ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2018Bauchaortenaneurysma: Lieber aktiv als „passiv“ screenen

MEDIZINREPORT

Bauchaortenaneurysma: Lieber aktiv als „passiv“ screenen

Dtsch Arztebl 2018; 115(19): A-930 / B-784 / C-784

Zylka-Menhorn, Vera

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Das Ultraschall-Screening auf Bauchaortenaneurysma ist inzwischen eine Kassenleistung für Männer über 65 Jahre. Ihr langfristiger Erfolg zum Nutzen der Betroffenen wird jedoch von der Organisationsform abhängen.

Infrarenales Bauchaortenaneurysma. Foto: Science Photo Library/Fraser, Simon Ocean Surface Topography Team
Infrarenales Bauchaortenaneurysma. Foto: Science Photo Library/Fraser, Simon Ocean Surface Topography Team

So wie Albert Einstein, Thomas Mann und Charles de Gaulle sterben in Deutschland jedes Jahr etwa 1 200 Menschen an einem geplatzten Bauchaortenaneurysma (BAA). Die Ruptur führt zu einer schweren inneren Blutung, sodass nur 10 % der Betroffenen das Krankenhaus lebend erreichen. „Doch auch bei einer sofortigen Operation überleben nur etwa 60 % der Patienten den Eingriff“, sagt Prof. Dr. med. Thomas Schmitz-Rixen, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG) im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt.

Diese Notfallsituation ist vermeidbar. Denn gesetzlich krankenversicherte Männer ab 65 Jahren haben seit Beginn des Jahres Anspruch auf ein einmaliges Ultraschallscreening zur Früherkennung von Bauchaortenaneurysmen, die in dieser Altersklasse bei etwa 4–5 % aller Männer vorliegen. Bei etwa 95 % der abdominalen Aneurysmen handelt es sich um eine Erweiterung der Aorta distal des Abgangs der Nierenarterien (infrarenales BAA), bei 3 % werden die Nierenarterien einbezogen.

Das Screening dürfen Hausärzte, Urologen, Internisten (mit und ohne Schwerpunkt Gefäßmedizin), Chirurgen und Radiologen durchführen. Hierfür benötigen sie eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung. Ärzte der oben genannten Fachgruppen, die nach der Ultraschallvereinbarung keine Genehmigung für das BAA-Screening haben, können (und sollten) das Aufklärungsgespräch durchführen – beispielsweise während des „Check-up 35“.

Einen Wermutstropfen der getroffenen Regelung sieht Schmitz-Rixen darin, dass die Krankenkassen die betroffenene Gruppe Männer nicht explizit per Anschreiben zur BAA-Vorsorge einladen: „Bieten Kolleginnen und Kollegen das Screening nicht bewusst an, erfährt der Patient nicht davon. Der Effekt der Vorsorge ist damit gleich null“. Daher raten die Gefäßchirurgen Risikopatienten – insbesondere mit positiver Familienanamnese – eigeninitiativ einen Termin zu vereinbaren.

Hochrechnungen für Patienten in Deutschland

Was passiert, wenn 1 000 Männer ab 65 Jahren zur Früherkennung gehen? Die Schätzungen zeigen, was man in den 13 Jahren nach der Ultraschalluntersuchung ungefähr erwarten kann (1): Etwa 20 von 1 000 Männern, die an der Untersuchung teilnehmen, erfahren von einem Aneurysma. Etwa 18 von ihnen haben ein kleines bis mittleres Aneurysma (3–5,4 cm Durchmesser, sie werden weiter regelmäßig kontrolliert). Etwa 2 von 1 000 Männern haben ein großes Aneurysma (ab 5,5 cm), ihnen wird meist ein operativer Eingriff empfohlen. Bei etwa 10 von ihnen hätte das Aneurysma aber keine Probleme bereitet.

