ArchivDeutsches Ärzteblatt22/2018Klinische Ethikberatung: Hohe Anforderungen, verhaltene Umsetzung

THEMEN DER ZEIT

Klinische Ethikberatung: Hohe Anforderungen, verhaltene Umsetzung

Dtsch Arztebl 2018; 115(22): A-1046 / B-880 / C-876

Bauer, Axel W.; Dewies, Laura K.

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Die Klinische Ethikberatung hat sich in den letzten Jahren in Deutschland zunehmend entwickelt. Zu überprüfen ist, ob sie geeignet ist, die an sie gerichteten Erwartungen zu erfüllen.

Foto: Nomad/iStockphoto
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Die ökonomischen Zwänge nehmen einen immer größeren Stellenwert ein; Krankenhäuser werden in erwerbswirtschaftlich agierende Betriebe transformiert – da wundert es nicht, dass der Bedarf einer zumindest relativ unabhängigen Instanz, die ein Gegengewicht zu den finanziellen Zwängen darstellt, steigt. In den vergangenen Jahren haben sich gesellschaftliche sowie fachspezifische Diskussionen über ethische Themen der Gesundheitsversorgung entwickelt, die unter anderem den Wunsch nach Klinischer Ethikberatung begründet haben.

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Die ersten Klinischen Ethikberatungen in Deutschland orientierten sich stark an den bereits existierenden Modellen der Vereinigten Staaten. Dort begann die Entwicklung der Klinischen Ethikberatung während der 1950er-Jahre. Zunächst wurde sie von konfessionellen Krankenhäusern als Instanz eingesetzt, um religiöse Wertvorstellungen zu stärken. Diese Funktion der Ethikberatung änderte sich durch einen Präzedenzfall, indem der New Jersey Supreme Court 1976 die Einsetzung eines ethisch beratenden Gremiums empfahl, das bei moralischen Konflikten tätig werden und auf diesem Weg zu einer Lösung beitragen sollte. (1) Diesem Beispiel folgten viele Krankenhäuser in den USA. Seit 1992 wird von der Joint Commission eine Institution der Klinischen Ethikberatung für die Akkreditierung von Krankenhäusern gefordert, wodurch die Anzahl dieser Gremien nochmals stark anstieg (2).

Allmähliche Etablierung

In Deutschland begann die Entwicklung der Klinischen Ethikberatung mit der Gründung der Akademie für Ethik in der Medizin (AEM) im Jahr 1986. Die AEM initiierte die Gründung der ersten Klinischen Ethikberatungsdienste ab 1990 (3). Ungeachtet dessen begann der rege öffentliche Diskurs über die Einführung dieser Beratungsinstitution in Krankenhäusern erst 1997 mit der Stellungnahme des katholischen und des evangelischen Krankenhausverbandes, die sich primär an konfessionelle Häuser richtete(4). Einen weiteren Anstoß für die Implementierung der Klinischen Ethikberatung gab die Zentrale Ethikkommission bei der Bundes­ärzte­kammer (ZEKO) 2006 mit einer Empfehlung, wie diese Institutionen aufgebaut und geführt werden könnten. In dieser Stellungnahme befürwortete die ZEKO die steigende Zahl der Ethikkomitees und ermunterte zur Einrichtung eines solchen Angebotes, sollte es noch nicht bestehen (5). Dieser Impuls richtete sich auch an nicht-konfessionelle Kliniken. Als Reaktion stiegen die Implementierungsraten deutlich an (6). Der größte Anstieg ist dabei auf die Einbeziehung einer Ethikberatung in den Katalog für die Krankenhauszertifizierung zurückzuführen (7).

Generell stieg seit der 1997 herausgegebenen Empfehlung der beiden christlichen Krankenhausverbände die Zahl der Ethikkomitees in Deutschland stark an. Bei 74,9 Prozent der Krankenhäuser bestand bei einer 2014 durchgeführten Befragung jedenfalls eine Struktur der Klinischen Ethikberatung (17). Verschiedene Entwicklungen dürften zur Vergrößerung dieses Tätigkeitsfeldes beigetragen haben: Der technische Fortschritt der Medizin führt durch die Vermehrung der therapeutischen Möglichkeiten häufiger zu Konflikten zwischen dem medizinisch Möglichen und dem im klinischen Alltag Finanzierbaren. Besonders Ärzte sehen sich vermehrt in einem „spannungsgeladenen Interrollenkonflikt“ (18) durch erstarkte erwerbswirtschaftliche Einflüsse auf ihren Berufsstand.

