von der Firma Pfizer. Er erhielt Honorare für einen Vortrag oder die Vorbereitung einer Tagung von den Firmen Pfizer und Bayer. Er erhielt Gelder für die Durchführung von klinischen und präklinischen Studien von den Firmen Bayer, Pfizer und Daiichi Sankyo.

PD Schirmer erhielt Honorare für Beratertätigkeit von den Firmen Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Pfizer und Bayer. Er bekam Honorare für einen Vortrag oder für die Vorbereitung einer Tagung von den Firman Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Bayer und Daiichi Sankyo. Er erhielt Gelder für die Durchführung klinischer Studien von den Firmen Daiichi Sankyo, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb und Pfizer.

Manuskriptdaten
eingereicht: 7. 8. 2017, revidierte Fassung angenommen: 15. 2. 2018

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Gunnar H. Heine
Saarland University Medical Center
Saarland University Faculty of Medicine,
Internal Medicine IV – Nephrology and Hypertension,
66421 Homburg
gunnar.heine@uks.eu

Zitierweise
Heine GH, Brandenburg V, Schirmer SH: Oral anticoagulation in chronic kidney disease and atrial fibrillation—the use of non-vitamin K-dependent anticoagulants and vitamin K antagonists. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 287–94. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0287

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Zusatzmaterial
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1.
Girndt M, Trocchi P, Scheidt-Nave C, Markau S, Stang A: The prevalence of renal failure—results from the German Health Interview and Examination Survey for Adults, 2008–2011 (DEGS1). Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 85–91 VOLLTEXT
2.
Eckardt KU, Coresh J, Devuyst O, et al.: Evolving importance of kidney disease: from subspecialty to global health burden. Lancet 2013; 382: 158–69 CrossRef
3.
Palmer SC, Sciancalepore M, Strippoli GF: Trial quality in nephrology: how are we measuring up? Am J Kidney Dis 2011; 58: 335–7 CrossRef MEDLINE
4.
Bjorck S, Palaszewski B, Friberg L, Bergfeldt L: Atrial fibrillation, stroke risk, and warfarin therapy revisited: a population-based study. Stroke 2013; 44: 3103–8 CrossRef MEDLINE
5.
Haim M, Hoshen M, Reges O, Rabi Y, Balicer R, Leibowitz M: Prospective national study of the prevalence, incidence, management and outcome of a large contemporary cohort of patients with incident non-valvular atrial fibrillation. J Am Heart Assoc 2015‚ 4: e001486 CrossRef MEDLINE PubMed Central
6.
Liao JN, Chao TF, Liu CJ, et al.: Incidence and risk factors for new-onset atrial fibrillation among patients with end-stage renal disease undergoing renal replacement therapy. Kidney Int 2015; 87: 1209–15 CrossRef MEDLINE
7.
Konigsbrugge O, Posch F, Antlanger M, et al.: Prevalence of atrial fibrillation and antithrombotic therapy in hemodialysis patients: cross-sectional results of the Vienna InVestigation of AtriaL Fibrillation and Thromboembolism in Patients on HemoDIalysis (VIVALDI). PloS One 2017; 12: e0169400 CrossRef MEDLINE PubMed Central
8.
Bansal N, Xie D, Tao K, et al.: Atrial fibrillation and risk of ESRD in adults with CKD. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11: 1189–96 CrossRef MEDLINE PubMed Central
9.
Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, et al.: Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation 2006; 114: 119–25 CrossRef MEDLINE
10.
Dulli DA, Stanko H, Levine RL: Atrial fibrillation is associated with severe acute ischemic stroke. Neuroepidemiology 2003; 22: 118–23 CrossRef MEDLINE
11.
Marini C, De Santis F, Sacco S, et al.: Contribution of atrial fibrillation to incidence and outcome of ischemic stroke: results from a population-based study. Stroke 2005; 36: 1115–9 CrossRef MEDLINE
12.
Connolly S, Pogue J, Hart R, et al.: Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the atrial fibrillation clopidogrel trial with irbesartan for prevention of vascular events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006; 367: 1903–12 CrossRef
13.
Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 1999; 131: 492–501 CrossRef CrossRef
14.
