ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2018Medizinethik: Weit mehr als pure Ratio

THEMEN DER ZEIT

Medizinethik: Weit mehr als pure Ratio

Dtsch Arztebl 2018; 115(19): A-924 / B-780 / C-780

Bergdolt, Klaus

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Die in die Antike reichenden Ursprünge der Medizinethik eignen sich nur bedingt für normgebende Lösungen aktueller ärztlich-ethischer Fragen. Dabei bietet das Fach heute einen interdisziplinären Diskurs kritischer Standpunkte – aber für Empfehlungen, nicht für konkrete Handlungsweisungen.

Seit ärztliches Schrifttum dokumentiert ist, etwa im alten Ägypten und Babylonien, werden auch medizinethische Fragen thematisiert. Ärzte standen offensichtlich schon früh unter besonderer Beobachtung. Ihre Aufgabe, kranken Menschen kompetente Hilfe zu leisten, faszinierte und ängstigte zugleich. Begingen sie Fehler, hatte das nachhaltige Konsequenzen. Ethische Kodizes dienten nicht zuletzt der Beruhigung der Gesellschaft. Der besondere Status des Arztes erforderte, vom Know-how des Fachmanns abgesehen, freilich besondere Verhaltensweisen, ja „Tugenden“ wie Opferbereitschaft, Mut, Überwindung von Ekel und auch soziale Kompetenz. Zu Recht sehen wir heute die Ursprünge des ärztlichen Ethos in der Antike, die freilich, wie die medizinhistorische Forschung der letzten Jahre gezeigt hat, von einer gerechten und einfühlsamen Medizin in der Regel weit entfernt war. Die ärztliche Ethik kam in Griechenland und Rom vor allem der Gesellschaft der Freien zugute und hier wiederum den Wohlhabenden. Auch die Ausbildung war alles andere als einheitlich. Beachtlich blieb so auch der Spott, den Dichter, Dramatiker, Philosophen und sogar Ärzte selbst über die Medizin ausgossen.

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Ahistorie prägt Zeitgeist

Das „Ethos des Arztes“ hat somit zwar eine alte Tradition, die in Festreden gerne beschworen wird, aber heute nur bedingt akzeptiert werden kann. Andererseits ist die im „Eid des Hippokrates“ (der in der Antike höchstwahrscheinlich nur einem eingeweihten, pythagoräisch angehauchten Kreis als Richtschnur diente) erwähnte Verpflichtung zur Schadensvermeidung oder Schweigepflicht von durchaus aktueller Relevanz. Doch wurde die Existenz zeitloser moralischer Gesetze schon von den griechischen Sophisten angezweifelt. Gustav Droysen, einer der einflussreichsten Historiker des 19. Jahrhunderts, konnte in der Geschichte „weder Muster zur Nachahmung noch Regeln zur Wiederverwendung“ erkennen – der heutige Zeitgeist, vor allem in Deutschland von einer beachtlichen Ahistorizität geprägt, würde ihm wohl recht geben! Aus der Vergangenheit lassen sich somit, jedenfalls uneingeschränkt, kaum medizinethische Normen ableiten. Dagegen können wir vieles, ja Grundsätzliches über deren Entwicklung, Bewährung und Versagen erfahren, nicht nur in Grenzsituationen wie Kriegs- oder Seuchenzeiten, sondern auch am Krankenbett. Im Übrigen wurde der Hippokratische Eid an Europas Universitäten erst seit dem 16. Jahrhundert geschworen. Keinesfalls hat er die europäische Medizin seit der Antike „begleitet“!

Die Tradition ärztlicher Ethik gibt keine hinreichenden Antworten auf die Fragen, die heute aus den Möglichkeiten von Medizin, Technik und Gesellschaft erwachsen. Aber viele Prämissen bleiben relevant. Foto: picture alliance
Die Tradition ärztlicher Ethik gibt keine hinreichenden Antworten auf die Fragen, die heute aus den Möglichkeiten von Medizin, Technik und Gesellschaft erwachsen. Aber viele Prämissen bleiben relevant. Foto: picture alliance

