ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2018Fernbehandlung: Aufbruch in die digitale Realität

POLITIK

Fernbehandlung: Aufbruch in die digitale Realität

Dtsch Arztebl 2018; 115(17): A-806 / B-690 / C-690

Krüger-Brand, Heike E.

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Kurz vor dem Deutschen Ärztetag in Erfurt sind die Diskussionen um eine Lockerung des ausschließlichen Fernbehandlungsverbots erneut aufgeflammt. Die Ärztekammer Schleswig-Holstein hat derweil Fakten geschaffen.

Foto: Bialasiewicz/123RF

Den Anfang machte Baden-Württemberg: Mit „Docdirekt“ startete dort kürzlich das erste Modellprojekt, bei dem sich gesetzlich Krankenversicherte in den Modellregionen Stuttgart und Tuttlingen ausschließlich über Kommunikationsmedien behandeln lassen können (siehe DÄ 16/2018). Ermöglicht wurde dieses und weitere Telemedizinprojekte (Kasten) in dem Bundesland, weil die Lan­des­ärz­te­kam­mer Baden-Württemberg zuvor ihre Berufsordnung geändert und für entsprechende Modellversuche geöffnet hatte (siehe 3 Fragen an Clever).

Mehr Rechtssicherheit

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Ein weiteres Zeichen, das über die Regelungen in Baden-Württemberg noch hinausgeht, hat zudem die Ärztekammer Schleswig-Holstein (ÄKSH) am 18. April gesetzt. Ärzte in dem nördlichen Bundesland sollen Patienten auch ohne vorherigen persönlichen Kontakt telefonisch oder per Internet beraten dürfen, sofern dies medizinisch vertretbar ist. Die Lan­des­ärz­te­kam­mer hat damit ihre Berufsordnung als erste in Deutschland entsprechend geändert. Den einstimmigen Beschluss fasste die Kammer nach einer intensiven zweijährigen Diskussionsphase. Im Sommer sollen die Neuerungen in Kraft treten.

Damit will die ÄKSH mehr Rechtssicherheit für Ärzte erreichen, die Patienten bei leichten gesundheitlichen Beeinträchtigungen am Telefon beraten. So kann etwa ein Hausarzt einer Patientin im Pflegeheim den Weg zur Praxis ersparen. Zudem soll die Regelung eine zeitgemäße Patientensteuerung im Rahmen der Not- und Bereitschaftsdienste ermöglichen.

„Eine andere Regelung wäre der Bevölkerung nach der Diskussion in der Vergangenheit kaum noch vermittelbar“, sagte Kammerpräsident Dr. med. Franz Bartmann, der auch als Vorsitzender des Telematikausschusses der Bundes­ärzte­kammer seit Langem für eine Lockerung des Fernbehandlungsverbots wirbt. Bartmann betonte, dass die telefonische Diagnosestellung trotz Änderung der Berufsordnung auch künftig nicht zum Regelfall wird, denn „der Fokus liegt eindeutig auf der individuell angemessenen Patientensteuerung“. Bei manifester Erkrankung werde der Regelfall immer in einem Folgekontakt bei einem Arzt vor Ort bestehen.

Die Aufsichtsbehörde, das Ge­sund­heits­mi­nis­terium in Kiel, muss die Änderung noch genehmigen. Doch dürfte das nur eine Formsache sein, denn Ressortchef Dr. Heiner Garg (FDP) hat den Beschluss begrüßt. Die Nutzung digitaler Möglichkeiten biete die große Chance, Ärzte und Patienten zu entlasten, sagte Garg. „Telemedizin kann dabei eine Brücke zwischen ambulantem und stationärem Sektor sowie zwischen ländlichem Raum und Spezialisten in Ballungsgebieten schlagen.“ Gerade in einem Flächenland wie Schleswig-Holstein könne dies einen wichtigen Beitrag zur Sicherung der Versorgung leisten.

Aus Sicht der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Schleswig-Holstein ist damit ein wichtiger Schritt auf dem Weg zu einer besseren Patientensteuerung getan. Die KV könne nun ihre Pläne realisieren, Patienten auch tagsüber telefonisch zu beraten und in die richtige medizinische Versorgungsebene zu lenken, erklärte die KV-Vorstandsvorsitzende Dr. med. Monika Schliffke.

Der Marburger Bund, der eine Änderung der Berufsordnung gefordert hatte, lobte den Beschluss als eine wegweisende und zukunftsorientierte Entscheidung. „So könnten die Patientenversorgung besser organisiert und Ärzte entlastet werden“, erklärte der Landesvorsitzende Dr. med. Henrik Herrmann. „In Schleswig-Holstein ist künftig möglich, was außerhalb Deutschlands längst tägliche Routine ist: Arzt und Patient können sich am Telefon oder via Mobil-App begegnen.“ Der Arzt dürfe dann auch auf dieser Grundlage eine Diagnose stellen und die Therapie einleiten.

