ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2018HIV-Infektion: Auch eine Zwei- statt einer Dreifachkombination ist als Erhaltungstherapie möglich

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

HIV-Infektion: Auch eine Zwei- statt einer Dreifachkombination ist als Erhaltungstherapie möglich

Dtsch Arztebl 2018; 115(17): A-825 / B-702 / C-702

Warpakowski, Andrea

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Foto: mauritius images
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Nach wie vor ist eine Dreifachkombination aus 2 nukleosidalen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) und einer 3. Substanz – Integraseinhibitor (INI), geboosteter Proteaseinhibitor (bPI) oder nicht-nukleosidaler Reverse-Transkriptase-Inhibitor (NNRTI) – Standard in der antiretroviralen HIV-Therapie. Therapieregimes mit 2 Medikamenten könnten aber die kumulative Medikamentenexposition und die Medikamenten-induzierten Nebenwirkungen der lebenslangen HIV-Therapie verringern.

Ob der Switch auf eine duale Therapie mit dem INI Dolutegravir und dem NNRTI Rilpivirin bei HIV-Patienten mit nicht nachweisbarer Viruslast (< 50 Kopien/mL) genauso wirksam ist wie eine klassische Tripletherapie, wurde in den beiden identisch angelegten randomisierten, kontrollierten, offenen Nicht-Unterlegenheitsstudien SWORD-1 und und SWORD-2 untersucht.

In die beiden Studien wurden mehr als 1 000 HIV-Patienten eingeschlossen, die unter einer 1. oder 2. HIV-Therapie seit mindestens 6 Monaten eine stabil supprimierte Viruslast aufwiesen. Die Patienten wurden randomisiert entweder auf Dolutegravir/Rilpivirin umgestellt (n = 516) oder mit ihrer bisherigen HIV-Therapie weiterbehandelt (n = 512). In der gepoolten Auswertung zum primären Endpunkt (< 50 Kopien/mL Woche 48) war Dolute-gravir/Rilpivirin der Standardtherapie nicht unterlegen: In beiden Gruppen hatten jeweils 95 % der Patienten eine nicht nachweisbare Viruslast. 77 % der Patienten unter Dolutegravir/Rilpivirin. 71 % aus der Kontrollgruppe berichteten über unerwünschte Ereignisse, am häufigsten waren Nasopharyngitis (jeweils 10 %) und Kopfschmerzen (8 % vs. 5 %). Studienabbrüche aufgrund eines unerwünschten Ereignisses traten häufiger unter Dolutegravir/Rilpivirin auf (3 % vs. < 1 %).

Im März 2018 empfahl der Ausschuss für Humanarzneimittel der Europäischen Arzneimittelagentur die Marktzulassung für Dolutegravir/Rilpivirin.

Fazit: „Das bisherige Dogma, 3 Substanzen aus 2 Substanzklassen einzusetzen, scheint mit diesen beiden Studien zumindest bei vorbehandelten, stabil supprimierten HIV-Patienten ohne Resistenzen gegen INIs und NRTIs widerlegt zu sein“, kommentierte Priv.-Doz. Stefan Esser, Essen, die Ergebnisse der SWORD-Studien. „Mit der Kombination Dolutegravir plus Rilpivirin konnten sowohl PIs als auch NRTIs eingespart werden, die bei vielen Patienten nicht nur wegen Nebenwirkungen, sondern insbesondere bei den NRTIs wegen der NRTI-Resistenzen nicht mehr eingesetzt werden können. Im Switch-Setting ist dieses Therapie-Regime eine weitere Option und könnte in Bezug auf Nebenwirkungen und Kosten Vorteile haben. Allerdings ist zu beachten, dass in diesen beiden Studien und allen Switchstudien eine echte Notwendigkeit für eine Therapieumstellung nicht gegeben ist, da eine Fortführung des Kontrollarms sonst unethisch wäre. Aber das Prinzip ‚Switch mit INI plus NNRTI‘ funktioniert, und diese Studien sind ein weiterer Baustein für die Wirksamkeit einer dualen Therapie. Nun muss abgewartet werden, ob das auch für die initiale Therapie gilt“, meint Esser. Als Nachteil der dualen Therapie Dolutegravir plus Rilpivirin sehe er den NNRTI Rilpivirin, der mit einer Mahlzeit eingenommen werden müsse und mit den weit verbreiteten Protonenpumpeninhibitoren interagiere. Esser: „Ich hätte mir für Dolutegravir einen einfacheren Kombinationspartner gewünscht“. Andrea Warpakowski

Llibre JM, et al.: Efficacy, safety, and tolerability of dolutegravir-rilpivirine for the maintenance of virological suppression in adults with HIV-1: phase 3, randomised, non-inferiority SWORD-1 and SWORD-2 studies. Lancet 2018; 391: 839–49.

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