ArchivDeutsches Ärzteblatt22/2018Diabetes als Risiko für Kontrastmittelnephropathie: Natriumbicarbonat oder Acetylcystein senken Risiko nicht besser als Natriumchlorid

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Diabetes als Risiko für Kontrastmittelnephropathie: Natriumbicarbonat oder Acetylcystein senken Risiko nicht besser als Natriumchlorid

Dtsch Arztebl 2018; 115(22): A-1062 / B-893 / C-889

Siegmund-Schultze, Nicola

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Foto: dpa
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Viele Diabetiker haben eine verminderte Nierenfunktion. Bei einem Vorschaden ist die Niere besonders anfällig für weitere Läsionen durch Kontrastmittel. Bei erhöhtem Risiko wird zur Hydration physiologische Kochsalzlösung i.v. periinterventionell angewendet. Aber auch Natriumhydrogencarbonat i.v. und orales Acetylcystein (ACC) mit seinen antioxidativen Effekten kommen zum Einsatz, obwohl es bislang keine gute Evidenz für prophylaktische Effekte gibt. Mit einer großen, randomisierten doppelblinden Studie sollte Klarheit geschaffen werden.

In die multizentrische Untersuchung wurden 5 177 Patienten mit erhöhtem Risiko für eine Kontrastmittel-assoziierte Verschlechterung der Nierenfunktion eingeschlossen (1). Sie hatten eine geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) von 15–44,9 mL/M und bei Diabetes mellitus eine eGFR von 45–59,9 mL/M. Vor der Angiographie koronarer oder nichtkoronarer Blutgefäße wurden sie in 4 Behandlungsformen randomisiert: Natriumhydrogencarbonat (NaHCO3 1,26 % in Lösung) i.v. entweder plus ACC oder plus Placebo und Natriumchlorid 0,9 % i.v. entweder plus ACC oder Placebo. ACC wurde 1 Stunde vor und nach Angiographie eingenommen und an weiteren 4 Tagen. Die parenterale Hydration begann 1–12 Stunden vor Angiographie bis zu 2–12 Stunden danach. Der primäre Endpunkt setzte sich zusammen aus Tod, Dialysepflichtigkeit oder > 50-%-igem Anstieg des Serumkreatinins binnen 90 Tagen. Sekundärer Endpunkt waren Kontrastmittel-assoziierte Verschlechterungen der Nierenfunktion. Von 4 993 Patienten wurden Daten ausgewertet. Den primären Endpunkt erreichten 4,4 % unter Natriumbicarbonat, 4,7 % unter NaCl, 4,6 % unter ACC und 4,5 % unter Placebo. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen (p = 0,62 für NaHCO3 vs. NaCl und p = 0,88 für ACC vs. Placebo), ACC wirkte nicht besser als Placebo. Kombinationen der parenteralen Therapien oder mit ACC brachten keinen zusätzlichen Vorteil.

Fazit: Für die medikamentöse Prophylaxe einer Kontrastmittel-assoziierten terminalen oder irreversibel schweren Niereninsuffizienz wirkt eine intravenöse periinterventionelle Hydrierung mit Natriumhydrogencarbonat nicht besser als physiologische Kochsalzlösung und Acetylcystein nicht besser als Placebo. Die Therapien interagieren bei Kombination miteinander nicht. „Vor dem Hintergrund der seit Langem anhaltenden Diskussionen über potenziell protektive Eigenschaften von Bikarbonatlösungen und/oder Acetylcys-tein zur Vorbeugung einer Kontrastmittel-induzierten Nephropathie überrascht das negative Ergebnis dieser hochrangig publizierten Studie nicht“, erläutert Prof. Dr. med. Bernhard Banas, Direktor der Abteilung Nephrologie an der Universitätsklinik Regensburg. „Es bleibt dabei: Vorbeugung ist der beste Schutz, also eine strenge Indikationsstellung von Kontrastuntersuchungen bei Niereninsuffizienz.“ Andererseits seien schon bald simple Biomarker in der Routine verfügbar, die eine wirkliche Früherkennung des akuten Nierenversagens ermöglichen, sodass bei betroffenen Patienten die Chance bestehe, durch eine optimale supportive Therapie mit Flüssigkeits-, Blutdruck- und Medikamentenmanagement durch einen Nierenspezialisten das Out-
come signifikant zu verbessern (2).

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

  1. Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H, et al.: Outcomes after angiography with sodium bicarbonate and acetylcysteine. N Engl J Med 2018; 378: 603–14.
  2. Göcze I, et al.: Biomarker-guided intervention to prevent acute kidney injury after major surgery: the prospective randomized BigpAK study. Ann Surg 2018; 267: 1013–20.

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