„Schiedsstelle“ gefordert

Diese Entwicklung der Medizin sowie eine mentale Veränderung in der Gesellschaft im Sinn einer höheren Anspruchshaltung haben insgesamt zu einer Zunahme des ethischen Konfliktpotenzials geführt. Mit dem Fortschreiten der medizinischen Möglichkeiten, dem demografischen Wandel und der Zunahme chronischer Erkrankungen stellen sich zunehmend Fragen, die nicht leicht und eindeutig beantwortet werden können (19). Die daraus resultierende Unzufriedenheit kann sowohl beim Klinikpersonal als auch bei Patienten und Angehörigen zu dem Wunsch nach einer „Vereinfachung“ dieser Konflikte oder sogar zu dem Bedürfnis nach einer moralisch kompetenten „Schiedsstelle“ führen. Wird diese Erwartungshaltung an die Ethikberatung gerichtet, so führt sie wiederum zwangsläufig zu Konflikten und Enttäuschungen. Denn es ist in der Regel nicht die Aufgabe der Ethikberatung, eine definitive Antwort auf eine Fragestellung zu geben, sondern die Beteiligten zu befähigen, selbst eine ethisch fundierte Entscheidung zu treffen. Die Erwartung einer schnellen und definitiven Lösung widerspricht dem Konzept der Ethikberatung und kann daher nicht erfüllt werden.

Die meisten Gründungen Klinischer Ethikkomitees gingen in Deutschland indessen von der Geschäftsführung des jeweiligen Krankenhauses aus (Top-down-Modell) und wurden nicht primär von den Mitarbeitern initiiert (Bottom-up-Modell). Dieser Umstand spricht für ein starkes Interesse vonseiten des Managements, eine Klinische Ethikberatung zu etablieren. Den äußeren Anlass für die Gründung bildete in den 2000er- Jahren oftmals die bevorstehende Zertifizierung des jeweiligen Krankenhauses, für die eine Ethikberatungsstruktur erforderlich wurde (20). Die Motivation beruht in diesen Fällen nicht primär auf dem Wunsch nach der professionellen Bearbeitung ethischer Konflikte oder dem Bemühen um Verbesserungen in diesem Bereich, sondern sie ist vorwiegend extrinsisch bedingt, wodurch die Gefahr einer nur zum Schein bestehenden Ethikberatung gegeben ist. Jochen Vollmann bezeichnete diese Art der Ethikkomitees 2008 einmal als „Mogelpackungen auf Hochglanzpapier“, welche die Glaubwürdigkeit der Ethikberatung beeinträchtigten (21). Die durch eine Zertifizierung des Krankenhauses motivierte Gründung eines Klinischen Ethikkomitees muss allerdings nicht per se negativ ausgelegt werden, sie kann ebenfalls Ausgangspunkt für ein aktives und funktionsfähiges Komitee sein. Dafür müssen allerdings sowohl von den Mitarbeitern als auch von der Leitungsebene des Krankenhauses entsprechende Impulse ausgehen.

Die (klinische) Ethik besteht nicht nur aus den Beratungsgremien in Krankenhäusern, sie bildet ein Fachgebiet mit universitären Lehrstühlen, sie hat in Deutschland mit der Akademie für Ethik in der Medizin eine eigene Fachgesellschaft und gibt eine Zeitschrift heraus, in der besonders die Mitglieder dieser Fachgesellschaft regelmäßig publizieren. Neben der Einbindung in die ärztliche Ausbildung wurden auch Ausbildungen zu Medizinischen Ethikern und Mitgliedern von Ethikkomitees entwickelt. Aus ökonomischer Sicht müssen sich diese Angebote auf mittlere Sicht als rentabel erweisen; sie werden somit ein Teil der erwerbswirtschaftlichen Orientierung der Medizin insgesamt, der gegenüber die Medizinethik eigentlich ihr systemkritisches Potenzial entfalten will. Durch eine Professionalisierung des Aufgabengebiets kann andererseits nicht nur der Standard der Ethikberatung erhöht werden, auch eine bessere Akzeptanz sowohl im Krankenhaus als auch in der Öffentlichkeit sowie ein größeres autoritatives Gewicht können so erreicht werden. Insgesamt kann von der Medizinethik inzwischen als einem prosperierenden Fachgebiet innerhalb der Medizin wie innerhalb der praktischen Philosophie gesprochen werden.

