ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenDermatologie 1/2018Hauterkrankungen am Arbeitsplatz: Frühzeitig alle Register ziehen

Supplement: Perspektiven der Dermatologie

Hauterkrankungen am Arbeitsplatz: Frühzeitig alle Register ziehen

Dtsch Arztebl 2018; 115(20-21): [18]; DOI: 10.3238/PersDerma.2018.05.21.03

John, Swen Malte

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Zu den häufigsten berufsbedingten Krankheitsbildern, weshalb Dermatologen konsultiert werden, gehören durch Feuchtarbeit ausgelöste Handekzeme, Kontaktallergien und durch UV-Strahlung verursachter heller Hautkrebs.

Fotos: iDerm
Fotos: iDerm

Hauterkrankungen sind in Deutschland seit Jahrzehnten die mit Abstand am häufigsten gemeldeten berufsbedingten Erkrankungen bei Erwerbstätigen. Seit dem 1. Januar 2015 schließt dies auch bestimmte Formen des hellen Hautkrebses, die seither als Berufskrankheit (BK-Nr. 5103) anerkannt werden, mit ein. Mehr als 20 000 Fälle wurden den Unfallversicherungsträgern (UVT) seit Aufnahme der BK-Nr. 5103 in die Berufskrankheitenliste gemeldet. Alljährlich gehen somit etwa 40 % aller BK-Meldungen bei den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung (GUV) auf berufsbedingte Hauterkrankungen zurück (1, 2); die aktuellsten vorliegenden Daten aus dem Jahr 2016 gibt Grafik 1 wieder.

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Berufskrankheiten-Verdachtsmeldungen 2016
Berufskrankheiten-Verdachtsmeldungen 2016
Grafik 1
Berufskrankheiten-Verdachtsmeldungen 2016

Berufliche Ekzemerkrankungen

Die häufigsten berufsbedingten Krankheitsbilder sind durch Feuchtarbeit ausgelöste irritative Kontakt-ekzeme der Hände; sekundär können auf derart irritativ vorgeschädigter Haut allergische Kontaktekzeme gegen berufliche Allergene hinzutreten. Die volkswirtschaftlichen Folgekosten, maßgeblich durch Produktivitätsausfall, liegen jährlich bei etwa 1,8 Milliarden Euro in Deutschland.

Während irritative Kontaktekzeme in aller Regel reversibel sind, bestehen einmal aufgetretene Kontaktsensibilisierungen lebenslang. Deshalb ist frühzeitige Beratung und umfassende dermatologische Versorgung Betroffener unerlässlich. Genau hierauf zielen alle Maßnahmen der UVT ab, die in den letzten Jahren wegen der beunruhigenden Häufung beruflicher Ekzemerkrankungen ergriffen wurden.

Diese Maßnahmen haben sich als äußerst wirksam erwiesen: Durch zunehmend frühzeitigere Meldungen, konsequente dermatologische Frühintervention und ergänzende Angebote wie zum Beispiel Hautschutzseminare und stationäre Heilverfahren gelingt es, der Mehrheit der Betroffenen eine berufliche Neuorientierung zu ersparen und damit erhebliches persönliches Leid und Ausfall von qualifizierten Arbeitskräften in den Betrieben zu vermeiden.

Entsprechend sind die Kosten für berufliche Umorientierungsmaßnahmen („Teilhabe am Arbeitsleben“) deutlich gesunken, und es konnten so jährliche Einsparungen der GUV in Höhe von circa 6–10 Millionen Euro erreicht werden.

Die Dunkelziffer nicht gemeldeter und damit auch unversorgter hautkranker Beschäftigter ist aber immer noch hoch; das liegt auch daran, dass Kollegen anderer Fachgebiete die sich ihnen bietenden Möglichkeiten, frühpräventive Maßnahmen für ihre Patienten zu veranlassen, ungenutzt lassen und damit auch die Ansprüche, die die Patienten an die GUV haben, brachliegen. Dies obwohl jeder Vertragsarzt (unabhängig welcher Fachrichtung) vertraglich verpflichtet ist (§ 41 Vertrag Ärzte/UVT), Patienten mit einer möglichen Berufsdermatose an einen Hautarzt zu überweisen (Grafik 2).

