ArchivDeutsches Ärzteblatt20-21/2018Fernbehandlung: Weg frei für die Telemedizin

DEUTSCHER ÄRZTETAG

Fernbehandlung: Weg frei für die Telemedizin

Dtsch Arztebl 2018; 115(20-21): A-965 / B-813 / C-813

Krüger-Brand, Heike E.

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Der Ärztetag hat das Verbot der ausschließlichen Fernbehandlung gelockert. Ärzte können künftig ihre Patienten ohne vorherigen persönlichen Erstkontakt ausschließlich telefonisch oder per Internet behandeln – ein klares Votum für den Ausbau der Telemedizin.

Mit überwältigender Mehrheit hat der Ärztetag in Erfurt den Weg für die ausschließliche Fernbehandlung geebnet. Zugleich erteilten die Ärzte einer profitorientierten Callcenter- Medizin eine klare Absage. Alle Fotos vom Ärztetag: Jürgen Gebhardt und Thorsten Maybaum

Mit großer Mehrheit haben die Delegierten des 121. Deutschen Ärztetages einer Änderung der ärztlichen (Muster-)Berufsordnung (MBO-Ä) zugestimmt und das bisher geltende berufsrechtliche Verbot der ausschließlichen Fernbehandlung gelockert. Künftig sollen eine Beratung und Behandlung über Kommunikationsmedien auch ohne persönlichen Erstkontakt „im Einzelfall“ erlaubt sein, „wenn dies ärztlich vertretbar ist und die erforderliche ärztliche Sorgfalt insbesondere durch die Art und Weise der Befunderhebung, Beratung, Behandlung sowie Dokumentation gewahrt wird und die Patientin oder der Patient auch über die Besonderheiten der ausschließlichen Beratung und Behandlung über Kommunikationsmedien aufgeklärt wird“, so der neue Wortlaut des § 7 Abs. 4 MBO-Ä.

Damit könnte die Telemedizin in Deutschland einen Schub erhalten, weil rechtliche Grauzonen beseitigt werden und Ärzte mehr Handlungsspielräume erhalten. „Wir wollen und müssen diesen Prozess gestalten und dieses Feld mit unserer ärztlichen Kompetenz besetzen“, betonte Dr. med. Josef Mischo, Vorstandsmitglied der Bundes­ärzte­kammer (BÄK) und Vorsitzender der zuständigen Berufsordnungsgremien der BÄK. Er stellte zugleich klar, dass digitale Techniken nicht die notwendige persönliche Zuwendung von Ärztinnen und Ärzten ersetzen könnten. „Der persönliche Arzt-Patienten-Kontakt stellt weiterhin den ,Goldstandard‘ ärztlichen Handelns dar“, sagte er.

Dringender Handlungsbedarf

Mit der Änderung der Berufsordnung reagieren die Ärzte auf den dramatischen Wandel durch die Digitalisierung, der längst auch die Medizin und die Gesundheitsversorgung erreicht hat. Inzwischen bieten immer mehr Unternehmen medizinische Beratung online an – häufig aus dem Ausland und damit der hiesigen Rechtsaufsicht entzogen

Das in London ansässige Internetportal DrEd zum Beispiel hat nach eigenen Angaben seit dem Start im Jahr 2011 bis Ende 2017 insgesamt 400 000 deutsche Patienten telemedizinisch betreut, davon allein die Hälfte im letzten Jahr. Das telemedizinische Zentrum Medgate in Basel berichtet inzwischen von mehr als zwölf Millionen Anrufen jährlich. Das Unternehmen bietet auch ärztliche Beratung per Chat und Video an. Das Interesse an solchen Angeboten erscheint groß, denn die Nutzerzahlen steigen rasant.

Schon im vergangenen Jahr hatte der Deutsche Ärztetag vor diesem Hintergrund das Thema Telemedizin aufgegriffen und der Bundes­ärzte­kammer einen Prüfauftrag für eine mögliche Änderung der MBO-Ä erteilt. „Wenn nicht wir diese Behandlungsform gestalten, wird sie wohl dennoch zu uns kommen“, sagte BÄK-Präsident Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery bei der Eröffnung des Ärztetages in Erfurt mit Blick auf entsprechende Angebote zur Fernbehandlung aus dem Ausland. Er warb daher für ein Vorgehen mit „Augenmaß“, bei dem die Patientensicherheit und der Datenschutz, aber auch die rechtliche Sicherheit des Arztes gewährleistet sind.

