POLITIK

Elektronische Gesundheitsakte: Mehr Patient Empowerment

Dtsch Arztebl 2018; 115(18): A-850 / B-722 / C-722

Krüger-Brand, Heike E.

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Die Techniker Krankenkasse ist mit ihrer Version einer bundesweiten elektronischen Akte für ihre Versicherten gestartet. Die Diskussionen um Interoperabilität und Standardisierung gehen weiter.

Mit der elektronischen Gesundheitsakte soll der Versicherte endlich faktisch Herr seiner Daten werden, meint TK-Vorsitzender Jens Baas. Foto: dpa
Mit der elektronischen Gesundheitsakte soll der Versicherte endlich faktisch Herr seiner Daten werden, meint TK-Vorsitzender Jens Baas. Foto: dpa

Unter großem Interesse der Medien hat die Techniker Krankenkasse (TK) mit „TK-Safe“ ihre elektronische Gesundheitsakte (eGA) in Berlin vorgestellt. Mitglieder der größten gesetzlichen Krankenkasse sollen künftig alle wichtigen Gesundheitsdaten sicher in dieser Akte speichern und per Smartphone-App darauf zugreifen können. „TK-Safe ist jetzt auf einem Stand, dass man die Gesundheitsakte gut nutzen kann“, sagte der TK-Vorstandsvorsitzende, Dr. med. Jens Baas. Derzeit ruft die Krankenkasse ihre Versicherten dazu auf, sich für den großangelegten Anwendertest zu registrieren. Baas gab sich zuversichtlich, dass die Akte noch in diesem Jahr für alle Versicherten als kostenfreies Angebot freigeschaltet werden kann.

Im ersten Schritt stellt die eGA den Versicherten alle bei der TK vorhandenen Daten zur Verfügung. Anhand einer Zeitleiste lassen sich so etwa Impfungen, verordnete Medikamente sowie Arztbesuche mit Diagnosen und Abrechnungsdaten einsehen. Zusätzlich kann der Nutzer eigene Daten einstellen, indem er zum Beispiel Barcodes von verschreibungsfreien Medikamenten einscannt oder Arztbriefe und Röntgenaufnahmen hochlädt.

Datenhoheit beim Patienten

Neben dem Aspekt der freiwilligen Nutzung der Akte für die Versicherten sei die wichtigste Prämisse, dass der Patient Herr seiner Daten sei, sagte Baas. Allein der Versicherte soll entscheiden, ob er TK-Safe nutzen will, was dort abgelegt wird und wem er die Informationen zugänglich macht. Ein weiterer Grundsatz: „Wir haben die Daten so sicher gemacht, wie das nur irgend möglich ist“, so Baas.

Hierfür kooperiert die TK mit IBM Deutschland. Unter der App liegt als Datenspeicher eine von IBM gemanagte Gesundheitsplattform mit einer Hochsicherheitsinfrastruktur. Die Datensicherheit sei das entscheidende Akzeptanzkriterium des Versicherten, erklärte IBM-Chef Matthias Hartmann. Zur Sicherheitsinfrastruktur gehört eine sogenannte Zwei-Faktor-Authentifizierung mittels registriertem Smartphone und Passworteingabe, bevor der Versicherte in seine eGA gelangt. Alle Daten dort werden Ende-zu-Ende verschlüsselt und anonymisiert im IBM-Rechenzentrum in Frankfurt/Main gespeichert. Damit unterliegen sie dem europäischen Datenschutzrecht. Nur der Nutzer kann Hartmann zufolge die Daten mit seinem privaten Schlüssel entschlüsseln, weder IBM noch die TK können darauf zugreifen. Das bedeutet auch: Geht ein Handy verloren, und hatte der Besitzer das Recovery-Passwort darauf gespeichert, sind mit dem Schlüsselverlust seine Daten verloren.

Damit Versicherte künftig auch Dokumente von Kranken­haus­auf­enthalten in TK-Safe sammeln können, schließt die TK bereits Kooperationsverträge mit Kliniken. Einen großen Partner hat die Kasse mit dem Gesundheitskonzern Agaplesion gewonnen. Dessen Vorstandsvorsitzender Dr. Markus Horneber verwies darauf, dass in den 16 Kliniken des Konzerns jährlich rund 70 000 TK-Versicherte ambulant und stationär versorgt werden, denen potenziell Behandlungsdaten für TK-Safe bereitgestellt werden können. Laut TK haben zudem weitere Krankenhausbetreiber ihr Interesse an der eGA signalisiert.