Verfahrensablauf bei Verdachtsmeldungen von beruflichen Hauterkrankungen
Verfahrensablauf bei Verdachtsmeldungen von beruflichen Hauterkrankungen
Grafik 2
Verfahrensablauf bei Verdachtsmeldungen von beruflichen Hauterkrankungen

Hierfür gibt es sogar einen liquidationsfähigen Überweisungsvordruck F2900, der allerdings so gut wie nie benutzt wird.

  • In welchen Berufen treten Berufsekzeme (BK 5101) auf? – Friseurgewerbe, Krankenpflege, Ärzte und Zahnärzte, Zahntechniker, Metallarbeiter einschließlich Kfz, Bauarbeiter, Handwerker, Hausmeister, Reinigungskräfte, Köche, Laboranten, Landwirte, Gartenbauer, Fischer et cetera.
  • Um welche Erkrankungen handelt es sich bei der „BK Haut“ (BK 5101)? – Überwiegend irritative und allergische Kontaktekzeme, vor allem im Bereich der Hände (> 80 %) als dem Hauptkontaktorgan. Es sind hier aber auch berufliche Verschlimmerungen des atopischen Ekzems oder auch der Psoriasis subsumierbar (Letztere ist keine Ekzemerkrankung, aber auch eine entzündliche Dermatose, die beruflich zum Beispiel durch mechanische Einflüsse triggerbar ist).
  • Welche Instrumente gibt es, um bei Berufsekzem zu helfen? – Zur Verbesserung der Versorgung und frühzeitigen Intervention bei Betroffenen wurde von der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) das „Hautarztverfahren“ und die verwaltungsseitige Handlungsanleitung „Verfahren Haut“ eingeführt (Grafik 2), die als Reaktion auf die Meldung eine umfassende Versorgung hautkranker Beschäftigter, gestuft nach der Schwere der Erkrankung, erlauben (3).

Die Basis für dieses Versorgungskonzept bildet der „Präventionsparagraph 3“ der Berufskrankheitenverordnung (BKV), der der GUV aufträgt, mit „allen geeigneten Mitteln“ so früh wie möglich die Entstehung einer Berufserkrankung abzuwenden. Die Diagnostik- und Behandlungskosten im Rahmen des Hautarztverfahrens werden von der GUV übernommen und unterliegen nicht der Budgetierung der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung.

Die Einleitung des Hautarztverfahrens ist auch nicht gleichbedeutend mit einer Anerkennung der Hautkrankheit als Berufserkrankung. Es handelt sich vielmehr um eine vorbeugende Maßnahme, die das Eintreten der Berufskrankheit BK 5101 verhindern soll. So besteht für an einer Berufsdermatose gemäß BK 5101 Erkrankte das Angebot der Individualprävention, das sich je nach Schweregrad der Hauterkrankung wie folgt modular gliedert in:

  • die sekundäre (ambulante hautärztliche Versorgung, ambulante Hautschutzseminare, Betriebsberatungen) und
  • die tertiäre Individualprävention (integrierte ambulant-stationäre medizinische und gesundheitspädagogische Versorgung bei schweren Berufsdermatosen: „modifiziertes stationäres Heilverfahren nach dem Osnabrücker Modell“).

Die Maßnahmen der 3-wöchigen stationären tertiären Individualprävention sind bei schwerem Verlauf, fehlendem therapeutischen Erfolg, Unklarheiten bezüglich der Diagnose, Minderung der BK-Folgen und vor allem bei der konkret drohenden Gefahr der Entstehung einer Berufskrankheit der Haut (BK 5101) angezeigt.

Im Anschluss daran schließt sich eine nachstationäre 3-wöchige Arbeitskarenz zur Erzielung einer vollständigen Konsolidierung der epidermalen Barriere an. Auch während dieser Zeit werden die Betroffenen weiter intensiv hautärztlich betreut.

