ArchivDeutsches Ärzteblatt20-21/2018Trikuspidalklappenersatz: Aus drei mach zwei Klappensegel

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Trikuspidalklappenersatz: Aus drei mach zwei Klappensegel

Dtsch Arztebl 2018; 115(20-21): A-1009

Lenzen-Schulte, Martina

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Während der katheterbasierte Klappenersatz an der Aorta boomt und bei der Mitralklappe Fahrt aufnimmt, führt die Intervention an der Trikuspidalklappe noch ein Schattendasein. Welches Potenzial sie gleichwohl hat, wurde auf dem diesjährigen Deutschen Kardiologenkongress deutlich.

Die Trikuspidalklappe sei schon die „vergessene Klappe“ genannt worden, sagte PD Dr. med. Philipp C. Lurz auf dem diesjährigen Kardiologenkongress in Mannheim. Der geschäftsführende Oberarzt am Herzzentrum der Universitätsklinik Leipzig brachte indes viele Argumente dafür vor, diese Klappe in den Blick zu nehmen – nicht zuletzt, um den Erfolg anderer Klappeneingriffe nicht zu gefährden.

Ein Klappenunglück kommt nämlich selten allein: Gut 50 % aller Patienten, die einen MitraClip™ erhalten, haben eine klinisch relevante Trikuspidalinsuffizienz. An der Trikuspidalklappe bessert sich die Situation jedoch allenfalls bei 20 % der Patienten, deren Mitralklappe mittels MitraClip™ instand gesetzt worden ist. Im Gegenteil, je schwerwiegender die Insuffizienz der 3-flügeligen Klappe, desto schlechter sind auf Dauer auch die Ergebnisse des Mitralrepair (1).

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Äußerst delikate Klappenstruktur

Doch es gibt viele Vorbehalte gegenüber Eingriffen an dieser Klappe. „Die Segel sind nahezu durchsichtig und weit vulnerabler als die der Mitralklappe“, erläuterte Lurz die Schwierigkeiten für den Interventionalisten. Zudem liegen sie nicht in einer Ebene, das erschwert die Darstellung in der Bildgebung.

So kommt es, dass nur bei einem verschwindend geringen Teil aller Patienten mit Trikuspidalinsuffizienz operativ die Klappe ersetzt wird: „Von rund 1,6 Millionen sind dies nur etwa 8 000 jährlich in den USA“, belegte Lurz anhand jüngster Erhebungen. Zudem ist die Mortalität in der Klinik vergleichsweise hoch, sie reicht von 9–25 %. Deshalb soll nun in einer prospektiven Studie mit 400 Patienten geklärt werden, ob es sich für sie lohnt, zusammen mit der Verbesserung der Mitralklappenfunktion auch die Eindämmung der Regurgitation an der Trikuspidalklappe anzustreben, wenn hier eine moderate Insuffizienz besteht oder der Annulus einen Durchmesser von mehr als 40 mm aufweist (2). 

Unter den Transkathetertechniken für die Trikuspidalklappe gibt es derzeit viele Ansätze, was schon davon zeugt, dass eine ideale Lösung noch nicht gefunden wurde. Allerdings kristallisiert sich der eigentlich für die 2-flügelige Mitralklappe konzipierte MitraClip™ als derzeit beliebtestes Verfahren heraus. Er wird bereits bei 55 % aller kathetergestützten Rekonstruktionen der Klappe verwendet.

Erste Ergebnisse für die kathetergestützte Intervention bei Trikuspidalklappeninsuffizeinz mit einem Mitra-ClipTM konnte Lurz aus 2 Herzzentren, München und Leipzig, in Mannheim präsentieren. Von 117 Patienten, die im Durchschnitt 79 Jahre alt waren, wurden bei 74 beide Klappen behandelt. In keinem Fall erwies sich der Einsatz des Clips als unmöglich.

Nach einem Follow-up von 183 Tagen zeigte sich, dass bei 81 % die Regurgitation an der Trikuspidalklappe um 1º geringer wurde und 76 % der Patienten sich um mindestens eine NYHA-Klasse verbesserten. Der Vergleich von kombiniertem Vorgehen (27) an beiden Klappen vs. isoliertem Mitralklappenersatz (34) ließ überdies erkennen, dass die Doppelgleisigkeit Vorteile bringt. So war das funktionelle Ergebnis im 6-Minuten-Geh-Test signifikant besser. Nicht zuletzt zeigte sich in der Magnetresonanztomographie, dass nur die kombinierte Reparatur an der Mitral- und Trikuspidalklappe das Herzzeitvolumen verbessert.

Im Hinblick auf die Rehospitalisierungsrate erwies sich die kombinierte Behandlung beider Klappen ebenfalls als vorteilhaft. Während sich nach der Kombinationsbehandlung etwa 80 % von einer ungünstigen NYHA-Klasse (3 und 4) deutlich verbesserten (auf NYHA 1 oder 2), gelang dies nur etwa bei der Hälfte der Patienten nach isoliertem Repair.

Derzeit vernachlässigte Klappe

Vor dem Hintergrund, dass die Funktionalität der Trikuspidalklappe nicht nur nach einer Kombinationstherapie, sondern auch nach isoliertem Ersatz der Mitralklappe von großer prognostischer Bedeutung sei, wünscht sich Lurz, dass künftig diese derzeit noch vernachlässigte Klappe mehr als bisher in die Behandlung der Klappeninsuffizienzen einbezogen würde.

Er verwies zuletzt auf die Herzinsuffizienz-Leitlinien der Euro-pean Society of Cardiology. „Hier finden wir auf insgesamt 66 Seiten nicht eine Sektion zum rechten Ventrikel.“ Insgesamt sei das rechte Herz darin überhaupt nur 4-mal erwähnt worden. Dabei zeige sich immer deutlicher, dass der Erfolg vieler Behandlungen vom Zustand der Trikuspidalklappe und des rechten Herzens mitbestimmt werde. Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Aktuelles Therapieregime für strukturelle Herzerkrankungen. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie; Mannheim, 6. April 2018. Veranstalter: Abbott

1.
Kalbacher D, et al.: Impact of tricuspid valve regurgitation in surgical high-risk patients undergoing MitraClip implantation: results from the TRAMI registry. EuroIntervention 2017; 12: e1809–e1816 CrossRef MEDLINE
2.
Evaluating the Benefit of Concurrent Tricuspid Valve Repair During Mitral Surgery. ClinicalTrials.gov Nr: NCT02675244.
1.Kalbacher D, et al.: Impact of tricuspid valve regurgitation in surgical high-risk patients undergoing MitraClip implantation: results from the TRAMI registry. EuroIntervention 2017; 12: e1809–e1816 CrossRef MEDLINE
2.Evaluating the Benefit of Concurrent Tricuspid Valve Repair During Mitral Surgery. ClinicalTrials.gov Nr: NCT02675244.

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