ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2018Radiotherapie bei lokal begrenztem Prostatakarzinom: Eine Dosiseskalation verbessert bei intermediärem Risiko nicht das Gesamtüberleben

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Radiotherapie bei lokal begrenztem Prostatakarzinom: Eine Dosiseskalation verbessert bei intermediärem Risiko nicht das Gesamtüberleben

Dtsch Arztebl 2018; 115(18): A-872 / B-742 / C-744

Siegmund-Schultze, Nicola

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Foto: Universitätsklinik Köln, W. Baus
Foto: Universitätsklinik Köln, W. Baus

Die perkutane Strahlentherapie ist potenziell kurativ beim lokal begrenzten Prostatakarzinom aller Risikogruppen. Kontrovers diskutiert wird, welche Vor- und Nachteile eine Dosiseskalation für Patienten mit intermediärem Risiko hat. Aus früheren Studien gibt es Hinweise auf eine bessere lokale Kontrolle des Tumors, aber auch mehr Toxizität. Nun sind Langzeitdaten der bislang größten, prospektiv randomisierten Studie zur Frage der Dosiseskalation publiziert worden (1).

1 499 Männer mit lokal begrenztem Prostatakarzinom in den Stadien cT1b bis T2b sind in die multizentrische Phase-3-Studie aufgenommen worden. Sie hatten einen Gleason-Score von 2–6 bei PSA-Werten zwischen 10 und 20 ng/mL oder einen Gleason-Score von 7, dann aber PSA-Werte < 15 ng/mL. Das mediane Alter der Patienten betrug 71 Jahre. Die Randomisierung erfolgte in 2 Gruppen: 3-D-konformale oder intensitätsmodulierte Bestrahlung (IMRT) mit entweder 79,2 Gy Gesamtdosis in 44 Fraktionen (Dosiseskalation) oder mit 70,2 Gy in 39 Fraktionen. Median wurde für 8,4 Jahre nachbeobachtet (0,02–13 Jahre). Primärer Endpunkt war das Gesamtüberleben.

8 Jahre nach Randomisierung lebten noch 76 % in der Gruppe mit höherer Strahlendosis und 75 % im Standard-Arm (Hazard Ratio: 1,00). Fernmetastasen hatten sich bei 4 % in der Dosiseskalationsgruppe entwickelt und bei 6 % unter Standard-Dosierung (p = 0,05). Ein Therapieversagen auf Basis biochemischer Parameter (PSA-Wert, Notwendigkeit für Hormontherapie) hatten im Verlauf von 5 und 8 Jahren kumulativ 31 % und 20 % in der Dosiseskalationsgruppe und 47 % und 35 % im Standard-Arm. Dieser Unterschied war deutlich signifikant (beide p < 0,001). Gastrointestinale und urogentiale Langzeitnebenwirkungen von mindestens Grad 2 traten zu 21 % und 12 % in der Hochdosisgruppe auf und zu 15 % und 7 % im Standard-Arm, ebenfalls ein hoch signifikanter Unterschied (p = 0,006).

Fazit: Beim lokal begrenzten Prostatakarzinom mit intermediärem Risiko verbessert eine Bestrahlung mit 79,2 Gy Gesamtdosis im Vergleich zu 70,2 Gy zwar die Rate des biochemischen Versagens und des Auftretens von Fernmetastasen, nicht jedoch das Gesamtüberleben. Die Dosiseskalation führte zu einer höheren Rate an urogenitalen und gastrointestinalen Spätnebenwirkungen. „Die Studie wirft einige Fragen auf“, kommentiert Priv.-Doz. Dr. med. Dirk Böhmer, stellvertretender Klinikdirektor am Campus Benjamin Franklin, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie der Charité Berlin. „So hätte ein großer Teil der Patienten der RTOG-0126-Studie sich auch für die mittlerweile geschlossene PREFERE-Studie qualifiziert, in welcher neben OP und Bestrahlung auch die aktive Überwachung eine Option war. Andererseits haben Patienten mit hoch-intermediärem Risiko, zum Beispiel vorherrschender Gleason 4 oder mehrere intermediäre Risikofaktoren, eine deutlich schlechtere Prognose.“

Außerdem hätten frühere Studien ergeben, dass vor allem Patienten mit hohen Risikofaktoren von einer Dosiseskalation profitieren (2). Schließlich sei anders als in der aktuellen Versorgungsrealität in der Studie nur ein Drittel der Patienten mit IMRT behandelt worden. In Deutschland liege die Rate sicher nahe 100 %. IMRT könne die Rate an Spätfolgen der Bestrahlung nachweislich senken. Derzeit wird die Interdisziplinäre S3-Leitlinie zur Früherkennung, Diagnose und Therapie verschiedener Stadien des Prostatakarzinoms überarbeitet (3). „Die aktuelle Studie wird bezüglich der Empfehlungen ebenfalls Beachtung finden“, kommentiert Böhmer.

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

  1. Michalski, JM, Moughan J, Purdy J, et al.: Effect of standard vs dose-escalated radiation therapy for patients with intermediate-risk prostate cancer. The NRG Oncology RTOG 0126 randomized clinical trial. JAMA Oncol 2018; doi:10.1001/jamaoncol.2018.0039.
  2. Kuban, DA, Lawrence, BL, Cheung, MR, et al.: Long term failure patterns and survival in a randomized dose escalation trial for prostate cancer. Who dies of the disease? Int. J Radiation Oncology Biol Phys 2011; 79: 1310–7.
  3. Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms Version 0.5.0 (Konsultationsfassung) – September 2017. AWMF- Registernummer: 043/022OL.

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