Telemedizinexperte Bartmann appellierte vor diesem Hintergrund an den bevorstehenden Deutschen Ärztetag, auch auf Bundesebene eine entsprechende Änderung vorzunehmen. Denn abgesehen von den Ausnahmen in Baden-Württemberg und Schleswig-Holstein ist die ausschließliche Fernbehandlung nach § 7 Absatz 4 der (Muster-)Berufsordnung (MBO) für die Ärzte untersagt (siehe 3 Fragen an Mischo).

Bundesweite Regelung nötig

Im vergangenen Jahr hatte der 120. Deutsche Ärztetag beschlossen, die geltende Regelung zum Fernbehandlungsverbot zu überprüfen. Telemedizin-Befürworter hoffen daher jetzt auf den 121. Ärztetag im Mai in Erfurt, auf dem ein neuer Entwurf der Bundes­ärzte­kammer zur Abstimmung steht, der eine Lockerung des Fernbehandlungsverbotes in der MBO vorsieht.

Viele Ärzte stehen einer Fernbehandlung ohne vorherigen persönlichen Arztkontakt jedoch immer noch skeptisch gegenüber. Das hat zuletzt eine Mitgliederumfrage des Hartmannbundes ergeben, deren Ergebnisse Ende März veröffentlicht wurden. Danach sprachen sich von mehr als 3 800 befragten ambulant und stationär tätigen Ärzten und Medizinstudierenden 62 Prozent dagegen aus. Unter den niedergelassenen Ärzten stimmten sogar mehr als zwei Drittel dagegen, bei den Klinikärzten waren es 61 Prozent. Auch lehnten 58 Prozent des Ärztenachwuchses eine Lockerung ab.

Offenbar gebe es zur Onlinebehandlung noch „ein hohes Maß an Diskussions- und Aufklärungsbedarf“, kommentierte der Vorsitzende des Hartmannbundes, Dr. med. Klaus Reinhardt, das Ergebnis der Umfrage und die zahlreichen Kommentierungen der Teilnehmer. Die Diskussion über den Einsatz neuer Medien in der ärztlichen Versorgung dürfe angesichts der Dynamik innerhalb der Ärzteschaft nicht auf die lange Bank geschoben werden. „Die Politik sitzt uns im Nacken“, sagte er und verwies auf entsprechende Ankündigungen von Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn.

Die Skeptiker begründen ihr Nein-Votum beispielsweise mit Gefahren hinsichtlich der Arbeitsbelastung sowie mit haftungs- und datenschutzrechtlichen Bedenken. Befürchtet werden auch eine weitere Entfremdung und Entpersönlichung des Arzt-Patienten-Verhältnisses und der „sukzessive Ersatz von Ärzten durch Algorithmen“.

Befürworter hingegen plädieren unter anderem für eine aktive Gestaltung des digitalen Fortschritts, etwa weil eine akzeptable ärztliche Versorgung in der Fläche künftig ohne Telemedizin kaum möglich sein wird. Sie wollen nicht hinnehmen, dass „durch eine Beschränkung auf Präsenzbehandlungen ein Feld für ärztliche Tätigkeit aufgegeben“ wird. Sie sehen ein „Plus an Lebensqualität“ vor allem für Patienten mit weiter Anfahrt oder körperlicher Benachteiligung. Nötig sind aus ihrer Sicht jedoch klare Regeln.

Onlinerezept und AU-Erprobung

Auch unter den 17 Lan­des­ärz­te­kam­mern sind sich noch nicht alle einig. So lehnt die Lan­des­ärz­te­kam­mer Brandenburg eine Neuregelung des Fernbehandlungsverbots explizit ab. Die Regelung sichere die Qualität der Behandlung, verhindere Fehlbeurteilungen und schütze Patient und Arzt gleichermaßen, heißt es in einer Pressemitteilung vom 1. Juni 2017. Zudem seien die Haftungsrisiken für den Arzt hoch, lasse er sich auf eine derartige verkürzte Wahrnehmung bei der Anamnese ein. Im März hat sie ihre Bedenken nochmals bekräftigt und bisherige Pläne abgelehnt, Arbeits­unfähigkeits­bescheinigungen (AU) anhand von Konsultationen per Telefon oder Internet zu ermöglichen.

