POLITIK

Notfallversorgung: Mindeststandards in drei Stufen

Dtsch Arztebl 2018; 115(17): A-797 / B-683 / C-683

Beerheide, Rebecca

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Die Mindestanforderungen für die Notfallstrukturen in Kliniken hat der Gemeinsame Bundes­aus­schuss beschlossen. Doch nach dem Beschluss ist vor dem nächsten: Vertreter der Krankenkassen und der Krankenhäuser müssen die künftige finanzielle Ausgestaltung noch verhandeln.

Zwischentransport für Patienten zwischen Hubschrauber und Klinik, ja oder nein? Auch das ist ein Kriterium im Notfallstufenkonzept. Foto: dpa
Zwischentransport für Patienten zwischen Hubschrauber und Klinik, ja oder nein? Auch das ist ein Kriterium im Notfallstufenkonzept. Foto: dpa

Hubschrauberlandeplätze, Belegärzte und Kooperationen mit Kassenärztlichen Vereinigungen: Das sind nur einige der Anforderungen des viel diskutierten Notfallstufenkonzepts, das Mitte April vom Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) beschlossen wurde. Es regelt die Mindestanforderungen für Kliniken, um in drei Stufen Zuschläge für die Vorhaltekosten bei Geräten, Spezialbetten und Fachärzten zu erhalten.

Aufgrund der Debatte im Vorfeld betonte der unparteiische G-BA-Vorsitzende Prof. Josef Hecken, dass die stationäre Notfallversorgung in strukturschwachen Gebieten gesichert bleibe. „Wir erreichen mit dem Notfallkonzept, dass die unverzichtbaren medizinischen Anforderungen für die Patientenversorgung erfüllt sind“, erklärte Hecken. „Das Konzept macht die Finanzierung zielgenauer und gerechter als bisher.“

In einer zweistündigen Debatte im Plenum des G-BA stimmten die Vertreter von Krankenkassen, Krankenhäusern, Patienten und Bundesländern sowie die drei Unparteiischen über die Details des Drei-Stufen-Konzeptes ab. Oft unterlag die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) mit ihren Positionen. Zwar konnte die Kassenärztliche Bundesvereinigung an den Beratungen teilnehmen, war aber nicht stimmberechtigt.

Frist für Bau und Organisation

Kliniken haben nun eine Übergangsphase von fünf Jahren, in der sie bautechnisch wie organisatorisch Strukturen verändern können, um in eine bestimmte Notfallstufe zu gelangen. Nach den derzeitigen Modellrechnungen werden von den 1 748 allgemeinen Krankenhäusern etwa 1 120 (64 Prozent) Zuschläge erhalten.

Im Plenum gab es viele Streitpunkte, die in den vorhergehenden nicht öffentlichen Verhandlungen nicht geklärt werden konnten. Strittig war dabei unter anderem die Frage der Fachärzte in einem Krankenhaus: Wie schnell müssen diese in der Notfallaufnahme eines Hauses der Stufe eins verfügbar sein? Hier einigte sich das Gremium auf eine Frist von 30 Minuten, gegen die Stimmen der DKG. Ungeklärt bleibt, ob diese Zeiten arbeitsrechtlich als Rufbereitschaft oder Hintergrunddienst definiert werden.

Diskussionen gab es auch über die Zahl der Fachabteilungen, die ein Haus für die jeweilige Stufe haben muss. Ein Haus in der Stufe eins muss mindestens über die Fachabteilung Chirurgie/Unfallchirurgie sowie Innere Medizin an einem Standort verfügen. Ebenso muss eine Intensivstation mit mindestens sechs Betten vorhanden sein. Häuser mit einer höheren Notfallstufe müssen entsprechend mehr Hauptfachabteilungen sowie Intensivbetten vorhalten.

Gerungen wurde über die Zählweise der Belegärzte: Werden diese in die Zählung der angestellten Fachärzte miteinbezogen? „Wir haben festgestellt, dass das Belegarztwesen zu unterschiedlich ist. Wir können hier keine klaren Kriterien festlegen“, erklärte Hecken. Sein Vorschlag: In den sogenannten tragenden Gründen wird festgehalten, dass an einem Kriteriensystem gearbeitet wird, wie Belegärzte in dem Stufenkonzept eingegliedert werden können. Dem stimmten die G-BA-Mitglieder zu.

Entfernung zum Landeplatz

Weitere heftige Diskussionen gab es um die Frage, wie die Standorte von Kliniken bewertet werden sollen. Hierbei geht es vor allem um örtliche Maximalversorger, die in die Stufen zwei und drei eingegliedert werden könnten, aber Notfallversorgung an mehreren Standorten anbieten und sich – so wie es auch der politische Wille ist – spezialisiert haben. Hierfür kann es auch regionale Lösungen geben, für die sich die Vertreter der Länder bereits im Vorfeld eingesetzt hatten.

Ein weiterer Streitpunkt waren die Hubschrauberlandeplätze: Dabei wurde diskutiert, wie weit bei Häusern der Stufe zwei der Landeplatz entfernt sein und ob es einen Zwischentransport vom Hubschrauber ins Haus geben darf. Bei Häusern der Kategorie drei – meist werden dies Unikliniken sein – muss der Landeplatz so liegen, dass der Patient ohne Zwischentransport vom Hubschrauber in das Gebäude gebracht werden kann.