Praxisnahe Beratung

Es mag daher durchaus die Befürchtung aufkommen, dass die kontinuierliche Ausweitung der Klinischen Ethik schließlich allein aus Gründen ihres institutionellen und akademischen Selbsterhalts betrieben werden könnte. In diesem Fall würde sich das inzwischen vielschichtige Konglomerat aus sehr heterogenen Einrichtungen und dementsprechend vielen Interessensgruppen primär an der bloßen organisatorischen und personellen Vergrößerung seines Einflussbereichs und den eigenen Zielen orientieren, statt dass die Verbesserung der Problemlage in den Krankenhäusern verfolgt würde (22). Zweifellos hat die Klinische Ethikberatung der Medizinischen Ethik ein weites Feld erschlossen und die Möglichkeit einer praxisnahen Aufgabe verliehen. Der amerikanische Philosoph Stephen Toulmin (1922–2009) schrieb schon 1982, die Medizin habe der Ethik das Leben gerettet, indem sie diesem Gebiet eine verlorene Relevanz und Seriosität zurückgegeben habe. Zuvor seien die Kernthemen der Philosophen derart abstrakt gewesen, dass sie für reale Probleme kaum noch anwendbar gewesen wären. Durch die Verbindung der Ethik mit einem konkreten Anwendungsziel habe dieses Fachgebiet zu einer praktischen Form mit einer Aufgabe entwickelt (23).

Einfluss wächst weiter

Die Klinische Ethik wurde in den letzten Jahrzehnten zu einer eta-blierten Institution in den deutschen Krankenhäusern. Durch den wachsenden Einfluss der diversen Ethik-Gremien und infolge des öffentlichen Interesses an medizinethischen Themen vermehrten sich auch die Aufgaben, die diese Institutionen erfüllen. Zu einer anfangs rein passiven, nur in außergewöhnlichen Fällen hinzugezogenen Beratungsfunktion gesellten sich die Erstellung von Leitlinien, die Fortbildung der klinischen Mitarbeiter und – auf politischer Ebene – die Etablierung von beratenden Kommissionen wie etwa dem 2001 vom damaligen Bundeskanzler Gerhard Schröder einberufenen Nationalen Ethikrat oder dem seit 2008 auf gesetzlicher Grundlage arbeitenden Deutschen Ethikrat. Die gesteigerte Wahrnehmung moralbezogener Konflikte in der Medizin und der daraus resultierende Bedarf an ethischer Beratung bestärkt Krankenhäuser, diese Gremien zu etablieren. Weiterhin wirkt die rege Öffentlichkeitsarbeit der expandierenden Disziplin Medizinethik positiv verstärkend auf diesen Effekt. So wird die Klinische Ethikberatung von denen, die sie betreiben, in einem sehr günstigen Licht dargestellt und dadurch der Wunsch nach derartigen Gremien verstärkt. Zahlreiche Veröffentlichungen lassen sich überwiegend auf Mitglieder der AEM zurückführen, die selbst ein erfreuliches Bild der Medizinethik gezeichnet haben und die so aktiv einen zunehmenden Bedarf für das eigene Fachgebiet geschaffen haben.