Frühere Meldungen, sinkende Kosten für Umschulungen

Von entscheidender Bedeutung für den Erfolg des Hautarztverfahrens ist vor allem die frühzeitige Meldung von möglicherweise berufsbedingten Hauterkrankungen. Es gibt keine „unschuldigen“ irritativen Läsionen in hautbelastenden Berufen. Besteht die Möglichkeit, dass bei einem Patienten mit entzündlichen Hautveränderungen ein beruflicher Zusammenhang besteht, ist gemäß einer Vereinbarung zwischen der GUV und der KBV jeder Arzt in der Bundesrepublik verpflichtet, den Patienten einem Hautarzt zu überweisen (Grafik 2). Dieser erstattet dann den Hautarztbericht (F 6050) an die UV (4).

Bundesweite Kampagnen (Aktionswoche Haut und Job; www.hautgesund-im-Beruf.de) und die Schaffung von finanziellen Anreizen durch ein eigens eingeführtes Honorarsystem für die Ärzte, die in der GUV tätig werden (UV-GOÄ), haben dazu geführt, dass Hautärzte mittlerweile wesentlich früher als bisher Meldung erstatten – mit dem Ergebnis deutlich sinkender Kosten für Umschulungen.

Die Meldungen über berufliche Hauterkrankungen erfolgen ganz überwiegend (86 %) durch den Hautarzt, wenn die Patienten sich dort erstmals auf eigene Initiative vorstellen (5). Betriebs- und Werksärzte haben die Möglichkeit, sowohl einen Hautarztbericht als auch eine betriebsärztliche Gefährdungsbeurteilung Haut (F 6060) abzugeben (Grafik 2). Falls die Möglichkeiten der Prävention bereits als ausgeschöpft angesehen werden und der Verdacht auf eine bereits eingetretene BK besteht, sind alle Ärzte ferner gesetzlich verpflichtet, eine ärztliche Anzeige an die GUV zu erstatten (F 6000).

Arbeitsmedizinische Betreuung steht häufig nur auf dem Papier

Trotz der finanziellen Anreize ist die Zahl der Überweisungen von Hausärzten und Betriebsärzten noch ziemlich gering: Gemeldete Hauterkrankungen gehen gerade mal mit 0,8 % auf Hausärzte und 1,6 % auf die Betriebs- und Werksärzte zurück (5) (Grafik 3), was bei Letzteren sicher auch auf die Tatsache zurückzuführen ist, dass Menschen mit Berufsdermatosen überwiegend aus Klein- und Mittelbetrieben kommen, in denen die regelmäßige arbeitsmedizinische Betreuung oft nur auf dem Papier steht.

Studie an 1 600 randomisiert erfassten Hautmeldungen im Bundesgebiet (10 % aller Meldungen des Jahres 2007)
Studie an 1 600 randomisiert erfassten Hautmeldungen im Bundesgebiet (10 % aller Meldungen des Jahres 2007)
Grafik 3
Studie an 1 600 randomisiert erfassten Hautmeldungen im Bundesgebiet (10 % aller Meldungen des Jahres 2007)

Wünschenswert wären mehr Meldungen durch Ärzte anderer Fachrichtungen. Schließlich belegen mehrere über die vergangenen 10 Jahre durchgeführte Langzeitforschungsvorhaben (58) übereinstimmend die positiven Auswirkungen des angewandten Präventionsansatzes.

Bei Durchführung der sekundären Individualprävention (ambulantes Heilverfahren beim niedergelassenen Dermatologen, Zurverfügungstellung von Hautschutz und Hautschutzseminaren) konnte signifikant häufiger ein Berufsverbleib erzielt werden (5, 6). Wurden keine derartigen präventiven Maßnahmen im Rahmen des § 3 BKV eingeleitet, trat signifikant häufiger eine Berufsaufgabe in der 1-jährigen Nachbeobachtungsphase ein.

Im Rahmen der tertiären Individualprävention (stationäres Heilverfahren mit intensiver ambulanter Nachsorge; siehe oben) bei fortgeschrittenen Berufsekzemen zeigte sich bei Nachbeobachtung über 3 Jahre, dass über 70 % der vormals schwer Erkrankten am Arbeitsplatz bleiben konnten. Arbeitsunfähigkeit wegen einer Hauterkrankung konnte von 35 Tagen pro Jahr vor der intensiven stationären Versorgung auf 9 Tage pro Jahr vermindert werden (7, 9).

