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Fallbegleitende Kodierung: Wie Kliniken ihre Dokumentation und Wirtschaftlichkeit verbessern

Dtsch Arztebl 2018; 115(19): [2]

Bohnenkamp, Berit

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Behandlungsfälle zeitnah abzurechnen, ist für viele Kliniken noch immer eine große Herausforderung. Wer die dahinterliegenden Prozesse optimiert, kann Liquidationsprobleme und Erlösverluste verhindern.

Foto: picture alliance
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Voraussetzung für die Rechnungsstellung einer Krankenhausbehandlung ist, einen Behandlungsfall vollständig und zeitnah zu dokumentieren und zu kodieren. Beides trägt wesentlich zur Liquidität eines Krankenhauses bei. Allerdings zeigt sich in der Realität oft, dass Krankenhäuser Probleme haben, erforderliche Dokumente zeitgerecht fertigzustellen oder die Verfügbarkeit von Patientenunterlagen sicherzustellen. Auch dokumentieren sie bestimmte Aspekte, die sich auf die Höhe der Abrechnung auswirken, teils aus Unwissenheit nicht immer ausreichend gut.

Kodierung: Verantwortung liegt beim Arzt

Stationäre Krankenhausbehandlungen werden in der Regel im Rahmen von Fallpauschalen abgerechnet, die sich unter Berücksichtigung der Deutschen Kodierrichtlinien unter anderem aus einer Verknüpfung von ICD-10-Kodes für Erkrankungen und OPS-Kodes für erbrachte Leistungen ergeben. Grundlage dafür ist die klinische Dokumentation von Ärzten, Pflegekräften oder weiteren Mitarbeitern, die an der Behandlung des Patienten beteiligt sind. Qualität und Vollständigkeit der Dokumentation sind somit ausschlaggebend für die Güte der Kodierung und Abrechnung.

Den Kodierrichtlinien zufolge hat der behandelnde Arzt grundsätzlich die Verantwortung für die Auflistung der Diagnosen und Prozeduren. Zunehmend übernehmen auch Kodierfachkräfte diese Aufgabe. Auch wenn eine Kodierfachkraft letztlich die Abrechnung freigibt, ist es unabdingbar, dass der behandelnde Arzt zuvor den kodierten Fall abschließend validiert.

Dokumentation: Knackpunkt Patientenakte

Derzeit kodieren die meisten Kliniken einen Behandlungsfall nach Entlassung des Patienten auf Basis der Krankenakte. Dabei ziehen sie insbesondere den Entlassungsbrief und bei operativen Fachabteilungen den OP-Bericht heran. Problematisch wird es, wenn eine noch nicht abgeschlossene und lückenhafte Dokumentation eine zeitnahe und ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung verzögert. Trotz der Vorgaben des Entlassmanagements haben Kliniken oft noch Probleme, Entlassungsbriefe zeitgerecht zu erstellen.

Dokumentieren die Kliniken teils noch in Papierform und nicht digital im Krankenhaus-informationssystem, ist die Verfügbarkeit selbst von bereits erstellten Dokumenten eingeschränkt. Das liegt zum Beispiel daran, dass ein Befund noch nicht in der papiernen Patientenakte abgeheftet wurde oder die Akte noch nicht zu den Kodierern weitergeleitet wurde, da sie sich entweder noch auf der Station oder seltener bereits in der Digitalisierung befindet. Dies gilt häufig auch für die Verfügbarkeit von Befunden externer Dienstleister, wie Labor, Mikrobiologie, Pathologie.

Negative Liquiditätseffekte ergeben sich vor allem dann, wenn es nicht möglich ist, einen Großteil der Behandlungsfälle zeitgerecht zu kodieren und abzurechnen.

