ArchivDeutsches Ärzteblatt PP5/2018E-Mental-Health: Psychoanalyse im Internet

WISSENSCHAFT

E-Mental-Health: Psychoanalyse im Internet

PP 17, Ausgabe Mai 2018, Seite 230

Eichenberg, Christiane; Hübner, Lisa

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In der psychoanalytischen Community herrscht ein widersprüchlicher Diskurs über die Chancen und Risiken moderner Medien für die Behandlung.

Sigmund Freud PrivatUniversität Wien: Univ.-Prof. Dr. phil. habil. Eichenberg, Univ.-Ass. Hübner, MSc. Foto: picture alliance
Sigmund Freud PrivatUniversität Wien: Univ.-Prof. Dr. phil. habil. Eichenberg, Univ.-Ass. Hübner, MSc. Foto: picture alliance

Moderne Medien beeinflussen sowohl soziale Beziehungen als auch den Bereich der psychischen Gesundheit auf vielfältige Art und Weise. Im Internet existiert bereits ein breites Spektrum klinisch-psychologischer Angebote inklusive psychodynamisch ausgerichteter Interventionen, von Präventions- und Selbsthilfeangeboten über Onlineberatung und Onlinepsychotherapie bis hin zu rehabilitativen Maßnahmen (1). Auch die psychoanalytische Theorie und Praxis steht unter dem Einfluss dieser Entwicklungen, sodass unterschiedliche Schnittstellen des Internets mit der Psychoanalyse identifiziert werden können.

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Psychoanalytische Gedanken zu den Auswirkungen

Um die Bedeutung von Technologien für unsere Gedanken und Beziehungen zu verstehen, benutzt Stadtler (2) Thomas Ogdens Konzept des analytischen Dritten, welches sich auf die einzigartige Extradimension jeder psychoanalytischen Behandlung bezieht, die mehr ist als die Summe der zwei beteiligten Personen und deren Beziehung. Auch elektronische Objekte können zu einer Art „drittem Objekt“ in der Beziehung zwischen Personen werden. Den Einfluss eines elektronischen Objektes auf das Selbst und andere bezeichnet er als „e-third“.

Die Frage nach der Bedeutung des Smartphones für psychoanalytische Prozesse führt zu der Deutung, dass das mit dem Smartphone in Verbindung stehende „online sein“ ein Bestandteil neuer kollektiver Rituale sei und zudem aufgeladen ist mit Wünschen, Ängsten, Fantasien und Bedeutungszuschreibungen. Besonders in der psychoanalytischen Behandlung der jüngeren Generation stellt sich die Frage, welche Art von Objektbeziehung der Patient zu elektronischen Geräten wie Smartphones oder Laptops entfaltet (3). Interpretationen in diesem Kontext erinnern vor allem an Winnicotts Übergangsobjekt (4) oder an Habermasʼ Definition der „persönlichen Objekte“ (5).

Das Internet als Informationsmedium

Das Internet dient zum einen als Sammelbecken für psychoanalytische Inhalte (zum Beispiel www.werkblatt.at, www.lacanonline.com), zum anderen können auch Informationen über den Therapeuten oder den Patienten eingeholt werden. Clinton et al. (6) bezeichnen die Möglichkeit, online verschiedenste Informationen über Patienten einzuholen, mit dem Begriff „Patient-Targeted Googling“ (PTG). Gleiches gilt für das komplementäre Phänomen; auch Patienten in laufenden Psychotherapien können Informationen über ihren Therapeuten im Internet einholen, was wiederum als „Therapist-Targeted Googling” (TTG) bezeichnet wird.