Mehr als 70 % wurden nicht arbeitsunfähig. Entsprechend verbesserte sich die Lebensqualität bei der beobachteten Kohorte von mehr als 1 700 ursprünglich schwer Erkrankten hochsignifikant. Die guten Effekte blieben auch nach 5 Jahren Nachbeobachtung stabil, was die Nachhaltigkeit entsprechender optimaler dermatologischer Versorgung zeigt.

Von den nachverfolgbaren 1 294 Studienteilnehmern gaben weniger als 10 % an, die berufliche Tätigkeit wegen ihrer Hauterkrankung aufgegeben zu haben (7). Während es häufiger bei jüngeren schwer Betroffenen nicht sinnvoll ist, die schädigende berufliche Tätigkeit bis zum Eintritt in das reguläre Rentenalter über Jahrzehnte weiter auszuüben, gelingt es durch die intensivierten Anstrengungen der tertiären Individualprävention besonders bei den über 40-Jährigen (bei fast 80 % der Betroffenen), einen langfristigen Berufsverbleib zu erzielen (7).

In dieser letztgenannten Altersgruppe wäre eine erfolgreiche berufliche Neuorientierung selbst bei hervorragenden Umschulungsergebnissen bei der gegenwärtigen Arbeitsmarktlage nicht gewährleistet; hier erfüllt die tertiäre Individualprävention eine wesentliche sozialpolitische Aufgabe.

Die geschilderten Maßnahmen der sekundären und tertiären Individualprävention erweisen sich als so wirksam, dass derzeit nur bei 3 % der gemeldeten jährlich etwa 25 000 BK-5101-Erkrankungsfälle die Tätigkeitsaufgabe resultiert. Wichtig ist die frühzeitige Meldung von Verdachtsfällen durch den Arzt!

Beruflicher Hautkrebs durch Sonne

Weniger erfreulich sieht die Entwicklung beim beruflichen Hautkrebs aus, der seit 1. Januar 2015 als Berufskrankheit „Plattenepithelkarzinome oder multiple aktinische Keratosen der Haut durch natürliche UV-Strahlung“ (BK-Nr. 5103) anerkannt wird (10). Hier besteht noch viel Handlungsbedarf. Diese in direkter Abhängigkeit von der kumulativen UV-Exposition hervorgerufenen Formen von hellem Hautkrebs betreffen vor allem langjährig im Freien Berufstätige.

Von den derzeit jährlich über 8 000 gemeldeten Fällen liegt die Anerkennungsquote über 60 %. Von dieser BK besonders betroffen sind neben Maurern, Dachdeckern und Straßenbauern auch Landwirte, Gärtner, Förster sowie Seeleute, Bademeister, Skilehrer und viele weitere Berufsgruppen. Wird die UV-Exposition, die im Schnitt in der Allgemeinbevölkerung im gleichen Zeitraum zu erwarten ist („Durchschnittsbürger“: 130 SED pro Jahr), durch den Beruf um zusätzliche 40 % erhöht, verdoppelt sich das Risiko für UV-bedingten Hautkrebs.

In praxi bedeutet das, dass beispielsweise ein Bauarbeiter, bei dem im Alter von 60 Jahren ein Stachelzellkarzinom der Haut entdeckt wird, 18 Jahre beruflich UV-exponiert gewesen sein müsste, um durch den Beruf mehr als 40 % zusätzliche UV-Strahlung empfangen zu haben.

Da ein Teil der Betroffenen mit anerkannter BK 5103 noch weiterhin beruflich tätig ist, ist es zwingend erforderlich, für Außenbeschäftigte, die eine solche Berufskrankheit davongetragen haben, eine konsequente und systematische berufsdermatologische Nachsorge entsprechend den dermatoonkologischen Leitlinien zu gewährleisten.

Für Beschäftigte in Außenberufen sollten regelmäßige arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen mit dem Ziel, aktinische Schäden frühzeitig zu erkennen und zu behandeln, verpflichtend werden. Dies ist bisher leider nicht der Fall.