Damit könnten Dokumente, wie etwa der Entlassungsbericht, künftig in der Gesundheitsakte abgelegt werden. Das würde dazu beitragen, die anschließende Versorgung des Patienten in der ambulanten Versorgung zu erleichtern und Verwaltungsaufwand abzubauen.

Ergänzend zum gematik-Ansatz

„Wir als IBM profitieren nicht von diesen Daten. Wir haben kein datengetriebenes Geschäftsmodell“, versicherte Hartmann. Als neutraler Anbieter wolle das Unternehmen die Lösung auch anderen Marktteilnehmern zur Verfügung stellen. Es gelte, Silos zu vermeiden und einen Datenaustausch im Sinne des mündigen Bürgers zu ermöglichen. Daher werde auch daran gearbeitet, dass der Akteninhaber seine Daten bei einem Versicherungswechsel mitnehmen könne, erläuterte Hartmann.

Ihm zufolge ist die Lösung unabhängig von der Tele­ma­tik­infra­struk­tur (TI), an der die dafür verantwortliche Betriebsgesellschaft gematik arbeitet. „Sie ist aber ergänzend“, so Hartmann. „Sobald die TI so weit ist, sind wir in der Lage, uns dort anzudocken und eine entsprechende Kompatibilität herzustellen.“ Dies soll über das geplante elektronische Patientenfach (ePF) in der TI geschehen, das laut E-Health-Gesetz speziell für den Austausch der Patienten und den Leistungserbringern vorgesehen ist und von der gematik bis Ende des Jahres spezifiziert werden muss (siehe Kasten).

Akte im AOK-Gesundheitsnetz

Kurz zuvor hatte die AOK Nordost die erste Stufe ihres digitalen Gesundheitsnetzwerks im Uecker-Randow-Kreis gestartet, das ebenfalls eine Aktenlösung vorsieht. Partner sind das Ärzetnetz HaffNet, die Ameos-Kliniken in Uckermünde und Anklam und die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Mecklenburg-Vorpommern. HaffNet ist Teil eines Modells für die integrierte Patientenversorgung, an dem circa 8 000 AOK-Versicherte in der Region teilnehmen. Jetzt wird das bestehende Netzwerk durch eine digitale Infrastruktur erweitert. Den Anfang macht das digitale Aufnahme- und Entlassmanagement. Stimmt ein Patient zu, können die Ärzte bei einer geplanten stationären Behandlung die relevanten Patienteninformationen digital übermitteln. Weitere Komponenten der Patientenakte, die sukzessive erweitert werden soll, sind der Not­fall­daten­satz, der Medikationsplan und der Impfpass.

Anders als die TK setzt die AOK bei ihrem digitalen Gesundheitsnetzwerk auf eine dezentrale Lösung: Die Daten bleiben in der Arztpraxis oder bei der Klinik, in der sie erhoben wurden. Stellt ein Arzt beispielsweise Einweisungsdokumente zur Verfügung, werden die Daten auf einem Verzeichnisserver des Ärztenetzes gespiegelt, der rund um die Uhr für Zugriffe verfügbar ist.

Die Patienten haben im Gesundheitsnetzwerk einen souveränen Zugriff auf ihre bisher bei verschiedenen Ärzten und Krankenhäusern verteilten Gesundheitsinformationen. Auch bei der AOK-Akte soll der Patient Herr seiner Daten bleiben und kann darüber entscheiden, wem er in welche Daten Einblick gibt. Registrierte Versicherte können über ein Webportal auf ihre Gesundheitsdaten zugreifen. Die AOK hat keinen Zugriff darauf.