Mehr Aufmerksamkeit für Ethik

Die medizinische Ethik, die sich – so ihr Anspruch – mit „sittlichen Normsetzungen“ im Gesundheitswesen beschäftigt, boomt heute in vielen Ländern. Vor allem in Deutschland kam es zu einer beeindruckenden, in dieser Form zuvor unbekannten Institutionalisierung. Ethikkomitees und -konsile, Workshops und Bildungsangebote verschiedenster Institutionen – von den Hochschulen bis zu den Kirchen, aber auch privaten Anbietern – zeigen ebenso wie die von der „Akademie für Ethik in der Medizin“ (dem Berufsverband der Medizinethiker/-innen) annoncierten Veranstaltungen, dass nicht wenige Nachwuchswissenschaftler/-innen der Philosophie, Theologie, Jurisprudenz, Geschichts- und Sozialwissenschaften, Psychologie und nicht zuletzt der Medizin in den letzten Jahren ihren beruflichen Schwerpunkt in der Medizinethik gefunden haben. Dieser Trend hatte – es ist kein Geheimnis! – durchaus auch berufs- beziehungsweise stellenpolitische Gründe. Politiker/-innen verschiedenster Richtungen, Patientengruppen und ärztliche Selbstverwaltungsorgane fordern seit Langem, ethischen und gesellschaftlichen Aspekten des ärztlichen Alltags und der medizinischen Forschung mehr Aufmerksamkeit zu schenken. Folge war eine deutliche Aufstockung entsprechender Stellen beziehungsweise Gremien, vor allem an Medizinischen Fakultäten und größeren Kliniken. Dass hierfür ein besonders geschultes Personal benötigt wurde, verstand sich von selbst. Vor allem Geisteswissenschaftler nutzten hier ihre Chance.

Es war so – bei allem Enthusiasmus, ja Sendungsbewusstsein, das manche Ethiker/-innen auszeichnet – nicht nur die plötzlich entdeckte Sorge um die Not kranker Menschen und die Notlagen von Ärzten in schwierigen Entscheidungsprozessen, welche der „Medizinethik“ in den letzten Jahren zum Durchbruch verhalfen. Auch die Stellenlage lockte. Berufsberater, Trendanalytiker sowie der wissenschaftliche und gesellschaftliche Zeitgeist sahen hier ein Thema „mit Zukunft“. Qualitativ tat dies dem neuen Engagement in ethicis natürlich keinen Abbruch. Patienten profitierten von dieser Entwicklung nicht weniger als Schwestern, Pfleger, Ärztinnen und Ärzte.

Ein interdisziplinärer Dialog

Früh kam es freilich zu Diskussionen, welches Fach federführend sein sollte. Da die ärztliche Ethik innerhalb der Medizinischen Fakultäten zunächst fast überall an medizinhistorischen Instituten angesiedelt wurde (eine Umbenennung in „Institut für Geschichte und Ethik der Medizin“ erfolgte erstmals 1995 in Köln!), war spätestens bei Neubesetzungen zu klären, ob Mediziner, Philosophen, Historiker oder Sozialwissenschaftler den Vorzug erhalten sollten. In kürzester Zeit entwickelten sich Netzwerke, die bis heute Einfluss ausüben. Auch die jeweiligen Fachverbände entwickelten einen beachtlichen Lobbyismus. Erst die zunehmende Beschäftigung mit der Medizin des Dritten Reiches, welche die Ethikdebatte, wenn auch mit einiger Verspätung, innerhalb der medizinischen Fachgesellschaften forcierte und gerade jüngere Ärztinnen und Ärzte sensibilisierte (auch utilitaristische und sozialdarwinistische Thesen des 19. Jahrhunderts wurden nun extrem kritisch gesehen), entschärfte die Diskussion. Es wurde klar, dass Medizinhistoriker nicht weniger einen Zugang zur Medizinethikdebatte beanspruchen konnten als Philosophen, Theologen oder Sozialwissenschaftler.

Erstrebenswert erschien ein interdisziplinärer Dialog auf Augenhöhe. Der Historiker Ulrich Wehler betonte in diesem Zusammenhang, historisches Wissen nähre, gerade in der Wissenschaft, „heilsame Skepsis“. Auch innerhalb der Philosophie, wo man konkurrierenden Fächern gegenüber den traditionellen Anspruch normativer Kompetenz herausstellte, kam es zu Grundsatzdiskussionen, etwa ob die analytische Richtung oder philologisch-historisch orientierte (die Philosophin Agnes Heller sprach später von „antiquierten“) Schulen hier Vorrang hätten.