Fazit

  • Alle Ärzte sind gefragt, wenn es um die Verminderung der hohen Dunkelziffer bei Berufsdermatosen, insbesondere von Berufsekzemen (BK 5101), geht.
  • Als Anwälte ihrer Patienten sollten sie diesen helfen, deren Ansprüche auf eine frühzeitige und umfassende Versorgung umzusetzen.
  • Dies kann nur durch eine frühzeitige Einschaltung des zuständigen UV-Trägers gehen, am besten durch die Überweisung zum Hautarzt (F2900) zur Einleitung des Hautarztverfahrens.

DOI: 10.3238/PersDerma.2018.05.21.03

Prof. Dr. med. Swen Malte John

Abteilung „Dermatologie, Umweltmedizin, Gesundheitstheorie“,

Universität Osnabrück, Institut für interdisziplinäre Dermatologische Prävention und Rehabilitation (iDerm).

Niedersächsisches Institut für Berufsdermatologie (NIB).

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2018

Fragen: aktinische Keratose, Stachelzellkarzinom

Was man Patienten mit multiplen aktinischen Keratosen (Stachelzellkarzinome der Haut in situ) oder invasivem Stachelzellkarzinom der Haut fragen sollte:

1. Wird/wurde ein Outdoor-Beruf ausgeübt?

2. Wie viele Stunden beträgt/betrug die tägliche Sonnenexposition?

3. Wie viele Jahre bereits in dieser Tätigkeit?

4. Sind die Hautveränderungen in beruflich sonnenexponierten Arealen (in der Regel Gesicht, Hände, Unterarme) aufgetreten?

5. Exzessiver privater Sonnenkonsum?

Werden Fragen 1 und 4 mit ja beantwortet und hat der Patient mehrjährig in einem Outdoor-Beruf gearbeitet, sollte er umgehend zum Dermatologen überwiesen werden. Bei Vorliegen einer BK 5103 ist jeder Arzt gesetzlich verpflichtet, eine ärztliche Anzeige (F6000; www.dguv.de) zu erstatten.

Fragen an Patienten bei Kontaktekzem

1. Wird ein hautbelastender Beruf ausgeübt?

2. Welcher Art sind die beruflichen Einwirkungen?

3. Verläuft die Erkrankung berufsabhängig? (Zum Beispiel Besserung an Wochenenden und im Urlaub bzw. während Arbeitsunfähigkeitsphasen.)

Werden Fragen 1 und 3 mit ja beantwortet werden, umgehend zum Hautarzt überweisen.

Vertrag Ärzte/UVT, Stand 1.1.2018: Abschnitt V: „Verfahren zur Früherfassung berufsbedingter Hauterkrankungen (Hautarztverfahren)“, § 41 (www.kbv.de/media/sp/Vertrag_Aerzte_Unfallversicherungstraeger.pdf)