In Baden-Württemberg soll indessen auch die Verordnung verschreibungspflichtiger Medikamente ohne persönliche Inaugenscheinnahme der Patienten durch die Teleärzte erprobt werden. Nach § 48 Abs. 1 Satz 2 Arzneimittelgesetz ist dies ohne „offenkundigen“ Arzt-Patienten-Kontakt zwar grundsätzlich verboten. Eine Abweichung davon ist jedoch laut Gesetz „in begründeten Ausnahmefällen“ möglich, so die Einschätzung des Sozialministeriums Baden-Württemberg (Drucksache 16/3161). Voraussetzung ist, dass dabei eine „gewissenhafte Versorgung mit geeigneten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft“ gewährleistet und die berufsrechtlichten Pflichten beachtet werden.

Im Projekt mit Privatversicherten (Kasten) können die Teleärzte bereits rechtsgültig Onlinerezepte ausstellen. Im GKV-Projekt „Docdirekt“ wird die ursprünglich vorgesehene Erprobung des elektronischen Rezepts aufgrund juristischer Bedenken der Apotheker erst noch einmal zurückgestellt.

Für die AU-Ausstellung hingegen besteht nach Auffassung des Ministeriums eine rechtliche Hürde, die derzeit keine Ausnahmeregelung für Modellprojekte zulässt. Heike E. Krüger-Brand

3 Fragen an . . .

Dr. med. Josef Mischo, Präsident der Ärztekammer des Saarlandes, Mitglied des Ausschusses Berufsordnung der Bundes­ärzte­kammer

Worüber wird der Deutsche Ärztetag beim Themenpunkt Fernbehandlung diskutieren?

 Der Deutsche Ärztetag berät einen Beschlussantrag zur Neufassung von § 7 Abs. 4 der (Muster-)Berufsordnung mit der Möglichkeit, jetzt im Einzelfall eine Beratung oder Behandlung auch ausschließlich über Kommunikationsmedien durchführen zu dürfen.

Was bedeutet das für den niedergelassenen Arzt?

 Der niedergelassene Arzt kann dann im Rahmen seiner Praxistätigkeit auch eine Onlinesprechstunde anbieten, sofern er dies möchte. Voraussetzungen sind die Beachtung noch festzulegender Rahmenbedingungen und die Beachtung der erforderlichen ärztlichen Sorgfalt.

Sollte das Fernbehandlungsverbot aufgehoben werden, was muss dann als nächster Schritt folgen?

Wenn der Deutsche Ärztetag in der (Muster-)Berufsordnung das ausschließliche Fernbehandlungsverbot aufhebt, wird dies erst rechtswirksam, wenn die Delegiertenversammlungen der einzelnen Lan­des­ärz­te­kam­mern die neue Regelung in ihre Berufsordnungen übernehmen und die zuständige Aufsichtsbehörde zustimmt. Parallel müssen die Rahmenbedingungen festgelegt werden. Hierzu gehören organisatorische Fragen wie zum Beispiel sichere Patientenidentifikation, nachweisbare Aufklärung der Patienten, Fragen der Abrechnung, einer Anzeigepflicht und Qualitätssicherung. Diese Fragen werden durch die Berufsordnungsgremien der BÄK in Abstimmung mit anderen Institutionen wie etwa der KBV, dem Hausärzteverband und auch den Krankenkassen zu bearbeiten sein.

3 Fragen an . . .

Dr. med. Ulrich Clever, Präsident der Lan­des­ärz­te­kam­mer Baden-Württemberg

Sind bereits Erkenntnisse aus den Pilotprojekten in Baden-Württemberg absehbar?

Wir wollten Möglichkeiten schaffen, die ausschließliche Fernbehandlung in seriöser, berufsrechtlich abgesicherter Weise anbieten zu können. Außerdem war für uns wichtig, dass bei der ausschließlichen Fernbehandlung auch Rezepte ausgestellt werden dürfen. Das Sozialministerium in Baden-Württemberg hat hierzu den Weg geebnet und auch die Apotheker sind hierfür grundsätzlich aufgeschlossen. In einem Modellprojekt können Verschreibungen für privat versicherte Patienten elektronisch direkt an den Patienten versandt und von ihm in der Apotheke eingelöst werden.

Wird eine Aufhebung des Fernbehandlungsverbotes Deutschlands Versorgung spürbar verändern?

Ausschließliche Fernbehandlung in den von uns genehmigten Modellprojekten ist nur erfahrenen Fachärzten vorbehalten. Sie alle dürfen, aber niemand muss. Dieser Weg ist eine weitere Option und damit eine sinnvolle Ergänzung zur bisherigen Versorgung.