Fraglich war auch, ob Häuser der zweiten und dritten Stufe einen Facharzt für Notfallmedizin als Leiter oder Leiterin der Zentralen Notfallaufnahme (ZNA) haben müssen. Hier wurde eine Übergangsregelung von fünf Jahren zum Aufbau dieser Leitungsfunktion beschlossen. Zur Leitung der Notfallaufnahme gehört auch die Kooperation mit den örtlichen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen). Dabei wurde heftig darum gerungen, ob eine Kategorie für das Notfallstufenkonzept eine „Soll“-Vereinbarung mit den KVen über eine Portalpraxis werden wird. Die DKG sträubte sich gegen die Verpflichtung, mit KVen diese Regelung eingehen zu müssen. Hecken betonte: „Sie müssen uns glaubhaft machen, dass sie sich ernsthaft darum bemüht haben. Dann ist es gleich, was bei den Bemühungen rauskommt.“

Streitpunkt war ebenso die Kategorisierung der Chest-Pain- sowie Stroke-Units. Als Unparteiischer schlug Hecken vor, dass alle Stationen mit spezieller Versorgungsausrichtung der Notfallstufe eins zugeordnet werden und mit einem zusätzlichen Zuschlag rechnen können. Dieser Vorschlag wurde einstimmig angenommen. Ähnliches soll auch für die Spezialversorger wie den Herzzentren gelten.

In der Plenumsdebatte warnte die DKG davor, dass mit dieser Entscheidung die Krankenhäuser ein „Siegel“ bekommen würden, so DKG-Präsident Gerald Gaß. Georg Baum, Hauptgeschäftsführer der DKG, kritisierte, dass dies ein Umverteilungsprogramm von Geldern sei, deren Kriterien noch unklar sind. Für die Krankenkassen ist klar: „Wir wollen Gelegenheitsnotfallversorger nicht weiter entlohnen“, sagte Johann-Magnus von Stackelberg vom GKV-Spitzenverband. Zu der Kritik an den nun festgelegten Kriterien für die drei Stufen erklärte Dr. rer. pol. Wulf-Dietrich Leber vom GKV-Spitzenverband: „Der Gesetzgeber hat uns aufgetragen, dass wir die Kriterien definieren. Es muss in Kliniken alles vorhanden sein, nicht nur entweder ein Bett, oder ein Arzt oder ein Gerät.“

Direkt nach dem Beschluss meldeten sich Kritiker wie Befürworter zu Wort: Einige warnten davor, dass die Notfallversorgung ausgedünnt werde. Daher sollen die Länder die Auswirkungen auf die Versorgung vor Ort vor der Umsetzung genau prüfen, heißt es in vielen Stellungnahmen. Andere sehen gerade durch den Beschluss die Patientensicherheit gestärkt.

Geringe Rückmeldung

Das Stufenkonzept wurde mit dem Krankenhausstrukturgesetz beauftragt und hätte bis Ende 2016 vorliegen sollen. Während der Beratungen wurde ein Folgeabschätzungsgutachten beauftragt, durch das sich der Beschluss um ein Jahr verzögerte. Allerdings monierten die Plenumsmitglieder, dass an der Erhebung für das Gutachten nur 50 Prozent der Krankenhäuser beteiligt hätten. Daher habe man Abrechnungsdaten hinzugezogen, „um das Maximum an Folgeabschätzung zu bekommen“, so Hecken.

Die Umsetzung des Konzeptes beginnt erst: Denn nun müssen Krankenkassen und Vertreter der Krankenhäuser aushandeln, mit welchen finanziellen Mitteln die Zuschläge ausgestattet werden. „Ich fürchte, die Arbeit geht weiter“, erklärte Ursula Helmes von der Patientenvertretung. Rebecca Beerheide

Gutachten: Deutschland braucht 736 Portalpraxen

Im Krankenhausstrukturgesetz aus dem Jahr 2015 hat die Bundesregierung die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) dazu aufgefordert, Portalpraxen in beziehungsweise an Krankenhäusern einzurichten, die sich an der Notfallversorgung beteiligen. Wie viele Portalpraxen es genau sein sollten, wurde jedoch nicht vorgegeben. Um diese Frage zu beantworten, hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) nun ein Gutachten in Auftrag gegeben. Die Vorgabe war, dass Patienten innerhalb von 30 Minuten mit ihrem Auto die Portalpraxis einer KV erreichen können.

„Damit die Patienten das schaffen, bräuchten wir in Deutschland 736 Portalpraxen“, erklärte der Vorstandsvorsitzende der KBV, Dr. med. Andreas Gassen, Mitte April auf einer Pressekonferenz. „Dann gäbe es Portalpraxen an der Hälfte der an der Notfallversorgung teilnehmenden Krankenhäuser.“ An der somatischen Notfallversorgung nehmen dem Gutachten zufolge derzeit 1 393 Krankenhäuser teil.

„Es ist sinnvoll, die Portalpraxen an den Krankenhäusern anzudocken. Das ist auch schon gelebte Realität“, sagte Gassen. „Aber es ist nicht vernünftig, an jedem Krankenhaus eine Portalpraxis einzurichten.“ Der stellvertretende Vorstandsvorsitzende der KBV, Dr. med. Stephan Hofmeister, wies darauf hin, dass es bereits heute 600 Bereitschaftsdienstpraxen an Kliniken gebe. Um an jedem Krankenhaus eine Portalpraxis einzurichten, fehlten genügend Ärztinnen und Ärzte, betonte er. Schließlich sollten dort ja erfahrene Ärzte arbeiten. fos

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