Frühzeitig alle Register ziehen

1.
Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung: BK-Verdacht bestätigt: UV der gewerblichen Wirtschaft und der öffentlichen Hand sowie Schüler-UV. (DGUV-Statistiken für die Praxis 2016) http://www.dguv.de/de/zahlen-fakten/bk-geschehen/bestaetigte-bk-faelle/index.jsp (last accessed on 26 April 2018).
2.
Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau: Geschäftsergebnisse UG 1 2016. http://www.svlfg.de/11-wir/wir042_daten_zahlen/wir0205/wir0205_01/wir0205_01_01/UG1L2016_pdf.pdf (last accessed on 26 April 2018).
3.
Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV), Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG): DGUV Verfahrensbeschreibung – Hautarztverfahren. Stand: 2014. Verfahrensbeschreibung der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung für das in den §§ 41 ff. des Vertrages Ärzte/Unfallversicherungsträger vereinbarte Verfahren zur Früherfassung berufsbedingter Hauterkrankungen (Hautarztverfahren). http://www.dguv.de/medien/inhalt/versicherung/berufskrankheiten/hauterkrankungen/dguv_hautarztverfahren.pdf (last accessed on 26 April 2018).
4.
Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV): Hautarztbericht – UV-Träger – Einleitung Hautarztverfahren/Stellungnahme Prävention (Formular). www.dguv.de/medien/formtexte/aerzte/f_6050/f6050.pdf (last accessed on 26 April 2018).
5.
Voß H, Gediga G, Gediga K, Maier B, Mentzel F, Skudlik C, Zagrodnik FD, John SM: Sekundärprävention von Berufsdermatosen: erste systematische Evaluation des Hautarztverfahrens und des Stufenverfahrens Haut. JDDG 2013; 11 (7): 662–72 CrossRef CrossRef MEDLINE
6.
Voß H, Mentzel F, Skudlik C, Gediga, G, Gediga K, Maier, B, John SM: Qualitätssicherung und Evaluation des optimierten Hautarztverfahrens und des Stufenverfahrens Haut. EVA_Haut. Abschlussbericht, 2011. Zeichen der DGUV: 412.02:411.43-FB 130-EVA-Haut. http://www.dguv.de/medien/ifa/de/pro/pro1/ff-fb0130/abschlussbericht.pdf (last accessed on 26 April 2018).
7.
Skudlik C, Weisshaar E, Ofenloch R, Elsner P, Schönfeld M, John SM, Diepgen TL für die ROQ-Studien-Gruppe: Langzeit-Evaluation der stationären tertiären Individualprävention bei Patienten mit schweren Berufsdermatosen. DGUV Forum 2017; 1–2: 51–9.
8.
Maier B, Arnold S, Mentzel F, Skudlik C, Gediga G, Gediga K, Voss H, John SM: Forschungsvorhaben VVH. Zeichen der DGUV: 412.02:411.43-FB 130.2 VVH. Abschlussbericht. Laufzeit: 01.03.2008 – 28.02.2010. http://www.dguv.de/medien/ifa/de/pro/pro1/ff-fb0130_2/vvh_abschlussbericht_version_1.0.pdf (last accessed on 26 April 2018).
9.
Brans R, Skudlik C, Weisshaar E, Scheidt R, Ofenloch R, Elsner P, Wulfhorst B, Schönfeld M, John SM, Diepgen TL: Multicentre cohort study „Rehabilitation of Occupational Skin Diseases – Optimisation and Quality Assurance of Inpatient Management (ROQ)“: results from three-year follow-up. Contact Derm 2016; 75: 205–12 CrossRef MEDLINE
10.
Bundesanzeiger: Jahrgang 2014, Teil I, Nr. 62: Dritte Verordnung zur Änderung der Berufskrankheiten-Verordnung vom 22.12.2014. Bundesgesetzblatt Teil I 2014; Nr. 62 vom 29.12.2014, S. 2397. https://www.bgbl.de/xaver/bgbl/textxav?SID=&tf=xaver.component.Text_0&tocf=&qmf=&hlf=xa ver.component.Hitlist_0&bk=bgbl&start=%2F%2F*%5B%40no de_id%3D%27266771%27%5D&skin=pdf&tlevel=-2&nohist=1 (last accessed on 26 April 2018).
Berufskrankheiten-Verdachtsmeldungen 2016
Berufskrankheiten-Verdachtsmeldungen 2016
Grafik 1
Berufskrankheiten-Verdachtsmeldungen 2016
Verfahrensablauf bei Verdachtsmeldungen von beruflichen Hauterkrankungen
Verfahrensablauf bei Verdachtsmeldungen von beruflichen Hauterkrankungen
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Verfahrensablauf bei Verdachtsmeldungen von beruflichen Hauterkrankungen