Friberg L, Rosenqvist M, Lip GYH: Net clinical benefit of warfarin in patients with atrial fibrillation/CLINICAL PERSPECTIVE. Circulation 2012; 125: 2298–307 CrossRef MEDLINE
15.
Banerjee A, Fauchier L, Vourc’h P, et al. Renal impairment and ischemic stroke risk assessment in patients with atrial fibrillation: the Loire Valley atrial fibrillation project. J Am Coll Cardiol 2013; 61:2079–87 CrossRef MEDLINE
16.
Jun M, James MT, Manns BJ, et al.: The association between kidney function and major bleeding in older adults with atrial fibrillation
starting warfarin treatment: population based observational study. BMJ 2015; 350: h246 CrossRef MEDLINE
17.
Brandenburg VM, Schurgers LJ, Kaesler N, et al.: Prevention of vasculopathy by vitamin K supplementation: can we turn fiction into fact? Atherosclerosis 2015; 240: 10–6 CrossRef MEDLINE
18.
Schurgers LJ, Joosen IA, Laufer EM, et al.: Vitamin K-antagonists accelerate atherosclerotic calcification and induce a vulnerable plaque phenotype. PLoS One 2012; 7: e43229 CrossRef MEDLINE MEDLINE
19.
Schurgers LJ, Teunissen KJ, Knapen MH, et al.: Novel conformation-specific antibodies against matrix gamma-carboxyglutamic acid (Gla) protein: undercarboxylated matrix Gla protein as marker for vascular calcification. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005; 25: 1629–33 CrossRef MEDLINE
20.
Brandenburg VM, Kramann R, Rothe H, et al.: Calcific uraemic arteriolopathy (calciphylaxis): data from a large nationwide registry. Nephrol Dial Transplant 2017; 32: 126–32 MEDLINE
21.
Böhm M, Ezekowitz MD, Connolly SJ, et al.: Changes in renal function in patients with atrial fibrillation: an analysis from the RE-LY Trial. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 2481–93 CrossRef MEDLINE
22.
Herzog CA, Asinger RW, Berger AK, et al.: Cardiovascular disease in chronic kidney disease. A clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2011‚ 80: 572–86 CrossRef MEDLINE
23.
January CT, Wann LS, Alpert JS, et al.: 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2014; 64: e1–76 CrossRef MEDLINE
24.
Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al.: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 37: 2893–962 CrossRef MEDLINE
25.
Hart RG, Eikelboom JW, Ingram AJ, Herzog CA: Anticoagulants in atrial fibrillation patients with chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol 2012; 8: 569–78 CrossRef MEDLINE
26.
Hart RG, Pearce LA, Asinger RW, Herzog CA: Warfarin in atrial fibrillation patients with moderate chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 2599–604 CrossRef MEDLINE PubMed Central
27.
Wizemann V, Tong L, Satayathum S, et al.: Atrial fibrillation in hemodialysis patients: clinical features and associations with anticoagulant therapy. Kidney Int 2010; 77: 1098–106 CrossRef MEDLINE
28.
Chan KE, Lazarus JM, Thadhani R, Hakim RM: Warfarin use associates with increased risk for stroke in hemodialysis patients with atrial fibrillation. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 2223–33 CrossRef MEDLINE PubMed Central
29.
Tan J, Liu S, Segal JB, Alexander GC, McAdams-DeMarco M: Warfarin use and stroke, bleeding and mortality risk in patients with end stage renal disease and atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. BMC Nephrol 2016; 17: 157 CrossRef MEDLINE PubMed Central
30.
Jun M, James MT, Ma Z, et al.: Warfarin initiation, atrial fibrillation, and kidney function: comparative effectiveness and safety of warfarin in older adults with newly diagnosed atrial fibrillation. Am J Kidney Dis 2017; 69: 734–43 CrossRef MEDLINE
31.
Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al.: Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014; 383: 955–62 CrossRef
32.
Graham DJ, Reichman ME, Wernecke M, et al.: Stroke, bleeding, and mortality risks in elderly Medicare beneficiaries treated with dabigatran or rivaroxaban for nonvalvular atrial fibrillation. JAMA Intern Med 2016; 176: 1662–71 CrossRef MEDLINE
33.