Bei einem Aortendurchmesser unter 2,5 cm Durchmesser ist eine weitere Untersuchung nicht mehr notwendig. Ab 2,5 cm Durchmesser sollte eine Vorstellung bei einem Gefäßchirurgen erfolgen. Bei über 3 cm ist eine Surveillance der Patienten in regelmäßigen Abständen notwendig. Ein vorbeugender operativer Eingriff sollte erwogen werden, wenn das Aneurysma:

  • einen Durchmesser zwischen 5 und 5,5 cm aufweist,
  • mehr als 0,5 cm in einem halben Jahr oder mehr als 1 cm in einem Jahr wächst,
  • Beschwerden verursacht wie Rücken- oder Bauchschmerzen, Schmerzen in der Seite.

Für den vorbeugenden operativen Eingriff gibt es zwei verschiedene Verfahren: Konventionell mit Eröffnung des Bauches oder endovaskulär mit der Stent-Prothese. Hier wird über die A. Femoralis eine durch Draht verstärkte Prothese von innen in das Aneurysma eingebracht. Der Eingriff ist schonender, nachteilig aber ist eine regelmäßige, oft lebenslange Überwachung.

Nach Angabe von Schmitz-Rixen, der die Klinik für Gefäß- und Endovascularchirurgie an der Uni Frankfurt leitet, sind beide operativen Eingriffe nicht ohne Risiken. Nach Zahlen der DGG beträgt die Sterblichkeit 5,4 % bei der Operation und 0,9 % nach dem endovaskulären Verfahren. Allerdings müsse man die individuelle Situation des Patienten berücksichtigen.

„Jüngere Patienten ohne weitere Begleiterkrankungen sollten sich auf jeden Fall behandeln lassen“, rät Schmitz-Rixen. Bei einem älteren Menschen über 80 Jahre, der stark übergewichtig ist, unter der chronischen Lungenerkrankung COPD leidet, eine eingeschränkte Nierenfunktion oder schon einen Herzinfarkt erlitten hat, sei die Entscheidung schwieriger. Nach sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risiken könnte es dort günstiger sein, Blutdruck und Blutfette zu behandeln und abzuwarten, ob das Aneurysma sich weiter vergrößert.

Wissenschaftliche Grundlagen des BAA-Screenings

Global gesehen nehmen Prävalenz und Inzidenz des BAA in den letzten 20 Jahren ab. Der Rückgang der Prävalenz wird vor allem mit einer Verringerung des Tabakkonsums erklärt, aber auch durch verbesserte medikamentöse Therapie von Risikogruppen mittels Antihypertensiva und Statinen.

Dies stellt den Nutzen von Screening-Programmen mit einer generellen Einladung von Männern ab 65 Jahre infrage. Da zwei Drittel aller akuten Ereignisse im Alter von ≥ 75 Jahre auftreten, wird von einigen Arbeitsgruppen gefordert, Screening-Programme auf ältere Männer (≥ 75 Jahre) auszudehnen und des Weiteren spezielle Risikogruppen (wie Frauen in höherem Alter mit Hypertonus) zu berücksichtigen. „Trotzdem ist die Kosteneffektivität eines Screeningprogramms nach wie vor unbestritten, solange die BAA-Prävalenzrate nicht unter 0,35 % sinkt“, so Schmitz-Rixen. Die Prävalenz eines BAA, definiert als ein Aortendurchmesser ≥ 30 mm, liege im schwedischen Screeningprogramm bei 65-jährigen Männern aktuell bei 1,5 %.

Für den Nutzen eines solchen Programms sind jedoch einige Voraussetzungen zu erfüllen, wie die Erfahrungen in Schweden (Screening seit 2006) und Großbritannien (seit 2009) belegen. Dazu gehören unter anderem die flächendeckende Einladung aller 65-Jährigen zum kostenlosen BAA-Screening, eine standardisierte Ultraschalluntersuchungstechnik und eine kontrollierte Überwachung von Patienten mit kleinen, nicht operationswürdigen Befunden. Dabei hängen die zeitlichen Abstände dieser „surveillance“ von der Befundgröße ab.

„Da es sich bei der elektiven Versorgung eines durch Screening entdeckten symptomfreien BAA um einen prophylaktischen Eingriff handelt, muss auch gesichert sein, dass die Risiken des Eingriffs nicht das potenzielle Rupturrisiko übersteigen“, betont Schmitz-Rixen. Voraussetzung sei daher eine Klinikletalität von unter 3 %. Grobe Schätzungen besagen, dass eine Ruptur wahrscheinlich erfolgt bei einem BAA-Durchmesser von:

  • 4–5 cm bei 3 von 100 Personen,
  • 5–6 cm bei 10 von 100 Personen,
  • größer als 7 cm bei 60 von 100 Personen.