Druck durch die Politik

Auch Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) hatte den Ärztetag dazu aufgerufen, in der Telemedizin gemeinsam mit der Ärzteschaft eigene Angebote zu schaffen und die Rahmenbedingungen für Sicherheit und Datenschutz zu gestalten, weil andernfalls Internetkonzerne wie Google, Amazon und Apple die Standards setzen würden. Spahn hatte zuvor bereits mehrfach angekündigt, dass die einschränkenden Regelungen zur Fernbehandlung auf den Prüfstand gestellt und die Anwendung und Abrechenbarkeit telemedizinischer Leistungen ausgebaut werden sollen.

Auf das positive Votum des Ärzteparlaments reagierte er daher spürbar erleichtert: „Eine gute Entscheidung! Patienten werden unnötige Wege und Wartezeiten erspart. Und Ärzte können die digitale Welt aktiv gestalten anstatt dass es andere tun“, kommentierte er das Ergebnis per Twitter an die BÄK unmittelbar nach der Abstimmung.

Vorangegangen war dem Beschluss eine intensive, teilweise kontroverse Diskussion, in der viele Vorbehalte und Befürchtungen zur Sprache kamen, etwa vor einer Callcenter-Medizin oder einer telemedizinischen Primärversorgung, die den Goldstandard des Arzt-Patienten-Kontaktes bedrohen.

„Das Aufheben der Fernbehandlung löst sicher kein Versorgungsproblem“, konstatierte etwa Detlev Merchel, Abgeordneter der Ärztekammer Westfalen-Lippe, unter Beifall der Delegierten. „Damit lösen wir eher ein Komfortproblem unserer Patienten.“

Es gebe gute Gründe, „diese Büchse der Pandora jetzt nicht aufzumachen“, meinte Detlef Schmitz, Abgeordneter aus Niedersachsen. Er verwies auf die Modellprojekte in Baden-Württemberg, deren Ergebnisse noch nicht vorliegen. „Man desavouiert diese Modellversuche, wenn man jetzt ohne Evaluation nach vorne prescht“, kritisierte er. Das Schweizer Modell habe lediglich Zweckmäßigkeit und Machbarkeit nachgewiesen, aber in keiner Weise belegt, dass eine ausschließliche telemedizinische Beratung einer Vorstellung in der Praxis gleichkomme. „Das ist nicht gleichwertig.“

Wieland Dietrich: „Ich kann nicht davon ausgehen, dass eine Fernbehandlung die gleiche Qualität hat wie eine persönliche Behandlung. Der Goldstandard, den wir fordern, wird systematisch verlassen.“

Ähnlich kritisch die Einschätzung von Wieland Dietrich, Abgeordneter aus Nordrhein und Präsident der Freien Ärzteschaft. „Wir wissen, dass 85 Prozent der Arzt-Patienten-Kommunikation nonverbal sind und nur 15 Prozent verbal. Wenn ich das zugrunde lege, dann kann ich zu keinem Zeitpunkt und unter keinen Umständen davon ausgehen, dass eine Fernbehandlung die gleiche Qualität haben kann wie eine persönliche Behandlung. Der Goldstandard, den wir fordern, wird systematisch verlassen. Ich frage mich, ob wir das als Berufsgruppe zulassen dürfen?“ Der Arzt im Callcenter kenne später den Goldstandard gar nicht mehr, weil er keine Patienten mehr direkt behandelt, befürchtet Wieland.

Viele der geäußerten Ängste der Ärzte seien schlicht „Hirngespinste“, meinte dagegen Dr. med. Thomas Lipp, Ärztekammer Sachsen. Er warb dafür, stärker die Sicht der Patienten mit einzubeziehen und warnte vor deren Entmündigung. „Der Patient entscheidet doch alleine. In den Ländern, wo Fernbehandlung gemacht wird – Kanada, Skandinavien, Australien –, dort liegen doch keine Leichenberge auf den Straßen“, erklärte Lipp. Die Versorgungsqualität lasse sich durchaus entsprechend sichern.