Einige Philosophen wie der in den USA lehrende Vittorio Hösle hielten geschichtliche Überlegungen für ein wichtiges Desiderat, stellt die im Krankheitsfall übliche Begegnung des letztlich hilflosen, aus seiner Mitte geworfenen Patienten mit einem kompetenten Arzt doch eine menschliche Ursituation dar, die sich, ungeachtet unterschiedlicher kultureller Kontexte, seit Jahrtausenden wiederholt. Im Übrigen weisen viele Medizinethiker/-innen längst doppelte Studienabschlüsse auf, etwa in der Medizin und einem geisteswissenschaftlichen Fach. Und an den meisten Fachinstituten arbeiten Mediziner und Geisteswissenschaftler verschiedenster Couleur inzwischen erfolgreich zusammen.

Die ärztliche „Ethik“ umfasst im (erstaunlich unpräzisen) öffentlichen Sprachgebrauch – weit entfernt vom ursprünglichen Begriff des Aristoteles – zunehmend alle Fragen, welche, in der Regel mit kritischem Unterton vorgetragen, um den Krankenhausalltag kreisen beziehungsweise ärztliche Alltagsprobleme fokussieren. Vor allem ökonomische Aspekte spielen in der überbordenden Fachliteratur, aber auch der Tagespresse und TV-Medien eine wichtige Rolle. „Sparmaßnahmen“ im öffentlichen Gesundheitssektor wie in einzelnen Kliniken werden besonders gerne, manchmal sogar reflexhaft als „unethisch“ gebrandmarkt. Viele Ärzte sowie Gesundheits- und Sozialwissenschaftler fürchten als Folge der „Öko­nomi­sierung der Medizin“ eine Enthumanisierung des Gesundheitswesens, vor allem eine fatale Reduktion der Zeit, die für den einzelnen Kranken zur Verfügung steht. Mit „ärztlicher Ethik“ wird so die moralische Pflicht verbunden, gegen finanzielle Restriktionen zu protestieren.

Auch die „Technisierung der Medizin“ steht unter ethischem Generalverdacht und schürt beachtliche Ängste. Nicht selten wird unterstellt, alles, was Patienten, Ärzteschaft, Pflegepersonal und Gesellschaft Sorgen bereite, sei nicht nur „wissenschaftlich“ analysierbar, sondern könne, packe man das Problem nur vernünftig an (etwa mit einer Finanzspritze!), einer allseits befriedigenden Lösung zugeführt werden. In Wirklichkeit kann etwa von einem Ethikrat, wurden die Mitglieder nun nach partei-, berufs-, gesellschafts- oder wissenschaftspolitischen Kriterien ernannt, natürlich nur erwartet werden, dass Pro- und Kontraargumente mit allen zur Verfügung stehenden Mitteln (Literaturrecherchen, statistische Analysen, Anhörung der Betroffenen, politische Vorgaben, historische Implikationen, Kostenfrage undso weiter) ausgetauscht, gewertet und abgewogen werden.

Dass das Ergebnis je nach Charakter, Weltanschauung, konfessioneller Bindung, Lebenserfahrung, fachlicher Ausrichtung und sonstigen Anbindungen und Abhängigkeiten der Beteiligten höchst unterschiedlich ausfallen kann, liegt auf der Hand. Dass manche Empfehlungen des Deutschen Ethikrats auch Minderheitenvoten zur Folge hatten, entspricht der Natur der Sache (und spricht keinesfalls, was mancherorts suggeriert wurde, gegen die Qualität dieses Gremiums!). Auch die häufig gewünschte Verifizierung oder Falsifizierung möglicher Handlungsoptionen am Krankenbett ist, gerade in komplizierten Fällen, nur bedingt möglich, da subjektive Aspekte eine durchaus legitime Rolle spielen können. Die komplexe Situation eines Todkranken oder Sterbenden ist – schon die antiken Ärzte wussten dies! – eben nicht nur rational erfassbar. Es ist nun einmal – leider! – nicht so, dass medizinethische Probleme in jedem Fall allein durch scharfsinnige Analysen gelöst werden können!

Wird ein Ethikkonsil beziehungsweise Ethikkomitee an einer Klinik einberufen, wünschen sich die Antragsteller/-innen für die vorgestellte Kasuistik in der Regel ethisch und juristisch abgesicherte Handlungsvorschläge, welche ihre Entscheidungen erleichtern. Werden dagegen in öffentlichen Gremien medizinethische Problembereiche diskutiert, erwartet man nicht selten, selbst wenn dies nicht immer ausgesprochen wird, Antworten, die sich im weitesten Sinn als Leitlinien interpretieren lassen und am Krankenbett sozusagen „abgerufen“ werden können. Diese Erwartungshaltung, die auch bei der „Politikberatung“ eine Rolle spielt, erscheint nicht unproblematisch, handelt es sich doch bei jeder einzelnen Kasuistik um einen komplexen Sonderfall. Immerhin entwickelte man nach dem Zweiten Weltkrieg aufgrund der Erfahrungen der jüngsten Geschichte neue Richtlinien wie etwa die (später mehrfach verbesserte) Genfer Deklaration von 1948 oder das „Gelöbnis“ im Rahmen der Berufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte.