Ein weiterer Aspekt: Wir hören immer wieder von Anbietern und Portalen im Ausland, die nicht die medizinische Qualität und Sicherheit bieten, die wir bei uns durch unsere berufsrechtlichen Regularien sichern können. Da hilft der „Genehmigungsvorbehalt“, den wir in unsere Berufsordnung aufgenommen haben. Er stärkt den Patientenschutz und sichert die Interessen der freiberuflich tätigen Ärzte.

Was wird sich bezüglich der Verantwortung der Ärzte, die Patienten fernbehandeln, ändern?

Neben einer breiten ärztlichen Erfahrung spielt ein strukturiertes Vorgehen bei der ausschließlichen Fernbehandlung eine ganz entscheidende Rolle. Alle Ärztinnen und Ärzte, die einen Patienten ausschließlich fernbehandeln, müssen eingehend geschult werden. Wichtig ist, dass jeder Arzt um die Grenzen der Fernbehandlung weiß und erkennt, wann eine persönliche, direkte Behandlung notwendig ist.

Telemedizin in Baden-Württemberg

Die Lan­des­ärz­te­kam­mer BaWü hat inzwischen mehrere Projekte zur ausschließlichen Fernbehandlung genehmigt. Alle Modellprojekte werden hinsichtlich der Behandlungsqualität wissenschaftlich evaluiert.

  • Fernbehandlung von Privatversicherten: Als bundesweit erstes Pilotprojekt startete im Oktober 2017 die Fernbehandlung von Versicherten der Debeka und der Barmenia. Projektträger ist die TeleClinic GmbH, München. Das Unternehmen hat einen Pool von circa 200 Ärzten verschiedener medizinischer Fachrichtungen rekrutiert. Die Ärzte können neben digitalen Überweisungen auch Rezepte online ausstellen und versenden. Perspektivisch soll auch die elektronische Krankschreibung erprobt werden. Die Patienten stellen über App, Web-Plattform oder Festnetztelefonie Kontakt zur TeleClinic her. Dort ordnet medizinisches Assistenzpersonal den Fall nach Dringlichkeit ein und vermittelt die Patienten weiter, in der Regel an einen Arzt. Das Modellprojekt ist auf zwei Jahre angelegt.
  • Fernbehandlung von Kassenpatienten: Im April hat die KV BaWü zusammen mit dem Partner TeleClinic das Projekt Docdirekt in den Regionen Stuttgart und Tuttlingen gestartet. Akut erkrankte Versicherte, die ihre Haus- oder Fachärzte nicht erreichen, können per App, online oder telefonisch mit dem Docdirekt-Callcenter der KV Kontakt aufnehmen. Dort erfasst eine speziell geschulte medizinische Assistenzkraft die Krankheitssymptome, beurteilt die Dringlichkeit und vermittelt gegebenenfalls den Kontakt zum Arzt (siehe DÄ16/2018).
  • Fernbehandlung von Häftlingen: Das Justizministerium Baden-Württemberg hat ein sechsmonatiges Modellprojekt gestartet, bei dem Gefangene in Justizvollzugsanstalten telemedizinisch betreut und behandelt werden. Ziel ist es unter anderem, logistisch aufwendige Verlegungen von Gefangenen zu vermeiden. Videosprechstunden sollen die medizinische Versorgung der Häftlinge rund um die Uhr sicherstellen. Hierfür steht ein dezentraler Ärztepool aus circa 30 Ärzten zur Verfügung, die innerhalb weniger Minuten Videosprechstunden mit Inhaftierten durchführen können. Neben einem 24-Stunden-Notdienst sollen auch Sprechstunden für inhaftierte Jugendliche angeboten werden. Projektpartner ist die A+ Videoclinic GmbH. Eine auf evidenzbasierten Leitlinien basierende Software untersützt die Ärzte bei der Dokumentation.
  • Allgemeinmedizinische Fernbehandlung per Videosprechstunde: Der schwedische Gesundheitsversorger Kry bietet im Rahmen eines Modellprojekts baden-württembergischen Bürgern die Fernbehandlung an. Der deutsche Ableger des Unternehmens arbeitet hierzu mit Ärzten aus Baden-Württemberg zusammen, die insbesondere eine hausärztliche/allgemeinmedizinische Qualifikation haben. Die Kommunikation zwischen Arzt und Patient erfolgt live über Video in einer Smartphone- beziehungsweise Tablet-App. KRY arbeitet in Skandinavien und Spanien bereits mit einem Team von mehr als 200 Ärzten und hat circa 250 000 telemedizinische Behandlungen per Videosprechstunde durchgeführt.

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