ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2018Kinderwunsch-Behandlung bei normogonadotroper Anovulation: Das Maximum von 6 Clomifen-Zyklen zur Ovulationsinduktion wird infrage gestellt

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Kinderwunsch-Behandlung bei normogonadotroper Anovulation: Das Maximum von 6 Clomifen-Zyklen zur Ovulationsinduktion wird infrage gestellt

Dtsch Arztebl 2018; 115(17): A-826 / B-703 / C-703

Leinmüller, Renate

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Foto: picture alliance
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Antworten auf 2 praxisrelevante Fragen der Kinderwunschbehandlung liefert eine holländische Studie zur modifizierten Ovulationsinduktion (M-OVIN) bei Frauen mit normogonadotroper Anovulation und Clomifen-Versagen. Primär sollte geklärt werden, ob nach 6 vorausgegangenen Zyklen mit Clomifen ohne Konzeption eine weitere Stimulation mit Clomifen oder mit Gonadotropinen aussichtsreich ist, zum zweiten, ob eine intrauterine Insemination (IUI) im Vergleich mit „Verkehr zum Optimum“ (VZO) bei diesen Regimes die Erfolgsraten erhöht (1).

Clomifen ist preiswert, wird oral appliziert und schränkt damit den Lebensalltag nicht ein. Gonadotropine müssen subcutan injiziert werden, sind teurer und erfordern ein engmaschiges Ultraschall-Monitoring – zum einen, um die Ovulation auszulösen, zum anderen, um beim Heranreifen mehrerer dominanter Follikel den Zyklus abzubrechen (Mehrlingsrisiko).

666 Frauen im medianen Alter von 30 Jahren, einer Dauer der Infertilität von 26 Monaten, mindestens einer durchgängigen Tube und fertilem Partner wurden „paarig“ randomisiert und über weitere 6 Zyklen behandelt: Im 1. und 2. Arm erhielten die Frauen weiterhin 50–150 mg Clomifen pro Tag, entweder mit IUI (n = 163) oder VZO (n =172). Im 3. und 4. Arm injizierten sie Gonadotropine (Startdosis 50 oder 75 IU/Tag) wiederum mit IUI (n =166) oder aber VZO (n =165). Nach 8 Monaten wurde ausgewertet, ob eine Konzeption erfolgt war, die zur Lebendgeburt führte. Unter der Gonadotropin-Therapie kam es mit 52 % zu signifikant mehr Lebendgeburten als unter Clomifen (41 %, RR: 1,24; 95-%- Konfidenzintervall [95-%-KI] [1,05; 1,46]). Werden also 10 Frauen über 6 Monate mit Gonadotropinen behandelt statt mit Clomifen, resultiert 1 Lebendgeburt mehr. Eine zusätzliche IUI erhöhte im Vergleich mit VZO die Rate der Lebendgeburten nicht signifikant (RR: 1,14; [0,97; 1,35]).

Fazit: Die Ergebnisse sprechen nach Meinung der Autoren bei normogonadotroper Anovulation für eine Ausweitung der medikamentösen Ovulationsinduktion auf 12 statt der vom NICE empfohlenen maximal 6 Zyklen Clomifen und erst dann für eine assistierte Reproduktion. Das wird auch im Editorial als wichtigste Aussage hervorgehoben (2).

Für Prof. Dr. med. Heribert Kentenich vom Fertility Center Berlin sind Design und Durchführung der Studie gut, die Ergebnisse bemerkenswert. Während es den Erwartungen entspreche, dass die Gonadotropin-Therapie der Clomifen-Stimulation überlegen ist, wertet er den fehlenden zusätzlichen Effekt der Insemination als erstaunlich. Verwundert hat den Reproduktionsmediziner die vergleichbar niedrige Mehrlingsrate in beiden Gruppen, unter Gonadotropinen liegt sie normalerweise höher.

Ob die Therapie nur bei Paaren durchgeführt wurde, bei denen der Mann eine Normozoospermie aufwies, was vergleichsweise selten ist, bleibe unklar, so Kentenich. Das Ergebnis bestätige aber wissenschaftlich die Sichtweise, nach der bei Frauen mit normogonadotroper Anovulation eine ovarielle Stimulation die Follikelreifung normalisiert: Sex zum richtigen Zeitpunkt ist dann vergleichbar zielführend wie eine Insemination. Dies entspreche dem allgemeinen Trend, möglichst wenig invasiv vorzugehen, was wiederum entsprechend junge Patientinnen voraussetze. Angesichts zunehmender Studien zum Einsatz von Letrozol anstelle von Clomifen wäre eine Letrozol-Studie mit und ohne Insemination für Kentenich der nächste, sinnvolle Schritt. Dr. rer. nat. Renate Leinmüller

  1. Weiss NJ, et al.: Gonadotrophins versus clomifene citrate with or without intrauterine insemination in women with normogonadotropic anovulation and clomifene failure (M-OVIN): a randomised, two-by-two factorial trial. Lancet 2018; 391: 758–65.
  2. Farquhar C: Taking a long view on fertility treatments. Lancet 2018; 391: 718.

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