ArchivDeutsches Ärzteblatt PP5/2018Interview mit Prof. Dr. phil. Rainer Sachse, Institut für Psychologische Psychotherapie, Ruhr-Universität Bochum: „Wir müssen konfrontieren können“

THEMEN DER ZEIT: Interview

Interview mit Prof. Dr. phil. Rainer Sachse, Institut für Psychologische Psychotherapie, Ruhr-Universität Bochum: „Wir müssen konfrontieren können“

Britten, Uwe

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Patienten mit Persönlichkeitsstörungen machen Psychotherapeuten zuweilen ratlos, weil die zugrunde liegenden Strukturen nur mühsam veränderbar sind und sich das Persönlichkeitsmuster als schwer zu bearbeiten erweist.

Herr Prof. Sachse, was ist es, das einen Persönlichkeitsstil zu einer Persönlichkeitsstörung werden lässt?

Foto: privat
Foto: privat
Anzeige

Rainer Sachse: Das ist natürlich so genau gar nicht definierbar. In meinem Vokabular gesagt: Das hängt vom Ausmaß der „Kosten“ ab, die das Verhalten erzeugt. Auch bei schwachen Ausprägungen eines persönlichen Stils ecken diese Menschen durchaus schon an. Die Frage, die sich dann stellt, ist, ob jemand mit den sozialen Kosten immer noch gut leben kann oder ob die schon wirklich störend sind. In dem Augenblick, in dem die Klienten selbst sagen, sie wollen das so nicht mehr, liegt meiner Ansicht nach eine Störung vor.

Es ist gar nicht möglich, generell zu definieren, wo der Stil aufhört und wann die Störung beginnt, sondern nur individuell. Wir müssen mit dem Klienten aushandeln, ob das für ihn schon eine Störung ist oder nicht. Vielfach kommen die Klienten ja nicht mit der Annahme einer Persönlichkeitsstörung in die Therapie, sondern mit ganz anderen Problemen. Im Verlauf der ersten Stunden zeigt sich dann, dass eine Persönlichkeitsstörung das zugrunde liegende Problem sein kann, dem man sich eigentlich zu widmen hätte. Das aber müssen wir dem Klienten ja erst mal Schritt für Schritt verständlich machen.

Persönlichkeitsstörungen gelten als schwer veränderbar, weil die Klienten den Veränderungsbedarf nicht bei sich, sondern nur bei den anderen sehen. Führt das in der Beziehungsgestaltung schon zu Komplikationen?

Sachse: Die Klienten kommen natürlich mit einer spezifischen Beziehungsmotivation in die Therapie, die wir dann erst mal auch „füttern“ müssen, indem wir uns komplementär verhalten. Nun fällt dieses Füttern bei einem Narzissten anders aus als bei einer histrionischen Person. Eigentlich hat das Erkennen der Persönlichkeitsstruktur schon ab der ersten Minute Bedeutung – sofern wir sie schon so früh erkennen.

Eine weitere Schwierigkeit entsteht dadurch, dass die Klienten ihre Störung nicht sehen beziehungsweise nicht sich selbst zuschreiben. Das nennen wir ja „ich-syntone“-Störung. Wir müssen also den Klienten in kleinen Schritten darauf aufmerksam machen, dass er nicht nur soziale Kosten hat, sondern dass er selbst es ist, der diese Kosten auch in einem erheblichen Maß erzeugt. Dadurch variiert das therapeutische Vorgehen sehr stark, wenn man beispielsweise einen Angstklienten mit einem persönlichkeitsgestörten Menschen vergleicht.

Sie plädieren dafür, persönlichkeitsgestörte Menschen nicht nur stärker zu konfrontieren, sondern bezeichnen die Vermeidung der Konfrontation sogar als Kunstfehler. Warum?

Sachse: Weil es anders nicht gelingen wird, die Klienten dazu zu bringen, wirklich gut im therapeutischen Prozess mitzuarbeiten. Es reicht eben nicht, eine gute Beziehungsgestaltung hinzukriegen, denn die genügt bei persönlichkeitsgestörten Klienten nicht für eine gute, gelungene Psychotherapie. Bei einer schwachen Ausprägung im Sinne eines Stils kann die gute Beziehung ausreichen. Bei stärkeren Störungen mit sozial extrem hinderlichem Verhalten sind die Klienten aber nicht in der Lage, das wahrzunehmen. Dann muss man irgendwann dazu übergehen, dieses Verhalten offen zu reflektieren, um zu Veränderungen zu kommen. Wer ausschließlich über eine gute Beziehungsgestaltung arbeitet, bringt den Klienten nie auf die Idee, dass Veränderungen dieser Qualität bei ihm selbst notwendig sein könnten, denn das sind gravierende Veränderungen.

Aus diesem Grund bleibe ich dabei: Bei persönlichkeitsgestörten Menschen müssen wir konfrontieren können und schon in der Ausbildung konfrontieren lernen. Wer das nicht kann, bleibt suboptimal. Es kann sogar sein, dass sich die Klienten wohlfühlen in der Therapie und sie sie geradezu genießen, aber passieren tut nichts, es kommt zu keinen Veränderungen, wie sie nötig wären.

Für das Konfrontieren ist Fingerspitzengefühl notwendig, um zum Beispiel nicht zu früh damit zu kommen. Wann also konfrontieren?

