ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2018Deutscher Schmerz- und Palliativtag: Rüstzeug für die digitale Zukunft

MEDIZINREPORT

Deutscher Schmerz- und Palliativtag: Rüstzeug für die digitale Zukunft

Dtsch Arztebl 2018; 115(17): A-822 / B-699 / C-699

Schulte Strathaus, Regine

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Die stärkere Vernetzung zwischen Arzt, Patient und anderen Gesundheitsberufen über digitale Kommunikationswege wird die Schmerzmedizin entscheidend mitbestimmen. Dies könnte nicht nur in konkreten Therapieempfehlungen, sondern in Warnungen vor Therapiefehlern münden.

Foto: iconimage/stock.adobe.com

Hallo Kollege, bei Patient X achten Sie bitte auf die niedrigste Dosierung des Opiats XY, damit es wegen Multimorbidität nicht zu unerwünschten Nebenwirkungen durch Polypharmazie kommt.“ Statt Smart-Home-Hausdienerin „Alexa“ könnten in Zukunft sprachgestützte Onlineassistenzsysteme Ärzten dabei helfen, die Beschwerden ihrer Patienten besser zu verstehen, die medikamentöse Behandlung zu optimieren und damit entscheidend in den Therapiezyklus einzugreifen.

Dies war nur ein denkbares, zukunftsweisendes Szenario, das das diesjährige Motto „Schmerzmedizin 4.0 – Digitalisierung, Vernetzung, Kommunikation“ der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. (DGS) beim 29. Schmerz- und Palliativtag aufgriff. Diskutiert wurde über die digitalen Möglichkeiten und Grenzen des aktuell technisch Machbaren und über ethische Grenzbereiche der Medizin. Laut Kongresspräsident Dr. med. Gerhard H. H. Müller-Schwefe, Göppingen, „ist Schmerzmedizin 4.0 als ein Paradigmenwechsel zu einer analogen Welt zu betrachten. Vernetzung und Austausch von Gesamtbefunden unter Ärzten wird in einer zunehmend digitalen Welt immer wichtiger, ebenso wie die schnellere, digitale Übermittlung durch die Therapien optimierbar sind.“

Periphere Professionen wie Physiotherapeuten, Apotheker, PTAs, Psychologen, Pain-Care-Teams, und andere gewännen an Bedeutung. Gerade bei älteren Schmerzpatienten mit Multiorganerkrankungen seien auch Neurologen, Onkologen, Geriater und weitere Fachrichtungen gefordert. Da bis 2050 mit einer Verdreifachung der Personen über 90 Jahre gerechnet werde, müsse sich die medizinische Versorgung anpassen. Patienten seien heute sehr gut durch Netzwerke informiert. Es bestünde mittlerweile eine „Waffengleichheit“ mit Ärzten durch digitale Vernetzung. Allerdings, so Müller-Schwefe „verhindern abgesteckte Claims seitens der Ärzte eine umfassende Datenverfügbarkeit“.

Digitales Register iDocLife®

Wie erfolgreich sich ein multimodales Versorgungs- und Schmerzmanagement entwickeln kann, um Patienten mit akuten oder chronischen Schmerzen flächendeckend zu erreichen und ihre Therapie zu verbessern und zu individualisieren, zeigt das Beispiel des digitalen „PraxisRegister Schmerz“, das mit dem elektronischen Erfassungssystem iDocLive® seit seiner Einführung im Jahr 2015 (s. auch DÄ Heft 25–2015 S. 1148) eine Erfolgsgeschichte schreibt. Nach Aussagen des Initiators PD Dr. med. Überall, Vizepräsident der DGS, Nürnberg, „handelt es sich mittlerweile um das weltweit größte vernetzte Register mit 6,2 Millionen Evaluierungsinstrumenten. Damit haben wir eine ausreichende Grundlage geschaffen, um effiziente Versorgungsforschung zu betreiben.“ Mit diesem digitalen „PraxisRegister Schmerz“ ist die DGS bislang die einzige Fachgesellschaft, die anonymisierte Patientendaten und fachliche Expertise vereint. Bis heute wurden von den Nutzern ca. 190 000 Behandlungsfälle über das iDocLive-System dokumentiert, darunter die aus 129 schmerztherapeutischen Zentren, und rund 850 000 Patientenbefragungen durchgeführt. Im Dezember 2017 nutzten rund 3 500 Betroffene das Dokumentationstool zur Evaluation ihrer Schmerzen. Nach der Datenauswertung dominieren bei den meisten erfassten Patienten folgende: Rücken- (50,9 %), Gelenk- (16,8 %), Kopf- (9,3 %), Nerven- (9,3 %) und Sonstige Schmerzen (13 %).