In einer ersten Untersuchung zur Praxis des PTG konnten Eichenberg und Herzberg (7) feststellen, dass knapp 40 Prozent der befragten Psychotherapeuten bereits selbst online nach Patienteninformationen suchten davon 76 Prozent ohne Erlaubnis ihrer Patienten. Therapeuten mit tiefenpsychologisch fundierter oder analytischer Psychotherapieausbildung geben signifikant häufiger als Verhaltenstherapeuten an, PTG in keiner Situation als angebracht zu empfinden. Die Frage nach den Auswirkungen des PTG auf die therapeutische Beziehung stellt sich zum Beispiel dann, wenn der Therapeut seine Gegenübertragungsgefühle nicht reflektiert, sondern mittels PTG ausagiert, sich von seiner Neugier leiten lässt und damit auch die analytische Regel der Abstinenz verletzt.

Psychodynamische Online- interventionsangebote

Die meisten online verfügbaren Interventionsprogramme binden therapeutische Kontakte nur in sehr geringer Dosis ein und werden daher als „minimal guided“ bezeichnet. Die Beziehungsentwicklung einer psychoanalytischen Therapie, die Konzepte der Übertragung und Gegenübertragung sowie die Arbeit mit dem Unbewussten und den frühen Objektbeziehungen beinhaltet, ist in ihrer Gänze kaum auf einen minimal begleiteten digitalen Prozess übertragbar. Jedoch eignen sich einige Aspekte der psychodynamischen Theorie gut als Basis für Onlineselbsthilfematerial, wie beispielsweise die psychodynamischen Konzepte der Wahrnehmung und Umstrukturierung von Abwehrprozessen, die Unterstützung der Angstregulierung sowie die Förderung der Wahrnehmung und des Ausdrucks von Affekten (8). Nach Eichenberg und Küsel (9) sind dezidiert psychodynamisch geführte Onlineinterventionsangebote bisher zwar selten, Studienergebnisse der Wirksamkeit zu den bereits vorhandenen Programmen jedoch vielversprechend. Auch im Therapieschulenvergleich erwies sich ein psychodynamisch konzipiertes Onlineprogramm zur angeleiteten Selbsthilfe bei generalisierter Angststörung genauso effektiv wie ein kognitiv-behavioral orientiertes (10). Als Beispiel für eine psychodynamisch orientierte Onlineselbsthilfe vermittelt das Onlineprogramm „Kraft der eigenen Emotionen Nutzen“ (KEN-Online) durch verständliche Informationen und anschauliche Fallgeschichten die Grundprinzipien des Affektphobiemodells. Grundgedanke ist dabei, dass die „Gefühlsphobie“, das heißt die Angst vor den eigenen Emotionen in Kombination mit verschiedenen Abwehrmechanismen, zur Entstehung und Aufrechterhaltung von psychischen Störungen beitragen kann. Durch minimale therapeutische Unterstützung soll das transdiagnostische Programm KEN-Online Teilnehmern, die entsprechend „gefühlsphobisch“ reagieren, dabei helfen, ihre Emotionen besser erkennen, regulieren und ausdrücken zu können (11).

Internetgestützte psychoanalytische Behandlung

Auch in der psychoanalytischen Behandlung spielt das Internet eine wachsende Rolle (12). Wird von internetgestützter Behandlung gesprochen, sollte zunächst zwischen schriftlicher Kommunikation, beispielsweise per E-Mail, SMS, Chat oder Blog, und der Videokonferenz via Skype unterschieden werden, wobei die schriftliche Internetkommunikation im psychotherapeutischen Bereich häufiger genutzt wird.

Bereits ab den 1950er-Jahren (13) und intensiviert in Diskursen der 1990er-Jahre wurde der Gebrauch des Telefons in der Psychoanalyse als erweiterte Kommunikationsform kritisch diskutiert. In Abgrenzung zur „Teleanalyse“ (telefongestützte Psychoanalyse) ermöglicht die Nutzung von Skype – einer Software zum kostenlosen visuellen Telefonieren im Internet – zusätzlich durch die Videoübermittlung in Echtzeit auch die Übertragung von Mimik und Gestik.