Ethische Kernthemen bleiben

Nur scheinbar entfernt sich der aktuelle medizinethische Diskurs – auch dieser Kritikpunkt wird häufig vorgebracht – zuweilen von jenen ethischen Kernthemen, welche die westliche Philosophie und Wissenschaft seit Jahrhunderten begleiten. In Wirklichkeit bilden „klassische“ Fragen der Menschenwürde, der Autonomie beziehungsweise des freien Willens und so weiter immer noch das Fundament der Diskussionen, die zunächst einmal, verständlicherweise, all jene Sorgen fokussieren, die Ärzten akut unter den Nägeln brennen.

Ärztliche Ethik ist nun einmal, geradezu exemplarisch, praktische Handlungswissenschaft. Die Digitalisierung der Medizin und die viel diskutierte Datentransparenz, die „Ethik der Behinderung“, Definitionen des Todes, Sterbebegleitung und „Sterbehilfe“, Fragen der Aufklärung, die Problematik von Genomanalysen und Gentherapien, Präimplantationsdiagnostik und „künstliche Befruchtung“, Stammzellforschung und die Frage nach der „Grenze des Machbaren“, Allokationsprobleme und Arbeitsbedingungen im Krankenhaus wie in der Praxis werden so auch und gerade nach traditionell ethischen Kriterien gewertet. Auch Leitlinien und Berufsordnungen werden hier geprüft. Alle Beteiligten haben die Aufgabe, hier Abwägungen zu treffen, Chancen zu eruieren, Gefahren zu nennen, Wege zu weisen, aber auch Kontrollfunktionen auszuüben. Die „normativen“ Möglichkeiten werden dabei in der Regel allerdings überschätzt.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2018; 115 (19): A 924–7

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Dr. phil. Klaus Bergdolt, Institut für Geschichte und Ethik der Medizin, Universität zu Köln, Josef-Stelzmann-Str. 20/Geb. 42, 50931 Köln

Kommentar

Prof. em. Dr. med. Dr. phil. Klaus Bergdolt, Medizinhistoriker, Köln

Bereits im alten Ägypten und Babylonien wurden medizinethische Fragen öffentlich thematisiert. Dennoch zögern wir heute, aus der Vergangenheit moralische Normen abzuleiten.

Dabei lehrt uns die Medizingeschichte Grundsätzliches über Entwicklung, Bewährung und Versagen des ärztlichen Ethos, nicht nur in Grenzsituationen wie Kriegs- oder Seuchenzeiten, sondern auch am Krankenbett. Die kulturellen Kontexte erscheinen zu unterschiedlich, die zahlreichen Kodifizierungen und Deontologien zu sehr an die Zeitumstände und das vorherrschende Menschenbild gebunden. Selbst der berühmte „Eid des Hippokrates“ wurde ursprünglich nur von einem kleinen Kreis von Ärzten akzeptiert und an Europas Universitäten erst seit dem 16. Jahrhundert geschworen. Keinesfalls hat er die europäische Medizingeschichte über Jahrtausende begleitet!

Im Mittelpunkt heutiger medizinethischer Debatten steht eher das interdisziplinäre Gespräch, an dem ebenso Mediziner/-innen wie Vertreter/-innen der Philosophie, (Medizin-)Geschichte, Theologie, Psychologie, Sozialwissenschaften und Jurisprudenz partizipieren. Der Weg zur Etablierung solcher Thinktanks war allerdings nicht einfach. Inzwischen weisen viele Medizinethiker/-innen längst doppelte Studienabschlüsse auf, etwa in der Medizin und einem geisteswissenschaftlichen Fach. Und an den meisten Fachinstituten arbeiten Mediziner und Geisteswissenschaftler verschiedenster Couleur erfolgreich zusammen.

Die ärztliche „Ethik“ umfasst dabei im (erstaunlich unpräzisen) öffentlichen Sprachgebrauch zunehmend alle Fragen, welche, in der Regel mit kritischem Unterton vorgetragen, um den Krankenhausalltag kreisen oder ärztliche Alltagsprobleme fokussieren. Ökonomie und Technik erscheinen als besondere Feindbilder.