Studie an 1 600 randomisiert erfassten Hautmeldungen im Bundesgebiet (10 % aller Meldungen des Jahres 2007)
Studie an 1 600 randomisiert erfassten Hautmeldungen im Bundesgebiet (10 % aller Meldungen des Jahres 2007)
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Studie an 1 600 randomisiert erfassten Hautmeldungen im Bundesgebiet (10 % aller Meldungen des Jahres 2007)
1.Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung: BK-Verdacht bestätigt: UV der gewerblichen Wirtschaft und der öffentlichen Hand sowie Schüler-UV. (DGUV-Statistiken für die Praxis 2016) http://www.dguv.de/de/zahlen-fakten/bk-geschehen/bestaetigte-bk-faelle/index.jsp (last accessed on 26 April 2018).
2.Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau: Geschäftsergebnisse UG 1 2016. http://www.svlfg.de/11-wir/wir042_daten_zahlen/wir0205/wir0205_01/wir0205_01_01/UG1L2016_pdf.pdf (last accessed on 26 April 2018).
3.Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV), Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG): DGUV Verfahrensbeschreibung – Hautarztverfahren. Stand: 2014. Verfahrensbeschreibung der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung für das in den §§ 41 ff. des Vertrages Ärzte/Unfallversicherungsträger vereinbarte Verfahren zur Früherfassung berufsbedingter Hauterkrankungen (Hautarztverfahren). http://www.dguv.de/medien/inhalt/versicherung/berufskrankheiten/hauterkrankungen/dguv_hautarztverfahren.pdf (last accessed on 26 April 2018).
4.Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV): Hautarztbericht – UV-Träger – Einleitung Hautarztverfahren/Stellungnahme Prävention (Formular). www.dguv.de/medien/formtexte/aerzte/f_6050/f6050.pdf (last accessed on 26 April 2018).
5.Voß H, Gediga G, Gediga K, Maier B, Mentzel F, Skudlik C, Zagrodnik FD, John SM: Sekundärprävention von Berufsdermatosen: erste systematische Evaluation des Hautarztverfahrens und des Stufenverfahrens Haut. JDDG 2013; 11 (7): 662–72 CrossRef CrossRef MEDLINE
6.Voß H, Mentzel F, Skudlik C, Gediga, G, Gediga K, Maier, B, John SM: Qualitätssicherung und Evaluation des optimierten Hautarztverfahrens und des Stufenverfahrens Haut. EVA_Haut. Abschlussbericht, 2011. Zeichen der DGUV: 412.02:411.43-FB 130-EVA-Haut. http://www.dguv.de/medien/ifa/de/pro/pro1/ff-fb0130/abschlussbericht.pdf (last accessed on 26 April 2018).
7.Skudlik C, Weisshaar E, Ofenloch R, Elsner P, Schönfeld M, John SM, Diepgen TL für die ROQ-Studien-Gruppe: Langzeit-Evaluation der stationären tertiären Individualprävention bei Patienten mit schweren Berufsdermatosen. DGUV Forum 2017; 1–2: 51–9.
8.Maier B, Arnold S, Mentzel F, Skudlik C, Gediga G, Gediga K, Voss H, John SM: Forschungsvorhaben VVH. Zeichen der DGUV: 412.02:411.43-FB 130.2 VVH. Abschlussbericht. Laufzeit: 01.03.2008 – 28.02.2010. http://www.dguv.de/medien/ifa/de/pro/pro1/ff-fb0130_2/vvh_abschlussbericht_version_1.0.pdf (last accessed on 26 April 2018).
9.Brans R, Skudlik C, Weisshaar E, Scheidt R, Ofenloch R, Elsner P, Wulfhorst B, Schönfeld M, John SM, Diepgen TL: Multicentre cohort study „Rehabilitation of Occupational Skin Diseases – Optimisation and Quality Assurance of Inpatient Management (ROQ)“: results from three-year follow-up. Contact Derm 2016; 75: 205–12 CrossRef MEDLINE
10.Bundesanzeiger: Jahrgang 2014, Teil I, Nr. 62: Dritte Verordnung zur Änderung der Berufskrankheiten-Verordnung vom 22.12.2014. Bundesgesetzblatt Teil I 2014; Nr. 62 vom 29.12.2014, S. 2397. https://www.bgbl.de/xaver/bgbl/textxav?SID=&tf=xaver.component.Text_0&tocf=&qmf=&hlf=xa ver.component.Hitlist_0&bk=bgbl&start=%2F%2F*%5B%40no de_id%3D%27266771%27%5D&skin=pdf&tlevel=-2&nohist=1 (last accessed on 26 April 2018).

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