Dieses Aufgabengebiet ist ein Teil des Krankenhauswesens und des Gesundheitssystems, weshalb es entscheidend ist, die Ethikberatung nicht als isolierte Institution zu betrachten, die losgelöst von allen Bindungen über das Krankenhaus wacht und dort für ethisch zertifizierte „einwandfreie“ Entscheidungen sorgt. Ethikberatungen sind genau wie andere Teile dieses Systems in die Abläufe, Einflüsse, Anforderungen und Veränderungen eingebunden und nehmen daher keine externe Expertenposition ein. Sie sollten daher wie andere Organisationseinheiten eines Krankenhauses betrachtet werden. Gemeint ist damit, dass nicht davon ausgegangen werden kann, dass ihre Arbeit bereits deshalb zu Verbesserungen führt, nur weil das Wort „Ethik“ im Namen steckt. Die Ethikberatung sollte jedenfalls wie jede Neuerung in wissenschaftlichen Gebieten behandelt werden. Dies bedeutet, dass ihre langfristige Daseinsberechtigung und vor allem die Vergrößerung ihres Einflusses zuvörderst auf ihre Sinnhaftigkeit hin geprüft werden müssen.

Vergleichbare Standards nötig

Zu diesem Zweck sollten standortübergreifend Modelle und Praktiken der Ethikberatung eingeführt werden, um einen vergleichbaren Standard zu schaffen. Dieser müsste sowohl geprüft als auch evaluiert werden. Nur so kann der Effekt dieser Gremien auf das Gesundheitssystem bewertet und ein Qualitätsstandard gewährleistet werden. Auf diese Weise könnte die Klinische Ethikberatung zu einer Disziplin werden, die einen echten Mehrwert für die Krankenhäuser erbringt. Dieses Ziel sollte von allen Beteiligten angestrebt werden, bevor die weitere Ausdehnung des Fachgebiets oder die Verteidigung der bisher entstandenen Einsatzgebiete als Selbstzweck verfolgt wird. Es besteht durchaus Bedarf für die ursprüngliche Idee einer ethischen Instanz in Krankenhäusern, welche die Einführung der Klinischen Ethikberatung zu rechtfertigen vermag. Eine qualitativ hochwertige Umsetzung muss aber gewährleistet werden, um den langfristigen Erfolg dieser Einrichtungen zu ermöglichen und den Erhalt der ursprünglichen Intentionen zu sichern. (24) Prof. Dr. med. Axel W. Bauer,

Laura K. Dewies

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2218
oder über QR-Code.

Notwendige Kompetenzen

Mit den Strukturen der Ethikberatung entwickelte sich auch das Berufsbild des klinischen Ethikers. Ein universell gültiges Kompetenzprofil existiert dafür zwar nicht, es werden aber verschiedene Programme für die Ausbildung Klinischer Ethikberater mit der offiziellen Zielsetzung „eigenverantwortliche und kompetente“ Ethikberater auszubilden, von verschiedenen Organisationen angeboten.

Neben offiziellen Voraussetzungen bedarf es weiterer Fähigkeiten: So ist ein nicht unerhebliches Maß an Expertise in Ethik nötig, zudem Kommunikationsfreudigkeit, Kritikfähigkeit, Toleranz und Kenntnisse im Bereich der Pädagogik sowie im Umgang mit Menschen in Konfliktsituationen. Denn eine Aufgabe der Ethikberater ist auch die Mediation bei inter- und intradisziplinären Konflikten. Er muss einen gemeinsamen Dialog initiieren und moderieren. Für diese Funktion ist allerdings nicht in erster Linie ethisches Fachwissen von Bedeutung, sondern der geübte psychologische Umgang mit Menschen in Konfliktsituationen sowie eine gute Moderation (811).

Ethische Entscheidungsfindung

Fundierte Kenntnisse ethischer Konzepte sind aufgrund der Komplexität vieler Beratungsfälle von Vorteil. Eine im klinischen Alltag relevante und praktikable Ethikberatung kann sich allerdings nicht ausschließlich an den Standards von Moralphilosophie und Moraltheologie orientieren, um in der Praxis eine Hilfestellung bieten zu können. Sie muss ein Spagat zwischen dem theoretischen Fundament der Ethik und dem Wunsch nach einem praktikablen Leitfaden bewältigen, um in der Praxis tatsächlich relevant zu sein. Modelle müssen angepasst beziehungsweise flexibel angewendet werden. Für die Lösung konkreter Konflikte im klinischen Alltag sind sie alleine eher nicht geeignet. Häufig entstehen auch Interpretationsspielräume. Um diese nicht zu missbrauchen, sind eine offene Diskussion sowie eine solide Dokumentation des Gesprächsverlaufs notwendig (1216).

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