Auch Leitlinien und Berufsordnungen werden hier geprüft. Alle Beteiligten haben die Aufgabe, Abwägungen zu treffen, Chancen zu eruieren, Gefahren zu nennen, Wege zu weisen, aber auch Kontrollfunktionen auszuüben. Die „normativen“ Möglichkeiten werden dabei in der Regel allerdings überschätzt.

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Dr. Peter Gorenflos
am Samstag, 19. Mai 2018, 10:25

Ethik und Ratio, Integrität und Kollegialität

Nach dem Urteil gegen die Profillöschung bei Jameda 2014 erklärte Wolfgang Büscher, Vorsitzender Richter des Bundesgerichtshofes und zuständig in der Angelegenheit, ausdrücklich, dass der Werbe-Aspekt des Portals unberücksichtigt geblieben war. In einer juristischen Fachzeitschrift, deren Herausgeber er auch ist – GRUR Prax – veröffentlichte er daraufhin einen langen, grundlegenden Artikel zum Thema „Soziale Medien, Bewertungsplattformen & Co“. Er kommt in Kapitel 3 (S. 8 ff) zu dem Ergebnis, dass bei Bewertungsportalen mit Präsentations- und Werbemöglichkeiten – genau das ist Jameda - das Gesetz gegen unlauteren Wettbewerb Anwendung findet und dass der Internetdienstleister in solchen Fällen auch lauterkeitsrechtlich haftet. Deshalb dürfen bei diesen Kombinations-Portalen Profile nicht ohne ausdrückliche Genehmigung aufgestellt werden. Unter asymmetrischen Bedingungen wiegt das Recht auf informationelle Selbstbestimmung mehr, als die Kommunikations-Freiheit des Portalbetreibers. Eine Zwangsrekrutierung hat also zu unterbleiben und kann Schadenersatz-Forderungen nach sich ziehen. Die Kölner Dermatologin Astrid Eichhorn hatte aber nicht deshalb geklagt. Sie sah völlig zu Recht ihre Persönlichkeitsrechte verletzt, durch das Einblenden von Profilen zahlender Jameda-Kunden in ihrem eigenen Profil. Dass diese zahlende Konkurrenz in der Regel auch die besseren Bewertungsdurchschnitte hatte, blieb bei diesem Urteil unberücksichtigt, denn das war nicht Gegenstand der Auseinandersetzung.
Aber genau darum geht es. Die Wettbewerbsbehörde kann bedauerlicherweise nicht von Einzelpersonen angerufen werden, sehr wohl aber von der Ärzte- und Zahnärztekammer. Die ZEIT-Statistik mit 6.500 Fällen vom 18. Januar, beliebige Stichproben, die Analyse der schlecht bewerteten Ärzte und Zahnärzte innerhalb von Jamedas Web-Page selbst, sprechen eine so klare und deutliche Sprache, dass die Kammern auf der Grundlage von Wolfgang Büschers Artikel zwingend Klage bei der Wettbewerbsbehörde einreichen müssen. Das gehört zu ihren originären Aufgaben. Unterlassen sie das fahrlässig, dann fördern sie die bereits weit fortgeschrittene und flächendeckende Täuschung von Patienten und die Korrumpierung der Kollegenschaft nach dem Motto: „Wer zahlt, gewinnt“. Solange Jameda sein Werbeportal nicht strikt von einem nicht-kommerziellen Bewertungsportal - mit gleichen Spielregeln für alle Teilnehmer – trennt, kann von Neutralität auf keinen Fall die Rede sein. Die fragwürdige Kombination beider Portaltypen ist das Geschäftsmodell von Jameda, die „manipulative Systemarchitektur“, wie die ZEIT das nennt. Der Wirtschaftsstatistik-Professor Walter Krämer in Dortmund hat gerade eine Master-Arbeit zum Thema ausgelobt. Sie wird die Arbeit von dem ZEIT-Redakteur Tin Fischer weiter vertiefen und wissenschaftlich fundieren. Auf deren Ergebnisse sollten wir aber nicht warten, denn es besteht Gefahr in Verzug.
Der Ratschlag vieler Kollegen, man möge es sich doch gemütlich zu Hause einrichten, wenn gerade Einbrecher in der Nachbarschaft aktiv sind, ist gut gemeint. Besser wäre es, die Diebe zunächst unschädlich zu machen und sich erst dann wieder über zufriedene Patienten zu freuen, die in der Tat die beste Werbung für die eigene Praxis sind. So sollte es in Zukunft auch wieder sein.