Graham DJ, Reichman ME, Wernecke M, et al.: Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly Medicare patients treated with dabigatran or warfarin for nonvalvular atrial fibrillation. Circulation 2015; 131: 157–64 CrossRef MEDLINE
34.
Lauffenburger JC, Farley JF, Gehi AK, Rhoney DH, Brookhart MA, Fang G: Effectiveness and safety of dabigatran and warfarin in real-world US patients with non-valvular atrial fibrillation: a retrospective cohort study. J Am Heart Assoc 2015; 4 (4). pii: e001798 CrossRef MEDLINE PubMed Central
35.
Yao X, Abraham NS, Sangaralingham LR, et al.: Effectiveness and safety of dabigatran, rivaroxaban, and apixaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. J Am Heart Assoc 2016; 5 (6). pii: e003725 CrossRef
36.
Hohnloser SH, Basic E, Nabauer M: Comparative risk of major bleeding with new oral anticoagulants (NOACs) and phenprocoumon in patients with atrial fibrillation: a post-marketing surveillance study. Clin Res Cardiol 2017; 106: 618–28 CrossRef MEDLINE
37.
Chan KE, Giugliano RP, Patel MR, et al.: Nonvitamin K anticoagulant agents in patients with advanced chronic kidney disease or on dialysis with AF. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 2888–99 CrossRef MEDLINE
38.
Schlieper G, Schwenger V, Remppis A, et al.: [Anticoagulation in patients with chronic kidney disease: recommendations from the working group „Heart-Kidney“ of the German Cardiac Society and the German Society of Nephrology]. Internist (Berl) 2017; 58: 512–21 CrossRef MEDLINE
39.
Coresh J, Turin TC, Matsushita K, et al.: Decline in estimated glomerular filtration rate and subsequent risk of end-stage renal disease and mortality. JAMA 2014; 311: 2518–31 CrossRef MEDLINE PubMed Central
40.
Naimark DM, Grams ME, Matsushita K, et al.: Past decline versus current eGFR and subsequent mortality risk. J Am Soc Nephrol 2016; 27: 2456–66 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e1.
Soliman EZ, Prineas RJ, Go AS, et al.: Chronic kidney disease and prevalent atrial fibrillation: the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC). Am Heart J 2010; 159: 1102–7 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e2.
Schwartz JB: Potential effect of substituting estimated glomerular filtration rate for estimated creatinine clearance for dosing of direct oral anticoagulants. J Am Geriatr Soc 2016; 64: 1996–2002 CrossRef MEDLINE
e3.
Steinberg BA, Shrader P, Thomas L, et al.: Off-label dosing of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and adverse outcomes: the ORBIT-AF II Registry. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 2597–604 CrossRef MEDLINE
e4.
De Vriese AS, Caluwe R, Bailleul E, et al.: Dose-finding study of rivaroxaban in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2015; 66: 91–8 CrossRef MEDLINE
e5.
Mavrakanas TA, Samer CF, Nessim SJ, Frisch G, Lipman ML: Apixaban pharmacokinetics at steady state in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2017; 28: 2241–8 CrossRef MEDLINE
e6.
Wang X, Tirucherai G, Marbury TC, et al.: Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and safety of apixaban in subjects with end-stage renal disease on hemodialysis. J Clin Pharmacol 2016; 56: 628–36 CrossRef MEDLINE
e7.
Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ: Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest 2010; 137: 263–72 CrossRef MEDLINE
e8.
Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY: A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010; 138: 1093–100 CrossRef MEDLINE
Saarland University Medical Center, Saarland University Faculty of Medicine, Internal Medicine IV – Nephrology and Hypertension, Homburg: Prof. Dr. med. Gunnar H. Heine
Department of Cardiology, University Hospital RWTH Aachen: Prof. Dr. med. Vincent Brandenburg
Saarland University Medical Center, Saarland University Faculty of Medicine, Internal Medicine III – Cardiology, Angiology, Intensive Care Medicine, Homburg: PD Dr. Dr. med. Stephan H. Schirmer
Epidemiologische Bedeutung und potenzielle therapeutische Konsequenzen des Vorhofflimmerns über das Spektrum der chronischen Nierenerkrankung
Grafik 1
Epidemiologische Bedeutung und potenzielle therapeutische Konsequenzen des Vorhofflimmerns über das Spektrum der chronischen Nierenerkrankung
Behandlungsalgorithmus von Patienten mit Vorhofflimmern und normaler Nierenfunktion oder nichtdialysepflichtiger chronischer Nierenerkrankung
Grafik 2
Behandlungsalgorithmus von Patienten mit Vorhofflimmern und normaler Nierenfunktion oder nichtdialysepflichtiger chronischer Nierenerkrankung
Behandlungsalgorithmus von Patienten mit Vorhofflimmern und dialysepflichtiger chronischer Nierenerkrankung
Grafik 3
Behandlungsalgorithmus von Patienten mit Vorhofflimmern und dialysepflichtiger chronischer Nierenerkrankung
Klinische Risikofaktoren für Schlaganfälle, transitorische ischämische Attacken und systemische Embolien beim CHA2DS2-VASc-Score und klinische Risikofaktoren für Blutungen unter oraler Antikoagulation beim HAS-BLED-Score (e7, e8)
Tabelle 1
Klinische Risikofaktoren für Schlaganfälle, transitorische ischämische Attacken und systemische Embolien beim CHA2DS2-VASc-Score und klinische Risikofaktoren für Blutungen unter oraler Antikoagulation beim HAS-BLED-Score (e7, e8)
Pharmakokinetische Charakteristika und Dosierungsanpassungen an die Nierenfunktion gemäß Leitlinien der Europäische Gesellschaft für Kardiologie
Tabelle 2
Pharmakokinetische Charakteristika und Dosierungsanpassungen an die Nierenfunktion gemäß Leitlinien der Europäische Gesellschaft für Kardiologie
Definition und Stadieneinteilung der chronischen Nierenerkrankung (CKD)
eTabelle 1
Definition und Stadieneinteilung der chronischen Nierenerkrankung (CKD)
Cockcroft-Gault-Formel und CKD-EPIKreatinin-Formel zur Abschätzung der Nierenfunktion
eTabelle 2
Cockcroft-Gault-Formel und CKD-EPIKreatinin-Formel zur Abschätzung der Nierenfunktion
1.Girndt M, Trocchi P, Scheidt-Nave C, Markau S, Stang A: The prevalence of renal failure—results from the German Health Interview and Examination Survey for Adults, 2008–2011 (DEGS1). Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 85–91 VOLLTEXT
2.Eckardt KU, Coresh J, Devuyst O, et al.: Evolving importance of kidney disease: from subspecialty to global health burden. Lancet 2013; 382: 158–69 CrossRef
3.Palmer SC, Sciancalepore M, Strippoli GF: Trial quality in nephrology: how are we measuring up? Am J Kidney Dis 2011; 58: 335–7 CrossRef MEDLINE
4.Bjorck S, Palaszewski B, Friberg L, Bergfeldt L: Atrial fibrillation, stroke risk, and warfarin therapy revisited: a population-based study. Stroke 2013; 44: 3103–8 CrossRef MEDLINE
5.Haim M, Hoshen M, Reges O, Rabi Y, Balicer R, Leibowitz M: Prospective national study of the prevalence, incidence, management and outcome of a large contemporary cohort of patients with incident non-valvular atrial fibrillation. J Am Heart Assoc 2015‚ 4: e001486 CrossRef MEDLINE PubMed Central
6.Liao JN, Chao TF, Liu CJ, et al.: Incidence and risk factors for new-onset atrial fibrillation among patients with end-stage renal disease undergoing renal replacement therapy. Kidney Int 2015; 87: 1209–15 CrossRef MEDLINE
7.Konigsbrugge O, Posch F, Antlanger M, et al.: Prevalence of atrial fibrillation and antithrombotic therapy in hemodialysis patients: cross-sectional results of the Vienna InVestigation of AtriaL Fibrillation and Thromboembolism in Patients on HemoDIalysis (VIVALDI). PloS One 2017; 12: e0169400 CrossRef MEDLINE PubMed Central
8.Bansal N, Xie D, Tao K, et al.: Atrial fibrillation and risk of ESRD in adults with CKD. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11: 1189–96 CrossRef MEDLINE PubMed Central