Den Dammbruch kontrollieren

Norbert Metke: „Fernbehandlung findet tausendfach jeden Tag statt. Es ist ein Dammbruch eingetreten, der nicht mehr aufzuhalten ist, aber Sie als Ärzte müssen entscheiden, wohin das Wasser fließt.“

„Der Dammbruch ist bereits eingetreten und nicht mehr aufzuhalten. Der digitale Markt ist doch da“, erklärte auch Dr. med. Norbert Metke, Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Baden-Württemberg. Fernbehandlung finde tausendfach jeden Tag statt – per Internet, durch Krankenkassenportale und freie Anbieter. Die Frage sei doch: „Soll ein Arzt dabei federführend sein?“ Mit einer Änderung der Berufsordnung hätten die Ärzte selbst die Chance zu bestimmen, „wohin das Wasser fließt“ – unter den Vorgaben der Qualität und Ethik der Kammer.

Als engagierter Befürworter der Telemedizin unter Regie der Ärzte hatte der KV-Chef erst im April mit „Docdirekt“ das bundesweit erste Modellprojekt gestartet, bei dem sich gesetzlich Versicherte der Regionen Stuttgart und Tuttlingen von Vertragsärzten telemedizinisch behandeln lassen können. Zuvor hatte die Lan­des­ärz­te­kam­mer Baden-Württemberg ihre Berufsordnung geändert und das Fernbehandlungsverbot für Modellversuche unter Genehmigungsvorbehalt der Kammer gelockert (siehe 17/2018).

Wichtig erscheint vielen Ärzten eine deutliche Abgrenzung zu vorrangig kommerziellen Strukturen. „Wir sprechen uns gegen den Aufbau eines neuen eigenständigen Versorgungsbereichs, einer telemedizinischen Primärversorgung, aus. Insbesondere lehnen wir die Form kommerziell organisierter oder betriebener Callcenter ab“, meinte etwa Dr. med. Thomas C. Stiller, Delegierter aus Niedersachsen. „Die Fernbehandlung sollte grundsätzlich an die Niederlassung in einer Praxis gebunden werden“, forderte er. Wichtig sei auch, dass Patienten zeitnah persönlich einen Arzt sprechen können.

Ein entsprechender Entschließungsantrag mehrerer Abgeordneter aus Niedersachsen, die Fernbehandlung in bestehende Versorgungsstrukturen zu integrieren, wurde mit großer Mehrheit angenommen. Ebenso votierten die Delegierten dafür, dass Fernbehandlung im vertragsärztlichen Sektor nur durch Vertragsärzte im Rahmen des Sicherstellungsauftrages durchgeführt werden soll, damit kapitalorientierte Gesellschaften nicht in Konkurrenz zu Vertragsärzten treten „oder gar Betreibereigenschaften für medizinische Versorgungszentren erhalten“, heißt es in einer Entschließung des Ärzteparlaments.

Einer weitergehenden Öffnung, wie sie ein Änderungsantrag zum Beschlussantrag des BÄK-Vorstands vorsah, der sich an der vor wenigen Wochen geänderten Berufsordnung (BO) der Ärztekammer Schleswig-Holstein (ÄKSH) orientierte, mochte das Ärzteparlament hingegen nicht zustimmen. In Schleswig-Holstein gibt es keine Einschränkung auf den Einzelfall, sondern die ausschließliche Fernbehandlung ist grundsätzlich erlaubt, wenn dies ärztlich vertretbar und ein persönlicher Kontakt mit dem Patienten nicht erforderlich ist. Das zuständige Ministerium hat die geänderte BO inzwischen genehmigt.

Streitpunkt „Einzelfall“

Thomas Schang: „Auch Fernbehandlung ist natürlich Behandlung. Und jede Behandlung unterliegt einer allgemeinen Aufklärungspflicht. Hier eine Besonderheit zu machen, wäre nicht sachgerecht.“

Der Begriff des „Einzelfalls“ aus dem Beschlussantrag sei missverständlich, warb Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Schang, Vorstandsmitglied der ÄKSH, für die Lösung seiner Kammer. Bezeichne er den „individuellen Fall“, sei dies vernünftig. Verstehe man dies als „absoluten Ausnahmefall“, dann wären alle laufenden Modellprojekte nicht möglich, da es dabei gerade nicht um Einzelfälle, sondern um ein Programm gehe. Auch erfordere die Fernbehandlung nicht eine ganz besondere Aufklärungspflicht in der Berufsordnung, denn: „Auch Fernbehandlung ist natürlich Behandlung, und jede Behandlung unterliegt einer allgemeinen Aufklärungspflicht. Hier eine Besonderheit zu machen, wäre nicht sachgerecht“, argumentierte Schang.

