ArchivDeutsches Ärzteblatt20-21/2018Chirurgische Therapie des Vaginalprolaps: Ob Beckenbodentraining langfristig das Op-Ergebnis stabilisiert, ist fraglich

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Chirurgische Therapie des Vaginalprolaps: Ob Beckenbodentraining langfristig das Op-Ergebnis stabilisiert, ist fraglich

Dtsch Arztebl 2018; 115(20-21): A-1008 / B-852 / C-851

Leinmüller, Renate

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Foto: modif. nach: JAMA 2018; 319: 1554-65.
Foto: modif. nach: JAMA 2018; 319: 1554-65.

Kurzfristig sind die chirurgischen Ergebnisse bei der Therapie eines vaginalen Prolaps gut. Das längerfristige Resultat haben US-Kliniker in der OPTIMAL-Studie überprüft.

In der 4-armigen Untersuchung wurden 285 Frauen randomisiert mit 2 verschiedenen operativen Verfahren therapiert. Perioperativ erfolgte in beiden Gruppen je zur Hälfte ein angeleitetes Beckenbodentraining über 12 Wochen.

Operative Verfahren waren die sakrospinale Fixation (SSLF, n = 186) und die Fixierung an den Sakrouterinligamenten (ULS, n = 188). Die ULS wird in Deutschland wenig angewendet, die SSLF dagegen als vaginales Verfahren sehr häufig vorgenommen. Verglichen mit den netzgestützten abdominalen Techniken wie etwa der Sakrokolpopexie sind jedoch höhere Rezidivraten zu erwarten.

Beim primären Endpunkt, dem chirurgischen Ergebnis, schnitten beide Methoden nach 5 Jahren schlechter ab als nach 2 Jahren. In Bezug auf den Parameter „Versagen des operativen Eingriffs“ (surgical failure) bei einem Scheidenstumpfprolaps von mehr als einem Drittel der Gesamtlänge der Vagina oder einem Deszensus der Vaginalwand über die „Hymenallinie“ oder einem „Prolapsgefühl“ konnten die Autoren nach 5 Jahren keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Verfahren nachweisen: 61,5 % in der ULS-Gruppe und 70,3 % in der SSLF-Gruppe.

Beim anatomischen Misserfolg (anatomical failure), entsprechend einem Deszensusrezidiv unabhängig von entsprechenden Symptomen, gab es keine signifikante Differenz zwischen den Gruppen, weder mit noch ohne Beckenbodentraining (45,6 % und 47,2 %).

Die subjektive Lebensqualität, erfasst im Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory Score (Skala von 0–300), war auch 5 Jahre postoperativ noch klinisch besser, trotz des abnehmenden Erfolg, des Eingriffs. Der Wert hatte sich in den Gruppen mit und ohne Muskeltraining um circa 60 Scorepunkte verbessert.

Fazit: Verglichen mit den Resultaten der operativen Therapie nach 2 Jahren sind diese nach 5 Jahren deutlich schlechter (surgical failure bei ULS nach 2 Jahren: 45,7 %, nach 5 Jahren 61,5 %; surgical failure bei SSLF nach 2 Jahren: 52,0 %, nach 5 Jahren 70,3 %). Es ließ sich kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Operationsverfahren einerseits und Gruppen mit oder ohne Beckenbodentraining andererseits nachweisen. Insgesamt gaben die Patientinnen auch nach 5 Jahren postoperativ eine deutlich verbesserte Lebensqualität an.

Dieser aus seiner Sicht ernüchternde Wertung der Autoren möchte sich Prof. Dr. med. Matthias Korell, Chefarzt der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe am Johanna-Etienne-Krankenhaus in Neuss, nicht anschließen. „Das Ergebnis nach 5 Jahren fällt relativ besser aus, wenn die tatsächlichen Interventionen berücksichtigt werden“, so Korell. „Eine erneute Prolapstherapie war nur in circa jedem 10. Fall (11,9 % bei ULS und 8,1 % bei SSLF) erforderlich. In 6,0 % (ULS) und 4,5 % (SSLF) war dabei eine Pessartherapie ausreichend, in 8,5 % (ULS) und 4,6 % (SSLF) eine erneute Operation notwendig.“ Die Unterschiede zugunsten der SSLF könnten als Hinweis für die höhere Festigkeit des Ligamentum sakrospinale als Anker für die Fixation gewertet werden. Die Technik vor allem bei der sakrospinalen Fixation sollte beleuchtet werden.

Dass die Beckenbodengymnastik keine signifikante Verbesserung bewirkte, sei eher dem Studiendesign geschuldet. Es sah nur 12 Wochen postoperative Anleitung vor, obwohl die Wirksamkeit der Beckenbodengymnastik von regelmäßiger und langfristiger Anwendung abhängig ist. Bei der bekannt niedrigen Compliance sei eine konsequente Erhaltungstherapie über 5 Jahre wohl nicht zu erwarten. Belastbare Effekte hätten sich möglicherweise durch die Auswertung der Langzeitergebnisse unter dem Aspekt „weiterhin aktive Beckenbodengymnastik oder nicht“ erfassen lassen. Dr. rer. nat. Renate Leinmüller

Jelovsek JE, Barber MD, Brubake L, et al.: Effect of uterosacral ligament suspension vs sacrospinous ligament fixation with or without perioperative behavioral therapy for pelvic organ vaginal prolapse on surgical outcomes and prolapse symptoms at 5 years in the OPTIMALrandomized clinical trial. JAMA. 2018; 319: 1554–65.

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