9.Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, et al.: Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation 2006; 114: 119–25 CrossRef MEDLINE
10.Dulli DA, Stanko H, Levine RL: Atrial fibrillation is associated with severe acute ischemic stroke. Neuroepidemiology 2003; 22: 118–23 CrossRef MEDLINE
11.Marini C, De Santis F, Sacco S, et al.: Contribution of atrial fibrillation to incidence and outcome of ischemic stroke: results from a population-based study. Stroke 2005; 36: 1115–9 CrossRef MEDLINE
12.Connolly S, Pogue J, Hart R, et al.: Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the atrial fibrillation clopidogrel trial with irbesartan for prevention of vascular events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006; 367: 1903–12 CrossRef
13.Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 1999; 131: 492–501 CrossRef CrossRef
14.Friberg L, Rosenqvist M, Lip GYH: Net clinical benefit of warfarin in patients with atrial fibrillation/CLINICAL PERSPECTIVE. Circulation 2012; 125: 2298–307 CrossRef MEDLINE
15.Banerjee A, Fauchier L, Vourc’h P, et al. Renal impairment and ischemic stroke risk assessment in patients with atrial fibrillation: the Loire Valley atrial fibrillation project. J Am Coll Cardiol 2013; 61:2079–87 CrossRef MEDLINE
16.Jun M, James MT, Manns BJ, et al.: The association between kidney function and major bleeding in older adults with atrial fibrillation
starting warfarin treatment: population based observational study. BMJ 2015; 350: h246 CrossRef MEDLINE
17.Brandenburg VM, Schurgers LJ, Kaesler N, et al.: Prevention of vasculopathy by vitamin K supplementation: can we turn fiction into fact? Atherosclerosis 2015; 240: 10–6 CrossRef MEDLINE
18.Schurgers LJ, Joosen IA, Laufer EM, et al.: Vitamin K-antagonists accelerate atherosclerotic calcification and induce a vulnerable plaque phenotype. PLoS One 2012; 7: e43229 CrossRef MEDLINE MEDLINE
19.Schurgers LJ, Teunissen KJ, Knapen MH, et al.: Novel conformation-specific antibodies against matrix gamma-carboxyglutamic acid (Gla) protein: undercarboxylated matrix Gla protein as marker for vascular calcification. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005; 25: 1629–33 CrossRef MEDLINE
20.Brandenburg VM, Kramann R, Rothe H, et al.: Calcific uraemic arteriolopathy (calciphylaxis): data from a large nationwide registry. Nephrol Dial Transplant 2017; 32: 126–32 MEDLINE
21.Böhm M, Ezekowitz MD, Connolly SJ, et al.: Changes in renal function in patients with atrial fibrillation: an analysis from the RE-LY Trial. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 2481–93 CrossRef MEDLINE
22.Herzog CA, Asinger RW, Berger AK, et al.: Cardiovascular disease in chronic kidney disease. A clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2011‚ 80: 572–86 CrossRef MEDLINE
23.January CT, Wann LS, Alpert JS, et al.: 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2014; 64: e1–76 CrossRef MEDLINE
24.Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al.: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 37: 2893–962 CrossRef MEDLINE
25.Hart RG, Eikelboom JW, Ingram AJ, Herzog CA: Anticoagulants in atrial fibrillation patients with chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol 2012; 8: 569–78 CrossRef MEDLINE
26.Hart RG, Pearce LA, Asinger RW, Herzog CA: Warfarin in atrial fibrillation patients with moderate chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 2599–604 CrossRef MEDLINE PubMed Central
27.Wizemann V, Tong L, Satayathum S, et al.: Atrial fibrillation in hemodialysis patients: clinical features and associations with anticoagulant therapy. Kidney Int 2010; 77: 1098–106 CrossRef MEDLINE
28.Chan KE, Lazarus JM, Thadhani R, Hakim RM: Warfarin use associates with increased risk for stroke in hemodialysis patients with atrial fibrillation. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 2223–33 CrossRef MEDLINE PubMed Central
29.Tan J, Liu S, Segal JB, Alexander GC, McAdams-DeMarco M: Warfarin use and stroke, bleeding and mortality risk in patients with end stage renal disease and atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. BMC Nephrol 2016; 17: 157 CrossRef MEDLINE PubMed Central
