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Wir bedanken uns für die fünf konstruktiven Diskussionsbeiträge. Prof. Brandl weist daraufhin, dass eine nervale Mikrozikulationsstörung, die unter anderem als chronische Ischämie bei circa 20 % der Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) auftritt, nicht zu vernachlässigen ist. Die Ischämie des peripheren Nerven führt häufig zum neuropathischen Schmerz. Neben Anamnese und Untersuchung ist die quantitativ sensorische Testung (QST) und gegebenenfalls die Bestimmung der intraepidermalen Nervenfaserdichte hilfreich. Zusätzlich zu einer medikamentösen Therapie mit Nichtopioid- und Opioidanalgetika, oder Antidepressiva und Antikonvulsiva, kann eine gewisse Prophylaxe durch Maßnahmen zum Erhalt der Zehen- und Fußbeweglichkeit gegebenenfalls erzielt werden. Kontrollierte Studien fehlen aber hierzu. Alternativ kann eine Indikation für den Einsatz der spinalen Rückenmarkstimulation (SCS) mit guter Evidenz, bestehen (1).

In einem weiteren Diskussionsbeitrag weist Dr. Pillhatsch daraufhin, dass bereits Vorstadien des Diabetes mit einer Polyneuropathie assoziiert sein können, und kein direkter Zusammenhang zwischen optimierter Typ-2-Diabetes-Einstellung und einer diabetischen Neuropathie bestehe. Dieser in der Tat unerwartete Unterschied zur mit Typ-1-Diabetes assoziierten Neuropathie unterstreicht, dass es sich hier um unterschiedliche Pathomechanismen handeln muss, trotz ähnlichem klinischem Syndrom (2). Die Unterschiede in Pathomechanismen betreffen den Polyol-, den Hexosamin-Stoffwechselweg, Proteinkinase-C-Isoformen, Akkumulation von sogenannten „advanced glycation end products“ (AGEs) und den Anteil von Glukose und Fettsäuren in den diabetischen Nerven. Durchaus ist aber die intensivierte Diabetes-Therapie für gefäßassoziierte und retinale Ereignisse wichtig.

Dr. Maurer ergänzt das Spektrum der Polyneuropathie durch postaktinische schwere Plexopolyneuropathien und insbesondere um das wichtige Thema der Spätschäden durch Radiatio (3). Die Durchführung einer Nervenbiopsie ist naturgemäß ein operativ-diagnostischer Eingriff, der aber in den Händen eines erfahrenen Operateurs kein hohes Risiko darstellt. Bezüglich der medikamentösen Therapie müssen trotz der studiengeprüften positiven therapeutischen Effekte das individuelle Risikoprofil und mögliche Nebenwirkungen selbstverständlich in der Aufklärung berücksichtigt werden.

Im nächsten Diskussionsbeitrag weist Dr. Gürkov auf die Bedeutung der Amiodaron-induzierten Vestibulopathie in der Differenzialdiagnose einer Gangstörung hin. Unserer Auffassung nach, sollte daher bereits bei der klinischen Erstuntersuchung auch der vestibulookuläre Reflex regelhaft geprüft werden.

Dr. von Au erinnert an eine wichtige aber seltene Ursache einer Neuropathie, nämlich die Lepra. Hierbei handelt es sich zumeist um eine multilokuläre Verteilung hypästhetischer Zonen, was eine wichtige Differenzialdiagnose zu einem klassisch distal-symmetrischen Polyneuropathie-Syndrom ist.

DOI: 10.3238/arztebl.2018.0297

Prof. Dr. med. Benedikt Schoser
Friedrich-Baur-Institut, Neurologische Klinik
Ludwig-Maximilians-Universität München
benedikt.schoser@med.uni-muenchen.de

Prof. Dr. med. Claudia Sommer
Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Würzburg

PD Dr. med. Christian Geber, DRK Schmerz-Zentrum Mainz

Prof. Dr. med. Raimund Forst, Orthopädische Universitätsklinik Erlangen

Prof. Dr. med. Peter Young, Klinik für Schlafmedizin und Neuromuskuläre Erkrankungen, Universität Münster

Prof. Dr. med. Frank Birklein, Klinik für Neurologie,
Universitätsklinikum Mainz

Interessenkonflikt

Prof. Schoser erhielt Kongressgebühren- und Reisekostenerstattung sowie Vortragshonorare von der Firma CSL Behring.

Prof. Sommer wurde für Beratertätigkeiten honoriert von den Firmen Air Liquide, Astellas, Baxter/Baxalta, CSL Behring und Genzyme, LFB. Sie bekam Vortragshonorare von den Firmen Baxalta, Genzyme, Kedrion, Novartis und Pfizer. Studienunterstützung (Drittmittel) wurde ihr zuteil von den Firmen Kedrion und CSL Behring.

PD Dr. Geber bekam Honorare für Beratertätigkeit von der Firma Pfizer.

Prof. Young erhielt Beraterhonorare, Kongress- und Reisekostenerstattung sowie Studienunterstützung (Drittmittel) von der Firma Pharnext.

Prof. Birklein wurde für Vorträge honoriert von der Firma Pfizer. Er bekam Studienunterstützung (Drittmittel) von den Firmen Pfizer und Lilly.

Prof. Forst erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

1.
Lang PM.: Ischämische schmerzhafte Neuropathie. Der Nervenarzt 2015; 86: 151–5 CrossRef MEDLINE
2.
Callaghan BC, Hur J, Feldman EL: Diabetic neuropathy: one disease or two? Curr Opin Neurol 2012; 25: 536–41 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.
Pradat PF, Delanian S: Late radiation injury to peripheral nerves. Handb Clin Neurol 2013; 115: 743–58 CrossRef MEDLINE
4.
Sommer C, Geber C, Young P, Forst R, Birklein F, Schoser B: Polyneuropathies—etiology, diagnosis, and treatment options. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 83–90 VOLLTEXT
1.Lang PM.: Ischämische schmerzhafte Neuropathie. Der Nervenarzt 2015; 86: 151–5 CrossRef MEDLINE
2.Callaghan BC, Hur J, Feldman EL: Diabetic neuropathy: one disease or two? Curr Opin Neurol 2012; 25: 536–41 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.Pradat PF, Delanian S: Late radiation injury to peripheral nerves. Handb Clin Neurol 2013; 115: 743–58 CrossRef MEDLINE
4.Sommer C, Geber C, Young P, Forst R, Birklein F, Schoser B: Polyneuropathies—etiology, diagnosis, and treatment options. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 83–90 VOLLTEXT

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