Rund 372 Schmerzmediziner und 443 Personen aus anderen Sparten beteiligten sich an diesem System, über das in Echtzeit täglich etwa 260 neue Fälle dokumentiert werden. Die Patienten beteiligen sich über die Co-Plattform www.mein-Schmerz.de und können so mit ihren Ärzten auf Augenhöhe kommunizieren.

Blitzschnelle Erfassung

Wie innerhalb von rund 5 Minuten Patientendaten in Echtzeit erfasst werden können, demonstrierte Überall auf einem Lunchsymposium anlässlich des Schmerztags. Ein Kollege im Plenum füllte die entsprechenden Patientendaten, wie oft noch üblich, auf einem Papiererfassungsbogen aus. Während er alleine für das übliche Patientenprofil mehrere Minuten benötigte, schaffte es iDocLife in 30 Sekunden. Letztendlich wurden alle Daten direkt elektronisch erfasst. „Dies geschieht nicht nur deutlich schneller als konventionell, sondern die Patientenangaben werden direkt alltagsrelevant aufbereitet“, so Überall.

Am Beispiel der oral-retardierten Opioide demonstrierte er außerdem beispielhaft, wie es mit diesem System schon heute möglich wäre, die Leitliniendifferenzierung mit WHO-3-Opioiden zu optimieren und eine individualisierte Behandlung zu erleichtern. Denn bei jeder 2. evaluierten Opioid-Verordnung entdeckte das System hinsichtlich Wirkstoffauswahl, Dosierung, Begleiterkrankung und Begleitmedikation kritische Konstellationen, die erklären könnten, warum es bei bis zu 60 % der rund 24 400 dokumentierten Opioid-Verordnungen zum vorzeitigen Abbruch der Behandlung gekommen ist. Durch die Berücksichtigung solcher in Echtzeit aufbereiteten Informationen könnten Wirkstoffauswahl, Dosierung und Ansprechen auf die Behandlung patientengerecht individualisiert und damit aus Sicht von Überall nicht nur die Abbruchquote signifikant reduziert, sondern auch das Ansprechen auf die Behandlung optimiert werden. Zusätzlich wäre es darüber hinaus auch noch möglich den individuellen Schmerzverlauf des Patienten bei der Behandlungsentscheidung mitzuberücksichtigen: Verstärkte oder verminderte Schmerzen bei Tag oder Nacht, wie lange die schmerzfreien Phasen anhalten sowie weitere Parameter würden genau erfasst. Darauf aufbauend könnten konkrete Vorschläge zu Wirkstoffauswahl, Applikationszeitpunkt und Dosisanpassung gemacht werden.

Der Neurowissenschaftler kann sich außerdem vorstellen, das System zukünftig nicht nur im Hinblick auf andere Krankheitsbilder zu erweitern, sondern die gezeigten Möglichkeiten auch im Echtzeitbetrieb zu implementieren. In naher Zukunft hoffen er und sein Team, mit Fördergeldern vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) ein barrierefreies Onlinesystem entwickeln zu können, welches zusammen mit den Patienten den Behandlungsverlauf nicht nur begleitet, sondern auch beeinflusst (s. o.). Dies werde auch als Chance gesehen, fehlende Behandler in unterversorgten Regionen zu ersetzen.

Dass multimorbide Patienten mit chronischen Schmerzen eine besondere Herausforderung in der abgestimmten Medikation darstellen, erläuterte Dr. med. Johannes Horlemann, neu gewählter Präsident der DGS aus Kevelaer. Er bezog sich auf die neue Leitlinie „Multimorbidität“ der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), in der ein Standardpatient benannt wird, der 79 Jahre alt ist, 12 verschiedene Medikamente pro Tag zu 19 unterschiedlichen Einnahmezeiten braucht, wenn er den einzelnen Leitlinienempfehlungen monomorbider Leitlinien folgt. Aus der Sicht der Schmerzmedizin wurde der Paradigmenwechsel, den Patienten mehr in den Mittelpunkt zu rücken und gesamtheitlich zu betrachten, ausdrücklich begrüßt. Die neue hausärztliche Leitlinie der DEGAM befindet sich damit in der Philosophie der Praxisleitlinien der DGS. Die Entscheidung was nach welchen Kriterien behandelt werden müsse und was weggelassen werden könne, sollte unter folgenden Prämissen getroffen werden:

