ArchivDeutsches Ärzteblatt PP5/2018Ambulante psychotherapeutische Versorgung: Es hakt an der Bedarfsplanung

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Ambulante psychotherapeutische Versorgung: Es hakt an der Bedarfsplanung

Bühring, Petra

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Mit der reformierten Psychotherapie-Richtlinie, die vor einem Jahr in Kraft getreten ist, ist es gelungen, die psychotherapeutische Versorgung flexibler und niedrigschwelliger zu gestalten. Auf eine Richtlinienpsychotherapie müssen psychisch Kranke indes immer noch rund fünf Monate warten.

In der neu geschaffenen psychotherapeutischen Sprechstunde geht es zunächst um eine diagnostische Abklärung. Foto: mauritius images
In der neu geschaffenen psychotherapeutischen Sprechstunde geht es zunächst um eine diagnostische Abklärung. Foto: mauritius images

Lange war die ambulante psychotherapeutische Versorgung ein relativ starres System. Ärztliche und Psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten boten in ihrer Praxis ausschließlich Richtlinien-Psychotherapie an. Bemängelt wurde – neben dem meist laufenden Anrufbeantworter – fehlende Flexibilität, die ein niederschwelliges Abklären, ob eine krankheitswertige psychische Störung vorhanden ist oder nicht, erschwerte. Der Umgang mit psychisch Kranken in Krisensituationen war nicht geregelt. Und dann natürlich die extrem langen Wartezeiten. Auf eine erste probatorische Sitzung mussten Hilfesuchende 2011 im Bundesdurchschnitt rund 12,5 Wochen warten (Wartezeitenstudie 2011, Bundespsychotherapeutenkammer [BPtK]). Heute, ein Jahr nach Inkrafttreten der geänderten Psychotherapie-Richtlinie zum 1. April 2017, warten Betroffene im Durchschnitt nur noch 5,7 Wochen auf ein erstes Gespräch in der psychotherapeutischen Sprechstunde, einem der neuen Elemente der Strukturreform der ambulanten Psychotherapie. Rund 70 Prozent der Psychotherapeuten führen bereits innerhalb von vier Wochen ein erstes Gespräch, ergab die Wartezeitenstudie 2018 der BPtK.

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Die Sprechstunden (maximal sechs à 25 Minuten pro Patient) sollten den Zugang zum Psychotherapeuten niedrigschwelliger machen, das System flexibilisieren. Dazu dienen auch weitere Elemente der geänderten Psychotherapie-Richtlinie: die Akutbehandlung für Menschen in psychischen Krisen und Möglichkeiten zur Rezidivprophylaxe. Außerdem wurden das Antrags- und Gutachterverfahren vereinfacht sowie Gruppentherapien gefördert. Verpflichtet wurden Psychotherapeuten auch zu einer persönlichen telefonischen Erreichbarkeit (200 Minuten pro Woche bei vollem Versorgungsauftrag).

Anlauf- und Koordinationsstelle

Im Rahmen der Sprechstunde klären Psychotherapeuten ab, ob eine krankheitswertige Störung vorliegt, und empfehlen eine Behandlung. Einen Therapieplatz müssen sie im Vergleich zu der Zeit vor der Reform nicht unbedingt selbst anbieten – und haben meist auch nicht die Kapazitäten. „Die Sprechstunden sind zu einer zentralen Anlauf- und Koordinationsstelle für psychisch kranke Menschen geworden“, resümierte BPtK-Präsident Dr. rer. nat. Dipl.-Psych. Dietrich Munz bei der Präsentation der Studie „Ein Jahr nach der Reform der Psychotherapie-Richtlinie – Wartezeiten 2018“ am 11. April in Berlin. In die Sprechstunde kommen danach inzwischen mehr Patienten mit chronischen Erkrankungen sowie arbeitsunfähige und sozial benachteiligte Patienten als vor der Reform. Seit dem 1. April dieses Jahres sind Patienten darüber hinaus verpflichtet, eine Sprechstunde aufzusuchen, bevor sie eine Psychotherapie beginnen können. Im Jahr der Einführung war das noch freiwillig.

Auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) ist zufrieden mit der Umsetzung der Psychotherapie-Richtlinie. „Das Ziel eines schnellen und niederschwelligen Zugangs zu psychotherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten ist gegeben. Vor allem Dank des Engagements der niedergelassenen Psychotherapeuten. Diese bieten bereits weit mehr Sprechstundenzeit pro Woche an, als die Richtlinie verlangt“, erklärte der KBV-Vorstandsvorsitzende Dr. med. Andreas Gassen anlässlich der Einjahresbilanz. Laut KBV haben Psychotherapeuten allein im zweiten Quartal 2017 rund 346 000 Patienten die psychotherapeutische Sprechstunde ermöglicht, rund 28 900 Patienten in akuten psychische Krisen erhielten eine Akutbehandlung. Im Folgequartal (3/2017) nahmen rund 430 000 Patienten die Sprechstunde in Anspruch, knapp 60 000 wurden in der Akutbehandlung versorgt.

