ArchivDeutsches Ärzteblatt22/2018Diabetestherapie: Patienten statt Zucker behandeln

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Diabetestherapie: Patienten statt Zucker behandeln

Dtsch Arztebl 2018; 115(22): A-1063

Bischoff, Angelika

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Zu einem guten Diabetesmanagement gehört die Kontrolle aller Risikofaktoren. Die Hyperglykämie steht dabei nicht im Vordergrund. Unter der Therapie mit Liraglutid entwickelte sich das gesamte Risikoprofil, einschließlich der kardiovaskulären Prognose der Patienten positiv.

Für einen Paradigmenwechsel in der Therapie des Typ-2-Diabetes ist es höchste Zeit, forderte Prof. Dr. Stephan Jacob, Villingen-Schwenningen, auf dem Grünwalder Gespräch. Die wichtigsten Botschaften in Kürze: Man muss den Patienten behandeln und weniger seinen Zucker. Und man muss das kardiovaskuläre Risiko senken und weniger den HbA1c-Wert.

Das Erkrankungsalter an Typ-2-Diabetes geht immer weiter zurück. Eine aktuelle Studie zeigt das enorme Komplikationspotenzial eines Typ-2-Diabetes, der während der Kindheit oder Jugend diagnostiziert wird. Es stellt den des Typ-1-Diabetes bei Weitem in den Schatten: 2- bis 3-mal häufiger treten schon in jungem Erwachsenenalter Nephropathie, Retinopathie oder periphere Neuropathie auf (1). Die mittlere Lebenserwartung vermindert ein Diabetes um 6 Jahre. Kommt ein Myokardinfarkt hinzu, verdoppelt sich der Verlust an Lebensjahren (2).

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Strengere Blutzuckereinstellung verändert Mortalität nicht

Eine Reihe von großen Studien wie UKPDS, ADVANCE, VADT oder ACCORD ist der Frage nachgegangen, ob man diese Prognose durch besonders intensive Senkung des Blutzuckers verbessern kann. Aber unter dem Strich hat die strengere Blutzuckereinstellung im Vergleich zu einer weniger strengen die Mortalität nicht verändert.

Ärzte haben sich nach Ansicht von Jacob zu lange an der normnahen Blutzuckereinstellung festgeklammert, obwohl sich diese allein nicht als das geeignete Mittel erwiesen hat, um die kardiovaskuläre und Überlebensprognose zu verbessern. Der Einfluss anderer Risikofaktoren wie Hypertonie, Hypercholesterinämie und Übergewicht wurde erheblich unterschätzt, so Jacob. Die STENO-2-Studie hat gezeigt, dass die kumulative Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse und die Mortalität durch eine multifaktorielle Therapie des Typ-2-Diabetes langfristig signifikant gesenkt werden kann (3).

Zu einem guten Diabetesmanagement gehört also die Kontrolle aller Risikofaktoren. Die Hyperglyk-ämie steht dabei nicht im Vordergrund. „Wenn sie ohne Hypoglyk-ämien nicht zu erreichen ist, sollte man vorsichtig sein“, so Jacob. Denn die Gefährlichkeit von Hypoglykämien als Folge der strengen Blutzuckereinstellung ist nicht zu unterschätzen. Auch Wochen nach einem solchen Ereignis bleibt das kardiovaskuläre Risiko erhöht.

Das GLP-1-Analogon Liraglutid (Victoza®) wird dem Anspruch, das Risikoprofil der Patienten umfassend zu beeinflussen, sehr gut gerecht, wie die LEADER-Studie (4) zeigt. Eingeschlossen waren Patienten, die seit rund 13 Jahren an Typ-2-Diabetes erkrankt waren. Sie starteten mit einem relativ hohen Ausgangs-HbA1c-Wert von 8,7 % in die Studie. Das gesamte Risikoprofil der Patienten entwickelte sich unter der Therapie mit Liraglutid positiv: Nach 3 Jahren hatte das Körpergewicht im Mittel um 2,3 kg, der systolische Blutdruck um 1,2 mmHg, der HbA1c-Wert um 0,4 % signifikant abgenommen. Auch das LDL-Cholesterin war leicht zurückgegangen und das HDL-Cholesterin angestiegen. Ein erhöhtes Risiko für Hypoglykämien brachte Liraglutid nicht mit sich.

Erstmals hat die LEADER-Studie auch eine signifikante Verbesserung der kardiovaskulären Prognose für einen GLP-1-Agonisten gezeigt. Nach 54 Monaten waren in der Liraglutidgruppe um 13 % weniger primäre Endpunkte (kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall) aufgetreten als in der Placebogruppe (p = 0,01). Auch das Risiko für renale Endpunkte senkte Liraglutid signifikant. Patienten der Liraglutidgruppe entwickelten zum Beispiel um 26 % seltener eine persistierende Makroalbuminurie (p = 0,004).

Besonders gut geeignet als frühzeitige Ergänzung

Liraglutid kann als Monotherapie eingesetzt werden, wenn Metformin ungeeignet ist. Besonders gut eignet sich dieses Medikament als frühzeitige Ergänzung einer unzureichend wirksamen Metformintherapie. Mit seinem umfassenden positiven Effekt auf das Risikoprofil der Patienten und der Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte gebührt ihm hier nach Ansicht von Jacob der Vorzug vor Insulin. Dr. med. Angelika Bischoff

Quelle: Grünwalder Gespräch „Typ-2-Diabetes im Wandel: Anforderung an die moderne Diabetestherapie“, Grünwald, 28. Februar 2018. Veranstalter: Novo Nordisk.

1.
Dabelea D, Stafford JM, Mayer-Davis EJ, et al.: Association of Type 1 Diabetes vs Type 2 Diabetes Diagnosed During Childhood and Adolescence With Complications During Teenage Years and Young Adulthood. JAMA 2017; 317 (8): 825–35 MEDLINE PubMed Central
2.
Emerging Risk Factors Collaboration, Di Angelantonio E, Kaptoge S, Wormser D, et al.: Association of Cardiometabolic Multimorbidity With Mortality. JAMA 2015; 314: 52–60 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.
Gæde P, Oellgaard J, Carstensen B, et al.: Years of life gained by multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: 21 years follow-up on the Steno-2 randomised trial. Diabetologia 2016; 2298–307 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.
Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al.: Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375: 311–22 CrossRef CrossRef MEDLINE PubMed Central
1.Dabelea D, Stafford JM, Mayer-Davis EJ, et al.: Association of Type 1 Diabetes vs Type 2 Diabetes Diagnosed During Childhood and Adolescence With Complications During Teenage Years and Young Adulthood. JAMA 2017; 317 (8): 825–35 MEDLINE PubMed Central
2.Emerging Risk Factors Collaboration, Di Angelantonio E, Kaptoge S, Wormser D, et al.: Association of Cardiometabolic Multimorbidity With Mortality. JAMA 2015; 314: 52–60 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.Gæde P, Oellgaard J, Carstensen B, et al.: Years of life gained by multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: 21 years follow-up on the Steno-2 randomised trial. Diabetologia 2016; 2298–307 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al.: Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375: 311–22 CrossRef CrossRef MEDLINE PubMed Central

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