Das Gesundheitsnetzwerk ist als Gemeinschaftsprojekt aller AOK-Krankenkassen ebenfalls als offene Plattform konzipiert, die schrittweise allen Akteuren im Gesundheitswesen zur Verfügung stehen soll. Technisch basiert die Plattform auf dem internationalen Standard IHE (Integrating the Healthcare Enterprise). Er bildet die Basis für den sektorenübergreifenden Austausch medizinischer Informationen und für die Anbindung an die TI. Die Daten werden über das sichere Netz der KVen übertragen. Über Schnittstellen ist das Netzwerk dabei direkt mit den IT-Systemen der teilnehmenden Ärzte und Kliniken verbunden, sodass diese keine zusätzliche Software nutzen müssen. Nach dem Piloten in Mecklenburg-Vorpommern und einem weiteren Projekt in Berlin zusammen mit den Vivantes-Kliniken sollen Projekte in den anderen Bundesländern folgen.

Die Lösungen von TK und AOK sind nur zwei Beispiele von mehreren elektronischen Aktenlösungen, die inzwischen am Markt verfügbar sind. „Analysen zeigen, dass die unterschiedlichen Ansätze bisher kaum miteinander kompatibel sind“, kritisierte Jens Naumann, Vorstandsvorsitzender des Bundesverbands Gesundheits-IT. Der Verband setzt sich daher dafür ein, dass die notwendigen regulatorischen Rahmenbedingungen geschaffen werden, um flächendeckend technisch interoperable Patientenakten zu ermöglichen. Außerdem regte er an, in einem politisch moderierten Prozess ein nationales E-Health-Zielbild zu entwickeln, um daraus eine Strategie und einen Aktionsplan abzuleiten.

Auch aus Sicht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) ist die Interoperabilität der Aktensysteme oberstes Gebot. Zwar sollen sie von Unternehmen in einem freien Markt entwickelt und angeboten werden können, aber: „Es darf nur eine Technik und eine Semantik geben, sodass die Kerne der verschiedenen Akten austauschbar sind“, betonte Dr. rer. soc. Thomas Kriedel, KBV-Vorstandsmitglied, bei einer Diskussionsveranstaltung während der Gesundheits-IT-Messe ConhIT. Nötig sei auch ein Kern von medizinischen Daten, auf die sich der jeweils nachbehandelnde Arzt verlassen können muss. Dazu seien technische Standards erforderlich, die von der gematik gesetzt werden und an die sich andere Anwendungen andocken müssten. Die Krankenkassen könnten Vorschläge hierzu machen, dies müsse aber in einem Kern zusammengeführt werden. Bisher hat die Politik laut Kriedel die erforderlichen Rahmenbedingungen nicht ausreichend gesetzt und etwa die Sicherheitsstandards festgelegt. „Ich erwarte hier mehr Mut von der Politik“, sagte Kriedel.

„Zur Interoperabilität sollte sich die Politik eine klare Strategie überlegen, denn die Vernetzung hängt davon ab, dass alle Akteure in bestimmten Datenformaten zuliefern“, meinte Dr. Gertrud Demmler, Vorständin der Siemens-Betriebskrankenkasse. Es sei gut, dass es zur eGA viele Aktivitäten gebe und viel ausprobiert werde, aber die Politik müsse festlegen, dass die Daten portabel seien. Ihre Prognose: „In zwei Jahren wird jeder Versicherte von uns eine eGA haben und Fitness-Tracker daran anbinden können. Die Menschen warten drauf.“ Demmler wandte sich gegen Stimmen, das Projekt Gesundheitskarte einzustampfen. Dass die Karte neben der Funktion des Not­fall­daten­satzes mehr könne, zeige der Blick nach Österreich. „Dort wird eine Karte als Authentifizierungsmittel für zu Hause genutzt. Über sie ließe sich auf die Daten zugreifen, die künftig als Teil einer elektronischen Patientenakte den Patienten zur Verfügung gestellt werden. Einfach und unkompliziert sollte auch hier die Maßgabe sein, egal, auf welchem Endgerät.“

Einheitliche Standards

Auch Patientenschützer und Verbraucherzentralen haben einheitliche Standards bei digitalen Anwendungen mit Gesundheitsdaten angemahnt. Insellösungen und Parallelwelten seien nicht zielführend. Die Deutsche Stiftung Patientenschutz betonte, nur der Staat könne höchste Sicherheitsstandards garantieren. Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) solle daher ein Bundesamt für die Digitalisierung im Gesundheitswesen schaffen, so Vorstand Eugen Brysch gegenüber der Deutschen Presse-Agentur. Ein Wildwuchs von Anbietern werde diesem Anspruch nicht gerecht.