Letztlich gehe es immer um die ärztliche Sorgfaltspflicht – auch bei einer telemedizinischen Behandlung, argumentierte auch sein Kammerkollege Dr. med. Svante Gehring. Sorgfaltspflichten könnten nicht erster und zweiter Ordnung sein. „Ich als Arzt bin verantwortlich und habe die Haftung. Dabei ist es völlig unerheblich, wie weit der Patient von mir entfernt ist.“

Mehrere Abgeordnete plädierten hingegen nachdrücklich dafür, den auslegbaren Begriff des Einzelfalls aus dem Vorstandsantrag beizubehalten. „Wir können damit ein wenig bremsen“, meinte beispielsweise Detlef Niemann, Hamburg. Mit Blick auf die Konkurrenz durch andere Marktanbieter betonte er: „Was wir in der Hand haben, ist die ärztliche Sorgfalt. Egal was und wie wir etwas tun, wenn wir uns auf die ärztliche Sorgfaltspflicht beziehen, dann sind wir auch gegenüber anderen Anbietern konkurrenzfähig.“

Keine Fernverordnung

Nach wie vor sind viele Delegierte skeptisch, was die Ausstellung von ärztlichen Verordnungen und von Überweisungen ohne einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt angeht. So lehnte eine Mehrheit der Abgeordneten diese Option zunächst mehrheitlich ab (Entschließungsantrag IV-03). Verordnungen und auch Arbeits­unfähigkeits­bescheinigungen liegen allerdings nicht in der Regelungskompetenz des Ärztetages. Darauf verwies Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Schang. Dies sei Sache des Gesetzgebers.

Fernbehandlung ohne die Möglichkeit der Therapie sei „eine Rolle rückwärts“, begründete hingegen der bayerische Abgeordnete Dr. med. Andreas Botzlar seinen Antrag auf eine erneute Lesung. In Baden-Württemberg werde in Modellprojekten „heftig“ daran gearbeitet, auch Verschreibungen bei einem telemedizinischen Erstkontakt online zu ermöglichen. Das Sozialministerium habe dafür bereits grünes Licht gegeben (Kasten). Im Projekt mit Privatversicherten können in Baden-Württemberg die Teleärzte bereits rechtsgültig Onlinerezepte ausstellen. Im GKV-Projekt „Docdirekt“ wurde die Erprobung der Fernverschreibung aufgrund juristischer Bedenken der Apotheker noch einmal zurückgestellt. Mit 117 zu 91 Stimmen wurde der Entschließungsantrag in 2. Lesung schließlich an den Vorstand überwiesen.

Die Ausstellung einer Krankschreibung per Telefon oder Videokonferenz bei unbekannten Personen lehnten die Delegierten hingegen mehrheitlich ab.

Die Lan­des­ärz­te­kam­mern müssen jetzt die neue Regelung der MBO-Ä in ihre rechtsverbindlichen Berufsordnungen übernehmen. Im Hinblick darauf hatte BÄK-Präsident Montgomery zu Einigkeit und gemeinsamem Handeln aufgerufen: „Ein Flickenteppich substanziell unterschiedlicher Berufsordnungsbestimmungen in den einzelnen Lan­des­ärz­te­kam­mern würde angesichts der bundesländerübergreifenden Kommunikationssysteme zu einer Benachteiligung einzelner Ärzte führen. Das können wir nun wirklich nicht wollen.“ Allerdings gibt es mit Baden-Württemberg und Schleswig-Holstein bereits zwei „Sonderfälle“ und mit den Ärztekammern Brandenburg und Saarland zwei erklärte Gegener der ausschließlichen Fernbehandlung. Der Umsetzungsprozess dürfte, zusammen mit der Genehmigung durch die Aufsichtsbehörden, noch einmal ein bis zwei Jahre dauern.