In den USA, wo das Screening seit 2007 vom Hausarzt (nur für Männer mit Risiken wie Rauchen?) zwar angeboten werden kann, die Einladung dazu aber nicht flächendeckend erfolgt, konnte der Nutzen einer gesetzlichen Regelung der Vergütung der Ultraschalluntersuchung hinsichtlich AAA-Sterblichkeit und Rupturrate bisher nicht belegt werden.

In Schweden hingegen wurde die Sterblichkeit des BAA merklich gesenkt: von 74 Fällen pro 100 000 Personen im Jahr 2000 auf 45/100 000 im Jahr 2014, was einer Reduktion von 39 % entspricht. In jedem Jahr, seitdem das Screening etabliert worden war, ist die Mortalität schätzungsweise um im Mittel 4 % zurückgegangen (2). Letztlich ließen sich bei einer Gesamtbevölkerung von 9,5 Millionen durch das Screening schätzungsweise 90 Todesfälle pro Jahr in Schweden verhindern und 577 qualitätsadjustierte Lebensjahre gewinnen.

In Zahlen ausgedrückt: 667 Männer müssen gescreent werden, um 1 vorzeitigen Todesfall aufgrund eines BAA zu verhindern. Nur 3 Personen mit einem durch das Screening diagnostizierten BAA müssten behandelt werden, um 2 Todesfälle zu vermeiden (Number Needed To Treat: 1,5).

Seit 2009 werden auch in England alle 65-jährigen Männer mit einem Standardbrief zum Ultraschallscreening eingeladen. Innerhalb eines Beobachtungszeitraums von 5 Jahren sind 700 000 der Aufforderung gefolgt, in diesem Kollektiv ist eine AAA-Prävalenz von 1,34 % ermittelt worden – also niedriger als in Schweden.

Gewünschte Ausweitung des Personenkreises abgelehnt

Frauen haben ein niedrigeres Risiko für ein BAA als Männer (0,5–1,5 % der über 65-jährigen Frauen). Bei Vorliegen von Risikofaktoren (Nikotinabusus, Arteriosklerose) sollte sie jedoch ebenfalls untersucht werden. Die von den Fachgesellschaften gewünschte Ausweitung des Screenings auf

  • Frauen im Alter von 75 Jahren mit Gefäß- und Raucheranamnese oder
  • Patienten mit einer Familienanamnese auf Bauchaortenaneurysmen

wurde aufgrund der schwachen Studienlage nicht entsprochen. Bei diesem Personenkreis wäre ein Screening nicht kosteneffektiv.

Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

Patienteninfo der KBV

Eine Patienteninformation der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) erläutert auf 2 Seiten die Vor- und Nachteile der Früherkennungsuntersuchung der Aorta mittels Ultraschall. Praxen können die Patienteninformation kostenlos herunterladen, ausdrucken und im Wartezimmer auslegen.

Die Patienteninormation im Internet: http://daebl.de/HM56

1.
Schmitz-Rixen T, Debus SE, Grundmann RT: Epidemiologie und Screening-Strategien des abdominellen Aortenaneurysmas. Gefäßchirurgie 2017; 22 (1): 31–40 CrossRef
2.
Wanhainen A, Hultgren R, Linné A, et al.: Outcome of the Swedish Nationwide Abdominal Aortic Aneurysm Screening Program. Circulation. 2016; 134 (16): 1141–8 CrossRef MEDLINE
1.Schmitz-Rixen T, Debus SE, Grundmann RT: Epidemiologie und Screening-Strategien des abdominellen Aortenaneurysmas. Gefäßchirurgie 2017; 22 (1): 31–40 CrossRef
2.Wanhainen A, Hultgren R, Linné A, et al.: Outcome of the Swedish Nationwide Abdominal Aortic Aneurysm Screening Program. Circulation. 2016; 134 (16): 1141–8 CrossRef MEDLINE

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