30.Jun M, James MT, Ma Z, et al.: Warfarin initiation, atrial fibrillation, and kidney function: comparative effectiveness and safety of warfarin in older adults with newly diagnosed atrial fibrillation. Am J Kidney Dis 2017; 69: 734–43 CrossRef MEDLINE
31.Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al.: Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014; 383: 955–62 CrossRef
32.Graham DJ, Reichman ME, Wernecke M, et al.: Stroke, bleeding, and mortality risks in elderly Medicare beneficiaries treated with dabigatran or rivaroxaban for nonvalvular atrial fibrillation. JAMA Intern Med 2016; 176: 1662–71 CrossRef MEDLINE
33.Graham DJ, Reichman ME, Wernecke M, et al.: Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly Medicare patients treated with dabigatran or warfarin for nonvalvular atrial fibrillation. Circulation 2015; 131: 157–64 CrossRef MEDLINE
34.Lauffenburger JC, Farley JF, Gehi AK, Rhoney DH, Brookhart MA, Fang G: Effectiveness and safety of dabigatran and warfarin in real-world US patients with non-valvular atrial fibrillation: a retrospective cohort study. J Am Heart Assoc 2015; 4 (4). pii: e001798 CrossRef MEDLINE PubMed Central
35.Yao X, Abraham NS, Sangaralingham LR, et al.: Effectiveness and safety of dabigatran, rivaroxaban, and apixaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. J Am Heart Assoc 2016; 5 (6). pii: e003725 CrossRef
36.Hohnloser SH, Basic E, Nabauer M: Comparative risk of major bleeding with new oral anticoagulants (NOACs) and phenprocoumon in patients with atrial fibrillation: a post-marketing surveillance study. Clin Res Cardiol 2017; 106: 618–28 CrossRef MEDLINE
37.Chan KE, Giugliano RP, Patel MR, et al.: Nonvitamin K anticoagulant agents in patients with advanced chronic kidney disease or on dialysis with AF. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 2888–99 CrossRef MEDLINE
38.Schlieper G, Schwenger V, Remppis A, et al.: [Anticoagulation in patients with chronic kidney disease: recommendations from the working group „Heart-Kidney“ of the German Cardiac Society and the German Society of Nephrology]. Internist (Berl) 2017; 58: 512–21 CrossRef MEDLINE
39.Coresh J, Turin TC, Matsushita K, et al.: Decline in estimated glomerular filtration rate and subsequent risk of end-stage renal disease and mortality. JAMA 2014; 311: 2518–31 CrossRef MEDLINE PubMed Central
40.Naimark DM, Grams ME, Matsushita K, et al.: Past decline versus current eGFR and subsequent mortality risk. J Am Soc Nephrol 2016; 27: 2456–66 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e1. Soliman EZ, Prineas RJ, Go AS, et al.: Chronic kidney disease and prevalent atrial fibrillation: the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC). Am Heart J 2010; 159: 1102–7 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e2.Schwartz JB: Potential effect of substituting estimated glomerular filtration rate for estimated creatinine clearance for dosing of direct oral anticoagulants. J Am Geriatr Soc 2016; 64: 1996–2002 CrossRef MEDLINE
e3.Steinberg BA, Shrader P, Thomas L, et al.: Off-label dosing of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and adverse outcomes: the ORBIT-AF II Registry. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 2597–604 CrossRef MEDLINE
e4.De Vriese AS, Caluwe R, Bailleul E, et al.: Dose-finding study of rivaroxaban in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2015; 66: 91–8 CrossRef MEDLINE
e5.Mavrakanas TA, Samer CF, Nessim SJ, Frisch G, Lipman ML: Apixaban pharmacokinetics at steady state in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2017; 28: 2241–8 CrossRef MEDLINE
e6.Wang X, Tirucherai G, Marbury TC, et al.: Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and safety of apixaban in subjects with end-stage renal disease on hemodialysis. J Clin Pharmacol 2016; 56: 628–36 CrossRef MEDLINE
e7.Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ: Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest 2010; 137: 263–72 CrossRef MEDLINE
e8.Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY: A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010; 138: 1093–100 CrossRef MEDLINE

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