ArchivDeutsches Ärzteblatt22/2018Perioperative Hypotonie: Das individualisierte Blutdruckmanagement ist einem Standardvorgehen überlegen

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Perioperative Hypotonie: Das individualisierte Blutdruckmanagement ist einem Standardvorgehen überlegen

Dtsch Arztebl 2018; 115(22): A-1061 / B-892 / C-888

Vetter, Christine

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Foto: Kzenon/stock.adobe.com
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Bei perioperativer Hypotonie steigt das Risiko für postoperative Morbidität und Mortalität. Ob einer postoperativen Organdysfunktion besser durch ein individualisiertes Blutdruckmanagement als einem standardmäßigen vorzubeugen ist, wurde in der multizentrischen, randomisierten Studie INPRESS geprüft. 298 Patienten mit mindestens 2-stündiger Operation unter Allgemeinanästhesie und erhöhtem Risiko für postoperative Komplikationen wegen vorbestehender akuter Nierenschädigung nahmen teil.

Ziel beim individualisierten Blutdruckmanagement war, den systolischen Blutdruck auf den Referenzwert (systolischen Blutdruck in Ruhe in der Anästhesiesprechstunde) einzustellen mit einer maximalen Abweichung von 10 %. Bei der Standardtherapie wurde behandelt, wenn der systolische Blutdruck auf < 80 mmHg sank oder um 40 % gegenüber dem Referenzwert erniedrigt war. Der zusammengesetzte primäre Endpunkt war ein systemischens inflammatorisches Responsesyndrom und mindestens eine Organdysfunktion des renalen, respiratorischen, kardiovaskulären, neurologischen oder Gerinnungssystems binnen 7 Tagen postoperativ. Sekundäre Endpunkte waren die einzelnen Faktoren separat und die Dauer auf einer Intensivstation, die gesamte Hospitalisierungsdauer, das Auftreten von unerwünschten Reaktionen sowie die Gesamtmortalität innerhalb von 30 Tagen.

292 Patienten beendeten die Studie. Den primären Endpunkt erreichten 38,1 % beim individualisierten Vorgehen und 51,7 % bei Standardmanagement (Relatives Risiko [RR]: 0,73; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI] [0,56; 0,94,] p = 0,02; absolute Risikodifferenz: –14 %, [–25; –2]). Bei 60 Patienten (46,3 %) unter individualisierter Therapie und 92 Patienten (63,4 %) beim Standardvorgehen kam es postoperativ zu Organdysfunktionen bis Tag 30 (Hazard Ratio: 0,66; [0,52; 0,84], p = 0,001). Keine signifikanten Unterschiede gab es bei schweren Nebenwirkungen und der 30-Tage-Mortalität.

Fazit: Die Fragestellung der Studie sei aktuell und klinisch relevant, kommentiert Priv.-Doz. Dr. med. Alexander Mathes, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin der Universitätsklinik Köln. In der Gruppe mit individualisierter Therapie (Noradrenalinperfusor mit Ziel-RRsys +/– 10 % des Ausgangswertes) war die Zahl postoperativer Organdysfunktionen signifikant geringer als bei Standardtherapie (Ephedrin bei RRsys < 80 mmHg oder < 40 % Ausgangswert). Die Mortalität unterschied sich nicht. Interessant sei, dass ein während der Anästhesie-Sprechstunde gemessener systolischer Blutdruck als Referenzwert gewählt wurde und eine sehr strenge Einstellung perioperativ (+/– 10 %) erfolgte. Dies sei ungewöhnlich und zeige, dass perioperativ auch leicht erniedrigte Blutdruckwerte nicht toleriert werden sollten, wie es zum Teil noch geschehe.

Die Studie habe einige Schwächen, darunter eine vergleichsweise geringe Fallzahl, ein nicht verblindetes Design, eine Therapie mit Ephedrin, die nicht überall Standard ist, das Fehlen von Angaben zur Zeitdauer der hypotensiven Episoden und die Verwendung von HAES neben Ringer-Laktat als Flüssigkeitsgabe. Christine Vetter

Futier E, et al.: Effect of individualized vs standard blood pressure management strategies on postoperative organ dysfunction among high-risk patients undergoing major surgery. JAMA 2017; 318: 1346–57.

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