Sachse: Es gibt zwei Indikatoren, an denen wir Therapeuten sehen können, dass wir uns eine Konfrontation leisten können. Viele dieser Klienten haben Strategien, um andere nicht in die Karten sehen zu lassen, und spielen auch uns stattdessen lange Zeit etwas vor. Aus diesem Grund erzählen sie beispielsweise ausufernd von Dingen, die völlig unerheblich sind. Sie berichten durchaus von ihren persönlichen Problemen, aber auf einem Niveau, wie wir alle beim Frisör davon erzählen. In dem Augenblick, in dem wir das Gefühl bekommen, jetzt finge der Klient an, von Dingen zu erzählen, die ihm etwa zutiefst peinlich sind oder die selbstwertbelastend sind, können wir davon ausgehen, dass wir das haben, was ich „Beziehungskredit“ nenne. Jetzt können wir mehr riskieren, weil der Klient anfängt, uns zu vertrauen.

Der zweite Indikator betrifft die Images. Das sind jene Bilder, die die Klienten gerne zu vermitteln versuchen, um beispielsweise zu zeigen, wie großartig sie ja eigentlich sind. Dabei blenden sie ihre Selbstzweifel völlig aus. Sobald diese zugelegten Images schwächer werden oder ganz aufhören, wissen wir, dass das Vertrauen zu uns größer geworden ist und dass wir uns mehr trauen dürfen.

Der Therapeut muss sich erst mal lange komplementär verhalten, wann aber muss dieses Verhalten reduziert werden oder seine Grenze haben?

Sachse: Natürlich dürfen wir uns nicht mehr komplementär verhalten, wenn es um das manipulative Verhalten des Klienten anderen gegenüber geht. Das wäre ein Therapiefehler, denn dann würden wir ja genau das problematische, dysfunktionale Verhalten auch noch bestärken. Bei diesen manipulativen Strategien müssen wir eigentlich konfrontieren. Also, eine Komplementarität zu dem, was ich „Spielebene“ nenne, kommt überhaupt nicht infrage.

Nun kommen nicht nur Klienten schwer raus aus ihrem Persönlichkeitsmuster, auch Therapeuten – was gehört zur eigenen Reflexion als Therapeut?

Sachse: Die Selbstreflexion ist ja Thema in der Ausbildung, insbesondere in der Selbsterfahrung. Die Aufgabe heißt dann immer herauszufinden, worauf wir individuell besonders schnell reagieren, also auf welche Arten von Klienten, oder auch sich die Frage zu stellen: Wann springe ich im Alltag schnell mal aus dem Sessel und werde ärgerlich? An welchen Stellen werde ich schnell mal getriggert und kann dann wenig rational handeln? Das alles muss mit dem Supervisor geklärt werden. Welche Schemata haben wir selbst? Wo liegen meine eigenen Voreingenommenheiten? Meine Vorurteile? Und dann müssen wir natürlich hinsehen, warum das bei uns so abläuft.

Für viele solche selbstkritischen Fragen reicht es schon, wenn wir um all diese Dinge wissen. Dann können wir bereits anders reagieren, wenn ein Klient mal etwas auslöst. Wir wissen dann, dass es nichts mit dem Klienten zu tun hat, sondern mit uns selbst. Diese Selbsterkenntnis müssen wir auch deshalb können, weil wir sonst nicht zwischen den Anteilen des Klienten und unseren eigenen unterscheiden könnten. Oder schlimmer noch: Wir halten unsere Probleme für die des Klienten. Dann würden wir uns selbst im Klienten therapieren.

Dass uns ein solches Fehlverhalten aber immer mal passiert und passieren kann, ist dennoch klar, deshalb plädiere ich auch für eine lebenslange Supervision. Aber je intensiver sich ein Therapeut mit seinen Anteilen auseinandergesetzt hat, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit, dass solche Therapiefehler eintreten.

Wenn der Therapeut merkt, dass er mit einem Klienten überhaupt nicht zurecht kommt, wie geht ein konstruktiver Abschluss?

Sachse: Das hängt davon ab, wie hoch die Expertise des Therapeuten schon ist. Junge Therapeuten sollten sich zuerst einmal eine Supervision holen, um genauer zu klären, was eigentlich das Problem ist. Manchmal lässt sich das Problem dann unter Kontrolle bringen. Ist das nicht möglich, sollte eine Strategie erarbeitet werden, wie dem Klienten der vorzeitige Abschluss zu vermitteln ist. Im besten Fall macht man auch das mit Unterstützung eines Supervisors. Dem Klienten müssen wir ja verständlich machen, warum diese Zusammenarbeit nicht geht, und zwar ohne dass er das auf sich bezieht, denn wir wollen ihm ja nicht schaden. Was fast immer geht, ist der Satz: „Für diese Problematik bin ich einfach kein Experte, ich kann Ihnen aber einen Kollegen empfehlen.“ Wenn man das gut begründen kann, sind die Klienten zwar immer noch nicht gerade begeistert, aber sie können damit umgehen, weil es ihnen einleuchtet.

Das Interview führte Uwe Britten

Zur Person

Prof. Dr. phil. Rainer Sachse leitet das Institut für Psychologische Psychotherapie der Ruhr-Universität in Bochum und ist Begründer der Klärungsorientierten Psychotherapie. Von ihm erschien unter anderem: „Persönlichkeitsstörungen verstehen. Zum Umgang mit schwierigen Klienten“ im Psychiatrie Verlag

Kommentare

Die Kommentarfunktion steht zur Zeit nicht zur Verfügung.

Fachgebiet

Zum Artikel

Der klinische Schnappschuss

Alle Leserbriefe zum Thema

Stellenangebote

    Interviews