Neue Projektgruppe

BÄK-Vorstand Mischo kündigte zudem an, dass die BÄK eine Projektgruppe einrichten wird, die sich um die vielen noch offenen Fragen bezüglich der Organisation, Umsetzung und rechtlichen Rahmenbedingungen einer ausschließlichen Fernbehandlung kümmern soll. Das betrifft etwa Fragen zur Qualitätssicherung, zur Dokumentation, zu Datenschutz und Datensicherheit sowie zur Abrechnung. Die Arbeiten der Projektgruppe sollen den Kammern und auch den einzelnen Ärzten eine Basis zur rechtssicheren Ausgestaltung liefern. Heike E. Krüger-Brand

Fazit

TOP IV: Fernbehandlung

  • Eine ausschließliche Behandlung über Kommunikationsmedien ist im Einzelfall erlaubt, wenn dies ärztlich vertretbar ist und die erforderliche ärztliche Sorgfalt gewahrt und zudem der Patient entsprechend aufgeklärt wird.
  • Es ist notwendig, dass die Fernbehandlung in die bestehenden Versorgungsstrukturen eingebunden wird.
  • Fernbehandlung im vertragsärztlichen Sektor darf nur durch Vertragsärzte im Rahmen des Sicherstellungsauftrages erfolgen.
  • Der Ärztetag lehnt die Ausstellung einer Fernkrankschreibung bei unbekannten Patienten ab.

Die Entschließungen zu TOP IV im Internet: www.aerzteblatt.de/2018top4
Das gesamte Beschlussprotokoll im Internet: http://daebl.de/NA53

Erste Reaktionen

„Den Ausbau von Onlinesprechstunden begrüße ich sehr. Insbesondere in der Gesundheitspolitik müssen alle Akteure an einem Strang ziehen, um die aktuellen Herausforderungen unserer Zeit zu bewältigen.“ Karin Maag, gesundheitspolitische Sprecherin der CDU/CSU-Bundestagsfraktion

„Telemedizinische Angebote können die Versorgung sinnvoll ergänzen und Patienten sowie Ärzte entlasten. Es braucht klare Regelungen, in welchen Fällen eine Fernbehandlung sinnvoll und möglich ist.“ Ulrich Weigeldt, Bundesvorsitzender des Deutschen Hausärzteverbandes

„Im digitalen Zeitalter und angesichts der wachsenden Akzeptanz von Onlinediensten in der Bevölkerung ist der Zusatznutzen einer internetgestützten, evidenzbasierten Fernbehandlung nicht von der Hand zu weisen.“ Prof. Dr. med. Arno Deister, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde

„Der Deutsche Ärztetag hat mit seinem Votum erste wichtige Weichen gestellt. Mit der Fernbehandlung rücken Ärzte und ihre Patienten näher zusammen. Das fördert die rasche Abklärung allgemeiner Beschwerden, aber vor allem die intensivere Betreuung immobiler Patienten.“ Prof. Dr. med. Christoph Straub, Vorstandsvorsitzender Barmer

„Die Lockerung des Fernbehandlungsverbots war längst überfällig.“ Sebastian Zilch, Bundesverband Gesundheits-IT.

„Verlierer sind pflegebedürftige und schwerstkranke Menschen, die auf ihren Mediziner daheim hoffen. Aber ebenso Hausärzte, die heute schon Honorare gekürzt bekommen, weil sie zu viele Hausbesuche machen.“ Eugen Brysch, Vorstand Deutsche Stiftung Patientenschutz

<b>Interview mit Josef Mischo,</b> Vorsitzender der BÄK-Berufs­ordnungs­gremien Start

Video

Interview mit Josef Mischo, Vorsitzender der BÄK-Berufs­ordnungs­gremien

Hürden für Fernverordnung und Krankschreibung

  • Nach § 48 Abs. 1 Satz 2 Arzneimittelgesetz (Abgabeverbot bei Fernverschreibungen) ist die Verordnung eines Arzneimittels ohne „offenkundigen“ Arzt-Patienten-Kontakt zwar grundsätzlich verboten. Eine Abweichung davon ist aber laut Gesetz „in begründeten Ausnahmefällen“ möglich, so die Einschätzung des Sozialministeriums Baden-Württemberg (Drucksache 16/3161). Voraussetzung ist, dass dabei eine „gewissenhafte Versorgung mit geeigneten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft“ gewährleistet und die berufsrechtlichten Pflichten beachtet werden.
  • Nach § 31 Bundesmantelvertrag Ärzte (Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit) in Verbindung mit der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses erfordern die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und ihre voraussichtliche Dauer sowie die Ausstellung einer entsprechenden Bescheinigung eine ärztliche Untersuchung. Diese rechtliche Hürde lässt derzeit keine Ausnahmeregelung für Modellprojekte zu.
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