Informationsverlust: Austausch im Team fehlt

Darüber hinaus wird es schwierig, wenn die Patientenunterlagen nicht alle notwendigen und erlösrelevanten Informationen enthalten. Dem Behandlungsteam ist nicht immer bewusst, welche Sachverhalte eine Rolle für die Kodierung und die Höhe der Abrechnung spielen und welche konkreten Patientenunterlagen sie dafür heranziehen müssen. Dies hat mitunter zur Folge, dass sie nicht ausreichend auf die Dokumentation achten. Das gilt zum Beispiel für bestimmte (pflegerelevante) Nebendiagnosen oder besondere zusatzentgeltfähige Leistungen. Zudem wird die Verweildauer insbesondere jener Patienten nicht immer ausreichend medizinisch begründet, deren Kranken­haus­auf­enthalt kürzer oder länger ist, als die jeweils resultierende Fallpauschale es definiert (sogenannte Kurz- oder Langlieger). Oder die Hauptdiagnose geht, vor allem in konservativen Fächern, nicht immer eindeutig aus dem Arztbrief hervor. Dieser Verlust an Informationen entsteht insbesondere dann, wenn Kodierer und Arzt oder das Behandlungsteam unabhängig voneinander arbeiten und wenig im fachlichen Austausch stehen.

Eine unzureichende Abstimmung der Dokumentation und Kodierung wirkt sich auch auf nachträgliche Rechnungsprüfungen von Kostenträgern oder dem MDK aus. Häufig kommt es dann zu einer sehr aufwendigen Kommunikation zwischen Kodierern und behandelnden Ärzten, um den Fall doch noch retten zu können. Ist dies nicht möglich, gehen Erlöse verloren, weil die Kostenträger die Rechnungen mindern.

Optimierung: fallbegleitende Kodierung

Um dem entgegenzuwirken, gibt es verschiedene Ansätze. Im Vordergrund steht ein regelmäßiger fachlicher Austausch zwischen Kodierern und behandelnden Ärzten. So sollte die medizinische Fachkompetenz der Kliniker und das Wissen der Kodierer hinsichtlich Abrechnungssystem und Kodierrichtlinien kombiniert werden, um positiv auf die Dokumentations-, Kodier- und Abrechnungsqualität hinzuwirken.

Folgendes Vorgehen ist ratsam: In regelmäßigen Kodiervisiten bespricht das Team die Wahl der Hauptdiagnose, Nebendiagnosen und erbrachte Prozeduren. Auch besonders erlösrelevante Parameter wie Beatmungsstunden, zusatzentgeltfähige Leistungen, Medikamente oder Blutprodukte berücksichtigt es dabei. Parallel dazu erfasst das Team die ICD-10- und OPS-Kodes direkt und nimmt die erforderliche klinische Dokumentation gezielt vor. Wird der Patient entlassen, kann das Team den Behandlungsfall zeitnah abschließen und abrechnen, da es die Dokumentation und Kodierung bereits fallbegleitend erledigt hat. Der behandelnde Arzt sollte den Fall abschließend validieren. Diese verbesserte Kodierung kann den Case Mix Index erhöhen und so den Erlös steigern. Handelt es sich bei Patienten um Kurz- oder Langlieger, was durch eine fallbegleitende Kodierung abzusehen ist, ist besonders auf eine entsprechende medizinische Begründung zu achten.

Eine bessere Dokumentationsqualität wirkt sich auch positiv auf nachträgliche Rechnungsprüfungen der Kostenträger aus. Dabei ist eine Erhöhung der Erfolgsquote geprüfter Behandlungsfälle zu erwarten. Zudem wird sich der aufwendige Begutachtungsprozess zwischen Ärzten und Kodierern voraussichtlich reduzieren, da diese kritische Fragen bereits im Vorfeld geklärt haben.

Insbesondere vor dem Hintergrund möglicher Erlösverluste und Liquidationsprobleme sollten Krankenhäuser der Organisation und den Abläufen ihrer Dokumentation, Kodierung und Abrechnung besondere Beachtung schenken. Dabei sollten sie insbesondere auch die jeweilige Personalsituation berücksichtigen. In diesem Zusammenhang sollten sie die Chancen, die sich durch eine fallbegleitende Dokumentation und Kodierung ergeben, prüfen und nutzen.

Dr. med. Berit Bohnenkamp, MBA

Beraterin

Curacon GmbH

Wirtschaftsprüfungsgesellschaft

81679 München

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