ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2018Arzneimittel: Kritik an zu starrem System

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Arzneimittel: Kritik an zu starrem System

Dtsch Arztebl 2018; 115(18): A-854 / B-725 / C-725

Osterloh, Falk

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Über Jahre war es still um die Festbeträge bei Arzneimitteln. Jetzt mehrt sich die Kritik, dass zu viele unterschiedliche Arzneimittel in einer Gruppe zusammengefasst werden. Kinderärzte fürchten Versorgungsengpässe, weil sich arme Familien die Auf- und Zuzahlungen nicht mehr leisten könnten.

Für manche Kinder ist ein Saft einfacher einzunehmen als Tabletten, erklärt der BVKJ. Obwohl der Saft aufwendiger herzustellen ist als Tabletten, sei der Festbetrag für beide Darreichungsformen gleich hoch. Foto: photophonie/stock.adobe.com

Um den Anstieg der Arzneimittelpreise einzudämmen, hat der Deutsche Bundestag in den vergangenen Jahrzehnten verschiedene Kostendämpfungsgesetze verabschiedet. Während es um die frühe Nutzenbewertung nach dem Arznei­mittel­markt­neuordnungs­gesetz (AMNOG), die Rabattverträge oder den derzeit bei sieben Prozent liegenden Herstellerabschlag zahlreiche Debatten gab, war es um die Festbeträge weitgehend still. Dabei sparen sie der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) nach Angaben ihres Spitzenverbandes pro Jahr 7,8 Milliarden Euro ein – deutlich mehr als bei den anderen Arzneimittelvorgaben.

Mittlerweile hätten die pharmazeutischen Unternehmen ihren Frieden mit den Festbeträgen gefunden, sagte der stellvertretende Hauptgeschäftsführer des Bundesverbandes der Arzneimittel-Hersteller (BAH), Dr. iur. Hermann Kortland, Ende April in Berlin. Als Instrument der Wirtschaftlichkeit seien die Festbeträge grundsätzlich anerkannt.

Kinderärzte fordern eigene Festbetragsgruppen für Kinder

Dennoch mehrt sich dieser Tage die Kritik an den Festbeträgen. Der Hauptgrund: „Aufwendig hergestellte und damit teure Darreichungsformen haben den gleichen Preis wie günstigere“, erklärte der Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ) in einer Mitteilung. „Das gefährdet die medizinische Versorgung vor allem von Kindern.“

Festbeträge werden in einem zweistufigen System bestimmt (siehe Kasten). Am Ende bezahlt die GKV für wirkungsgleiche oder in ihrer Wirkung ähnliche Arzneimittel denselben Preis, wenn diese zuvor in einer Festbetragsgruppe zusammengeführt wurden. Eine Kritik lautet, dass die Darreichungsform dabei nicht berücksichtigt werde – obwohl sie eine große Bedeutung haben könne.

„Vor allem junge Kinder können oft keine Tabletten schlucken. Sie benötigen dann vielleicht einen Saft, damit sie ihr Medikament einnehmen können“, erklärte der Präsident des BVKJ, Dr. med. Thomas Fischbach. „Dieser Saft ist aufwendiger herzustellen als die Tablette, aber die Kassen mit ihrem Rasenmähersystem zahlen für beide Darreichungsformen den gleichen geringen Festbetrag.“

Zudem kritisiert der BVKJ, dass der GKV-Spitzenverband zum
1. April die Höchstgrenzen in vielen Festbetragsgruppen erneut abgesenkt habe. Gerade bei Familien mit geringem Einkommen rissen die Auf- und Zuzahlungen ein großes Loch in das ohnehin schon knappe Familienbudget, so Fischbach. Die Folge sei: „Wir Kinder- und Jugendärzte können uns nicht mehr sicher sein, dass unsere Patienten die von uns verordneten Medikamente tatsächlich erhalten.“

Insbesondere für Kinder hätte das Festbetragssystem Nachteile, sagte Fischbach und nannte ein Beispiel. Zur Behandlung des Hodenhochstands bei Kindern sei das Arzneimittel, das Eltern ohne eine Aufzahlung erhalten könnten, gar nicht für Kinder zugelassen. Und das für Kinder zugelassene, wirkstoffgleiche Arzneimittel könnten Eltern nur erhalten, wenn sie eine Aufzahlung leisteten. „Hier werden Äpfel mit Birnen verglichen“, kritisierte Fischbach und forderte die Einführung spezieller Festbetragsgruppen, die ausschließlich für Kinder zugelassene Arzneimittel enthalten.

Festbetragsgruppen differieren seltener nach Darreichungsform

Auch der BAH kritisiert, dass die Festbetragsgruppen, die der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) bildet, zu undifferenziert seien. Der Verband hat die Unternehmensberatung Ecker + Ecker damit beauftragt, die Entwicklung der Festbetragsgruppen zu analysieren. „Wir beobachten einen Trend, dass die Gruppen, die der G-BA bildet, immer größer und undifferenzierter werden“, sagte der Geschäftsführer des Unternehmens, Dr. Christof Ecker, bei der Präsentation der Ergebnisse Ende April in Berlin. Von den 435 Festbetragsgruppen, die vor dem Jahr 2007 gebildet wurden, seien 58 Prozent nach Darreichungsform oder Anwendungsgebiet differenziert worden. Bei den 73 Gruppen, die nach 2007 gebildet wurden, sei dies nur noch bei 15 Prozent erfolgt.