Die gängige Praxis von psychoanalytischen Skype-Sessions kann wie folgt beschrieben werden: Zu der vereinbarten Stunde ruft der Analysand den Analytiker über Skype an. Der Analytiker nimmt den Anruf an. Die Kamera (im Laptop integriert) des Analysanden ist bereits auf die Couch hinabgerichtet. Der Analytiker sieht, wie der Analysand sich hinlegt, hört zu, welches Material der Analysand einbringt, und kann seine Körperbewegungen beobachten. Wenn die Zeit vorüber ist, trennt der Analytiker die Verbindung des Anrufs (14). Alternativ dazu, so beschreibt Dettbarn (15), könne die Begrüßung auch so verlaufen, dass sowohl Analytiker als auch Analysand die Kamera zunächst angeschaltet haben und der Analytiker seine Kamera erst ausschaltet, wenn der Analysand sich auf der Couch platziert.

Insbesondere die internetgestützte psychoanalytische Behandlung per Skype, deren Theorie und Praxis bisher vorwiegend in der englischsprachigen Fachliteratur kontrovers diskutiert werden, eröffnet im psychoanalytischen Fachkreis eine Ambivalenz zwischen Zweifel und Kritik an der Verwendung neuer Medien in der Psychoanalyse, bei gleichzeitiger Faszination für dieses Thema aufgrund sich neu bietender Setting-Optionen. Diese Kontroverse wird ausführlich in Eichenberg und Hübner (16) dargestellt.

Praktische Implikationen für ergänzende Onlinekontakte

Ob Onlinesessions für einen bestimmten Patienten infrage kommen, muss das analytische Paar individuell bearbeiten. Überlegungen zu Indikationen und Kontraindikationen, zu gesetzlichen Regelungen und technischen Voraussetzungen der Geräte mögen hierbei eine Hilfestellung sein. Die aktuelle Lebenssituation des Patienten (zum Beispiel Umzug oder Reisen) sollte ebenso wie mögliche Widerstände gegen das analytische Setting betrachtet und besprochen werden. Auch Trennungskonflikte, frühe Erfahrungen von Deprivation und Verlustängste sollten in diesem Kontext mitbedacht und thematisiert werden. Patienten mit strukturellen Defiziten könnten sich an die Technik abgeschoben fühlen, was die therapeutische Allianz negativ beeinflussen könnte (17). Analytiker und Analysand sollten neben den Gründen für Onlinesessions auch die Erreichbarkeit eines anderen Therapeuten oder Analytikers, beispielsweise für akute Notfälle und Krisen, sowie die Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen klassischem und Onlinesetting besprechen. Es empfiehlt sich nach gemeinsamer Entscheidung für Onlinesessions, diese für einen bestimmten Zeitraum auszuprobieren und diese Probephase auch als solche zu definieren. Beide müssen das Risiko bedenken, dass es dem analytischen Paar nicht möglich sein kann, auf diese Art und Weise miteinander zu arbeiten (18). Martin (19) empfiehlt die Erstellung eines Kriseninterventionsplans vor dem Beginn von Skype-Sessions, was vor allem dann notwendig ist, wenn die räumliche Trennung groß ist. Analytiker sollten darüber informiert sein, welche lokalen Ressourcen dem Patienten an seinem Aufenthaltsort zur Verfügung stehen. Es sollten außerdem Regelungen vereinbart werden, wenn der Patient die Skype-Verbindung aus Wut oder anderen Affektausbrüchen unterbricht.

Klinisch relevante Effekte der Internetnutzung

Internetassoziierte Störungen und Probleme können grob in vier Gruppen unterteilt werden:

  • Exzessive Nutzungsformen wie Cybersexsucht, Onlinegambling;
  • dysfunktionale Nutzungsformen, „Cyberchondrie“;
  • selbstschädigende Nutzungsformen, wie „extreme communities“ wie Suizid- und Pro-Ana-Foren;
  • deviante Nutzungsformen wie Cybermobbing, sexuelle Gewalt.

Das Internet eignet sich außerdem zur Kompensation von strukturellen und neurotischen Defiziten, was Eichenberg und Bendas (23) am Beispiel von „Selfies“ darstellen und bei Eichenberg, Schott, Decker und Sindelar (24) anhand des Zusammenhangs von pathologischer Internetnutzung und Bindungsstilen thematisiert wird.