  • Der Abgleich zwischen Patientensicht und Anamnese, unabhängig von einzelnen Erkrankungen. Weg von Standards und hin zu einer individuellen Therapie auf einer guten schmerzmedizinischen Basis.
  • Der Ausschluss gefährlicher Verläufe mit krankheitsbedingten Komplikationen wie Stürze, Exsikkose, neurologische Defizite oder unerwünschte Arzneimittelwirkungen.
  • Paradigmenwechsel im Dialog mit dem Patienten, bei Berücksichtigung der Therapieziele die der Patient vorgibt.

Retard-Präparate sinnvoll

Im Hinblick auf die Opioid-Verordnungen plädierte der Schmerzmediziner, sich an die Devise „start low go slow“ zu halten, mit einer halben üblichen Dosis zu beginnen und danach langsam zu steigern. Speziell für das Hydromorphon plädiert Horlemann für teilbare Retard-Präparate mit langsamer Anflutung, um eine Daueranalgesie über 24 Stunden zu gewährleisten. „Wir sollten immer genau hinsehen, welches Opiat wir einsetzen. Wenn das Medikament am Abend gegeben wird, muss der Patient über Tag nicht mehr daran denken, und weder Mahlzeiten noch Alkohol haben negative Wirkung auf den Plasmaspiegel.“ In der DGS-Praxisleitlinie „Tumorschmerz“ werde das Hydromorphon aufgrund seiner guten Verträglichkeit empfohlen. Gerade in der Opioid-Therapie sei die Umsetzbarkeit der Behandlung mit Rücksicht auf Interaktionsrisiken und die individuelle Definition der Lebensqualität eines Patienten von entscheidender Bedeutung.

Telemedizin: Nah am Patienten

Von der Zukunft der Telemedizin überzeugt schilderte Felix Rademacher, einer der Gründer der Plattform von „Coliquio“ und „Coliquio Flex“ mit Sitz in Konstanz, den Spagat zwischen Wunsch und Wirklichkeit. Seine Expertenplattform kann seit der Gründung im Jahr 2007 eine ständig wachsende Community verzeichnen. Bereits jeder 2. deutsche Arzt und insgesamt 180 000 Nutzer kommunizierten über dieses Netzwerk mit Kollegen über Fälle, mit Herstellern, Forschungseinrichtungen und anderen Instituten, um Wissen auszutauschen. Seit eine Vergütung der telemedizinischen Leistung möglich sei, würden 57 % der Anfang 2017 befragten 386 Mediziner die Coliquio nutzen, um eine telemedizinische Sprechstunde anzubieten, 43 % lehnten ab.

Obwohl sich die Mehrzahl der Ärzte eine Videosprechstunde vorstellen könnten oder bereits durchgeführt hat, stellten die Technik, die Organisation sowie das Zeitmanagement Hindernisse dar. Während der Onlinepräsenz, könne sich der Arzt keinen anderen Patienten widmen. Einen Lösungsansatz hat Rademacher mit der Variante „Coliquio Flex“ geschaffen. „Durch ein zugesichertes Zeitfenster von 48 Stunden können Ärzte jetzt asynchron mit Patienten in Kontakt treten mit der Zusage, in diesem Zeitraum zu antworten oder sie in die Praxis einzubestellen.“

Kontakt von überall aus möglich

Überflüssig sei somit frustrierendes langes Warten auf einen Termin oder in der Telefonschleife, sogar Kontakt im Urlaub sei somit möglich. Der Wirtschaftsingenieur ist außerdem überzeugt davon, dass in naher Zukunft das bestehende Fern-Therapie-Verbot aufgehoben wird. Denn heute, so ein Diskussionsteilnehmer, würden viele Ärzte über unsichere Systeme wie E-Mail und WhatsApp mit ihren Patienten kommunizieren, was die Gefahr von Datenmissbrauch einschließe.

Nach Ansicht der DGS-Experten können zukünftig mit diesen universell nutzbaren elektronischen Dokumentationsplattformen Kommunikationsbarrieren und Wissenslücken abgebaut, und alle an der Versorgung Beteiligten – auch die Patienten – auf den gleichen Kenntnisstand gebracht werden. Nur so bestehe eine Chance, alte Versorgungsstrukturen aufzubrechen und etablierte Berufsbilder zu revolutionieren. Regine Schulte Strathaus

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