Der GKV-Spitzenverband kann die Kritik nicht nachvollziehen. „Sicherlich ist es ärgerlich, wenn von Versicherten in der Apotheke Aufzahlungen verlangt werden“, erklärt eine Sprecherin vom GKV-Spitzenverband auf Anfrage des Deutschen Ärzteblatts. „Allerdings gibt es in der Regel andere, aufzahlungsfreie Versorgungsmöglichkeiten.“ So könne dasselbe Therapieziel häufig auch mit preisgünstigeren Arzneimitteln mit demselben oder anderen Wirkstoffen erreicht werden. Wichtig sei es, dass die Ärzte ihre Patienten bei der Verordnung entsprechend informierten.

Ebenso wie der BVKJ kritisiert der BAH darüber hinaus, dass der GKV-Spitzenverband die Festbeträge in erster Linie absenke. „Seit zehn Jahren beobachten wir, dass sich die Festbeträge nur in eine Richtung bewegen: die Wirtschaftsreserven vollständig auszuschöpfen“, sagte Kortland. Zwar sei es vom Gesetzgeber gewollt gewesen, dass sich die Festbeträge nach unten entwickelten. „Aber irgendwo muss auch eine Grenze sein“, so Kortland.

Während im Jahr 2008 noch 12 000 Arzneimittel zuzahlungsbefreit waren, sind es dem Gutachten zufolge heute nur noch 3 800. Im Jahr 2016 lagen die Zuzahlungen bei 2,3 Milliarden Euro. Dass heute nur noch 3 800 Arzneimittel zuzahlungsbefreit sind, könne nicht gewünscht sein, meinte Kortland. Er forderte den Gesetzgeber deshalb dazu auf, eine Absenkungsgrenze einzuführen, die sich aus dem europäischen Preisniveau ableitet. Insgesamt solle mindestens ein Drittel der Arzneimittel in Festbetragsgruppen zuzahlungsfrei sein, forderte er.

Streit um feste Quote für zuzahlungsbefreite Arzneimittel

Der GKV-Spitzenverband ist gegen eine solche Grenze. „In diesem Jahr wurden bereits zwölf Festbeträge angehoben und 18 gesenkt, fünf weitere sollen noch folgen. Damit bleiben die Festbeträge für fast
400 Gruppen unverändert. Es ist also keineswegs so, dass bei jeder Anpassung die Preise nach unten verschoben werden“, erklärt die Sprecherin des Kassenverbandes.

Absenkungspotenzial könne immer nur dann bestehen, wenn Hersteller ihre Arzneimittel zu Preisen unterhalb des Festbetragsniveaus vertreiben. „Damit macht sich die Festbetragsregelung die ganz normalen Marktmechanismen zunutze“, heißt es von den Kassen. Um ihre Anreizfunktion zu bewahren, dürften Festbeträge allerdings nicht zu niedrig sein. Deshalb sei deren Höhe so zu bestimmen, dass mindestens 20 Prozent der Packungen und Verordnungen einer Gruppe zum Festbetrag verfügbar seien. Damit existiere bereits eine funktionierende Untergrenze. Falk Osterloh

Festbetragsbildung

Zunächst gruppiert der Gemeinsame Bundes­aus­schuss die Arzneimittel in eine von drei Stufen. In der Stufe 1 sind es Medikamente mit identischen Wirkstoffen, in der Stufe 2 Medikamente mit pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen und in der Stufe 3 Medikamente mit therapeutisch vergleichbarer Wirkung. Seit 2004 können auch patentgeschützte Arzneimittel in Festbetragsgruppen aufgenommen werden.

In einem zweiten Schritt legt der GKV-Spitzenverband Höchstgrenzen fest, bis zu denen die Krankenkassen die Bezahlung der Arzneimittel übernehmen. Diese Höchstgrenze soll „den höchsten Abgabepreis des unteren Drittels des Intervalls zwischen dem niedrigsten und dem höchsten Preis einer Standardpackung nicht übersteigen“, heißt es im Sozialgesetzbuch V dazu. Die Hersteller haben nun die Möglichkeit, den Preis ihres Medikaments auf die festgelegte Höchstgrenze zu senken. Tun sie das nicht, müssen die Patienten die Differenz zwischen dem Abgabepreis und der Höchstgrenze im Rahmen einer Aufzahlung selbst übernehmen. Ärzte und Apotheker sind dazu verpflichtet, die Patienten auf die alternativen Arzneimittel in der entsprechenden Festbetragsgruppe hinzuweisen.

Mindestens einmal im Jahr überprüft der GKV-Spitzenverband die Festbeträge und passt sie gegebenenfalls an. Ist der durchschnittliche Preis der Arzneimittel in der Festbetragsgruppe gesunken, werden auch die Höchstgrenzen nach unten korrigiert. Geschieht dies, sinkt auch die Anzahl der Arzneimittel, die von der gesetzlichen Zuzahlung befreit sind. Die Zuzahlungen betragen bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln zehn Prozent des Verkaufspreises, höchstens zehn und mindestens fünf Euro. Zuzahlungsbefreit ist ein Arzneimittel, wenn sein Preis mindestens 30 Prozent unterhalb des Festbetrags liegt.

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