Chancen empirisch belegt beleuchten

Die Internetnutzung bietet Chancen auch für die psychoanalytische Praxis beispielsweise durch neue Settingoptionen oder die Erreichbarkeit von Patienten, die an abgelegenen Orten wohnen. Diese Chancen empirisch belegt zu beleuchten, erscheint sinnvoller als einseitig geführte Kontroversen um Vor- und Nachteile der Internetnutzung im psychoanalytischen Kontext.

Solange keine klaren Richtlinien zur Anwendung moderner Medien in der psychoanalytischen Behandlung bestehen, obliegt dem einzelnen die fachliche Beurteilung und Verantwortung einer geeigneten Indikation oder Kontraindikation von onlinegestützten Sessions. Insbesondere für die jüngere Generation von Psychoanalytikern könnte der Mediengebrauch in der Behandlung attraktiv sein, weshalb Ausbildungseinrichtungen, Supervisoren und Fortbildungen geeignete Informationen zur Verfügung stellen sollten.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    PP 2018; 16 (5): 230–2

Anschrift für die Verfasserinnen:
Univ.-Prof. Dr. phil. Christiane Eichenberg, Psychologische Psychotherapeutin (Psychoanalyse), Institut für Psychosomatik,
Fakultät für Medizin, Sigmund Freud PrivatUniversität, Kelsenstraße 2, A-1030 Wien,
eichenberg@sfu.ac.at,
www.christianeeichenberg.de

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/pp/lit0518

Indikation und Kontraindikation

Klare Kontraindikation (20) von Skype-Sessions in der psychoanalytischen Behandlung besteht

  • bei Taubheit, zu leiser Sprache oder schweren Sprachfehlern;
  • bei Unbehagen gegenüber dieser Modalität von einer der beteiligten Personen;
  • wenn Analysanden nicht dazu in der Lage sind, die Verantwortung für die Organisation des Settings zu teilen, oder Defizite aufweisen, die Allianz aufrechtzuhalten;
  • bei Pathologien wie Sucht, Psychopathie und Suizidalität;
  • wenn das Ausmaß an potenziellem Leid nicht zur
    Genüge contained werden kann.

Indikation (21) besteht

  • für Menschen, die in abgelegenen Orten ohne Zugang zu therapeutischer Hilfe leben;
  • bei traumabezogener Dissoziation, da Analysanden weniger beschämt seien, abgespaltene Anteile von sich zu zeigen;
  • wenn Umstände wie arbeitsbedingte Umzüge, Krankheit (auch Phobien) oder andere terminliche Bedingungen eine bestehende Analyse gefährden und die Beziehung per Skype aufrechterhalten werden könnte;
  • für die junge Generation, da diese einen großen Teil ihrer Beziehungen auch online über soziale Netzwerke, Chats und anderes gestalten.

Gesetzliche Regelungen/technische Voraussetzungen

  • Psychotherapeuten müssen nach § 5 ihrer Muster-Berufsordnung (MBO) psychotherapeutische Behandlungen im persönlichen Kontakt erbringen. Diese dürfen sie „über elektronische Kommunikationsmedien nur in begründeten Ausnahmefällen und unter Beachtung besonderer Sorgfaltspflichten durchführen“.
  • Laut Gemeinsamem Bundesauschuss wird Skype von den Kassen als psychotherapeutische Technik abgelehnt, da keine Datensicherheit gegeben ist.
  • Psychotherapeutische Leistungen mittels
    Telemedizin sind derzeit im EBM nicht vor-gesehen und elektronische Sessions somit bisher nicht erstattungsfähig.
  • Computer oder Laptops, die für Skype-Kontakte verwendet werden, sollten mit einer Kamera und einem Headset ausgerüstet sein, um die Ton- und Videoübertragung zu gewährleisten.
  • Sowohl Analysand als auch Analytiker müssen über eine sichere und schnelle Internetverbindung verfügen.
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