Geringe Vermittlung über TSS

Eine Akutbehandlung erhalten Patienten nach der Wartezeitenstudie der BPtK innerhalb von zwei bis drei Wochen, nachdem sie für notwendig erachtet wurde. Zustande kommen die Termine von Akutbehandlung und Sprechstunde nach Angaben der KBV überwiegend durch den direkten Kontakt mit der Praxis. Nur rund fünf Prozent der Termine werden über die Terminservicestellen (TSS) vermittelt. Die Wartezeit auf einen Sprechstundentermin verkürzt sich laut BPtK-Wartezeitenstudie bei Vermittlung über die TSS auf drei Wochen (statt 5,7 Wochen). Grundsätzlich melden Psychotherapeuten den TSS ausreichende Termine. Das ergab eine Anfrage des Deutschen Ärzteblatts bei allen KVen. Danach mussten in keiner KV Patienten in eine Klinik oder Klinikambulanz vermittelt werden, weil alle Termine innerhalb von vier Wochen vermittelt werden konnten. Darüber hinaus melden fast alle KVen eine sehr hohe Nachfrage nach Sprechstundenterminen bei Psychotherapeuten. Dorthin vermitteln sie im Durchschnitt zu mehr als 50 Prozent, gefolgt von Terminvermittlungen zu Nervenärzten (hierzu zählen auch Psychiater und Neurologen).

Ein wichtiges Ziel der Strukturreform war auch die Reduzierung der Wartezeiten auf eine Richtlinien-Psychotherapie. Diese betrugen 2011 im Bundesdurchschnitt bei einem Psychologischen Psychotherapeuten 23,4 Wochen. Nach der aktuellen Wartezeiten-Studie der BPtK betragen sie immer noch 20 Wochen oder fünf Monate nach der ersten Anfrage. Patienten, denen in der Sprechstunde eine psychische Störung bescheinigt wird, müssen also immer noch monatelang auf einen Therapieplatz warten. Auf dem Land fünf bis sechs Monate, in Großstädten etwa vier Monate, im Ruhrgebiet sogar bis zu sieben Monate. „Bei einer so langen Wartezeit können psychische Erkrankungen chronifizieren“, gibt BPtK-Präsident Munz zu bedenken.

Die Bundespsychotherapeutenkammer fordert deshalb erneut eine grundlegende Reform der psychotherapeutischen Bedarfsplanung. Der Gesetzgeber hatte eine Reform bereits zum 1. Januar 2017 verlangt. „Bis heute hat der G-BA nicht einmal ein Konzept vorgelegt, sondern nur ein Gutachten in Auftrag gegeben“, kritisierte Munz. Um die Wartezeiten zu verkürzen, fordert die Kammer mindestens 7 000 psychotherapeutische Praxissitze zusätzlich, insbesondere außerhalb der Großstädte. Ein Sonderfall sei das Ruhrgebiet, in dem entgegen der grundsätzlichen Systematik der Bedarfsplanung für eine großstädtische Region besonders wenige Psychotherapeuten vorgesehen seien. Zu einer Reform der Bedarfsplanung gehören nach Ansicht der BPtK ein bundeseinheitliches Verhältnis von Psychotherapeuten je Einwohner als Grundlage. Unabhängig davon, ob es sich um eine städtische oder ländliche Region handelt, solle dieselbe Zahl von Psychotherapeuten je Einwohner zugelassen werden. Weiter fordert die Kammer, die Sozialstruktur einer Region zu berücksichtigen, weil ein höheres Risiko besteht, psychisch zu erkranken, wenn Menschen arbeitslos sind oder einen niedrigen Schulabschluss haben.

Der steigende Bedarf an ambulanten Psychotherapeutenpraxen müsse auch beim Zuwachs der Gesamtvergütung berücksichtigt werden, fordert die Kammer weiter. „Nach unseren Berechnungen würde es sich dabei um rund 500 Millionen Euro pro Jahr handeln“, erklärte Munz. Generell seien jedoch die Ausgaben der Krankenkassen für Krankengeld mit 2,9 Milliarden Euro bereits höher als die Ausgaben für die ambulante Psychotherapie (rund zwei Milliarden Euro).

Unterstützung bekommen die Psychotherapeuten von der Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen. „Es ist nicht zumutbar, dass psychisch kranke Menschen vier bis sieben Monate auf einen Psychotherapieplatz warten müssen“, sagte deren Sprecherin für Gesundheitspolitik, Maria Klein-Schmeink. „Die Bundesregierung schaut tatenlos zu, wie die Selbstverwaltung den gesetzlichen Auftrag zur Beseitigung der eklatanten Defizite in der psychotherapeutischen Versorgung verschleppt.“ Diesen Vorwurf wollte Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) nicht auf der Regierung sitzen lassen und teilte über Twitter mit, den G-BA ermahnt zu haben, rasch „notwendige Anpassungen beim Bedarf zu machen“.

Kassen gegen Kostenerstattung

Zu den langen Wartezeiten trägt auch bei, dass die Krankenkassen seit Inkrafttreten der Psychotherapiereform zunehmend Anträge auf Kostenerstattung bei approbierten Psychotherapeuten in Privatpraxen ablehnen. Eine Umfrage der Deutschen PsychotherapeutenVereinigung hat gezeigt, dass seit dem 1. April 2017 deutlich weniger Anträge genehmigt wurden als zuvor. 63 Prozent der 422 befragten Psychotherapeuten berichteten, dass Anträge mit dem Verweis der Kasse abgelehnt wurden, dass die TSS seit der Reform doch Psychotherapien vermittelten. Fakt ist, dass die TSS bislang nur in Sprechstunde und Akutbehandlung vermitteln. Ob die Entscheidung des Bundesschiedsamts vom 7. November 2017, die besagt, dass die TSS direkt in die Richtlinienpsychotherapie vermitteln müssen, umgesetzt wird, ist noch offen. Die KBV hat dagegen Klage eingereicht, verbunden mit einem Antrag auf aufschiebende Wirkung der Entscheidung. Um das Kostenerstattungsverfahren zu vereinfachen, fordert die BPtK eine Gesetzesänderung, die die KVen verpflichtet, Termine auch an approbierte Psychotherapeuten in Privatpraxen zu vermitteln. Diese könnten sich dafür bei den TSS akkreditieren, so die Idee. Petra Bühring

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