Viele Experten sehen das von der gematik betriebene Interoperabilitätsverzeichnis VESTA für technische und semantische Standards und Profile im Gesundheitswesen bislang nur als ersten Schritt zur Standardisierung an. „Die enthaltenen Standards sind nicht alle miteinander operabel und mit internationalen Standards erst recht nicht“, bemängelte etwa Prof. Dr. med. Sylvia Thun, Berliner Institut für Gesundheitsforschung. Sie setzt sich für eine Bundeslizenz der medizinischen Nomenklatur SNOMED-CT ein, die europaweit und darüber hinaus genutzt werde, nur nicht in Deutschland. Ihre Empfehlung für die Weiterentwicklung der Digitalisierung lautet: „Weg von der Technik, hin zur Medizin.“ Für qualitativ hochwertige medizinische Daten und für die semantische Interoperabilität sei die Zusammenarbeit mit den medizinischen Fachgesellschaften nötig. Heike E. Krüger-Brand

Hintergrund von eGA, ePA und ePF

Projektstand

Die Bundesregierung will die Digitalisierung des Gesundheitswesens in dieser Legislaturperiode vorantreiben. Im Koalitionsvertrag haben Union und SPD vereinbart, dass jeder gesetzlich Versicherte bis Ende 2021 über eine elektronische Patientenakte (ePA) verfügen können soll, die wichtige Dokumente wie Arztbriefe, Medikationsplan, Notfalldaten und den Impfausweis enthält.

Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn hat sich bei der Eröffnung der Medizin-IT-Messe ConhIT für marktoffene Lösungen bei der ePA ausgesprochen. Neben Datenschutz und Datensicherheit sei die Schnittstellenoffenheit wesentlich, um im Wettbewerb neue Dinge anzustoßen. Zudem hat er eine Bestandsaufnahme bis zur Sommerpause angekündigt und grundsätzliche Änderungen in der Projektstruktur der gematik nicht ausgeschlossen.

Akten im Gesetz

Die Nutzung einer elektronischen Gesundheitsakte (eGA) nach § 68 Sozialgesetzbuch V können Krankenkassen gegenüber ihren Versicherten finanziell fördern.

Die elektronische Patientenakte (ePA) nach § 291 a Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 und Abs. 5 c SGB V soll eine fall- und einrichtungsübergreifende Dokumentation aus vorhandenen Dokumentationen der Leistungserbringer unterstützen. Der Datenzugriff ist nur mit Einverständnis des Patienten (die Notfallversorgung bleibt hiervon unberührt) und in Verbindung mit einem elektronischen Heilberufsausweis möglich. Außerdem muss er protokolliert werden. Der Patient hat die Datenhoheit über seine Akte.

Das elektronische Patientenfach (ePF) nach § 291 a Abs. 3 Satz 1 Nr. 5 SGB V soll es Patienten ermöglichen, medizinische Daten mit Leistungserbringern auszutauschen. Dazu sollen Daten der ePA in das Patientenfach gespiegelt werden. Außerdem sollen Patienten eigene Daten und Dokumente, wie etwa ein Patiententagebuch oder Blutzuckermessungen, einstellen können.

Derzeit arbeitet die gematik an der ePA/ePF-Definition der Ausbaustufe 1, die Ende 2018 vorliegen soll, berichtete Mark Langguth, gematik, bei der ConhIT. Als zentraler, dauerhafter, hochsicherer Speicherort für normierte medizinische Dokumente soll die ePA grundsätzlich einen Anbieterwechsel ermöglichen. Sie soll eine Lösung für alle Versicherten unabhängig von deren technischer Kompetenz darstellen. Damit die Ärzte nicht mit verschiedenen Aktensystemen konfrontiert werden, soll die Interaktion mit ePA/ePF über die Praxisverwaltungssoftware und ein Übersetzungstool, das automatisiert im Hintergrund arbeitet, ablaufen.

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