ArchivDeutsches Ärzteblatt23/2018Ophthalmologie: Für einen besseren Durchblick

MEDIZINREPORT

Ophthalmologie: Für einen besseren Durchblick

Dtsch Arztebl 2018; 115(23): A-1122 / B-945 / C-941

Gerste, Ronald D.

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Im Mittelpunkt des Kongresses der Schweizer Stiftung für Forschung und Entwicklung in der Praktischen Augenheilkunde standen neue Entwicklungen der Linsenchirurgie, des Engwinkelglaukoms, der herpetischen Unveitis und der Sehbahnmeningeome.

Eine trifokale Linse ist theoretisch in der Lage, alle 3 Distanzbereiche abzudecken: Nähe, Intermediärbereich und Ferne. Foto: Prof. Dr. med. Daniel Mojon
Eine trifokale Linse ist theoretisch in der Lage, alle 3 Distanzbereiche abzudecken: Nähe, Intermediärbereich und Ferne. Foto: Prof. Dr. med. Daniel Mojon

Auf fast jeden reiferen Menschen kommt irgendwann die Entscheidung zu, sich einer der am wenigsten vermeidbaren Altersveränderungen durch einen operativen Eingriff zu entledigen: der Trübung der Augenlinse (Katarakt oder „Grauer Star“). Vor allem für Berufstätige stellt sich die Frage, ob statt der routinemäßig eingesetzten monofokalen Kunst- oder Intraokularlinse (IOL) eine Premium-IOL – im Idealfall für den Rest des Lebens – an die Stelle der natürlichen Linse gesetzt werden sollte. Mit einer multifokalen IOL beispielsweise ist es möglich, nicht nur eine exzellente Fernsicht („Visus 1,0“) zu erreichen, sondern unter günstigen Lichtbedingungen ohne Brille zu lesen und Naharbeit zu verrichten.

Auf dem Kongress der Swiss Academy of Ophthalmology (SAoO) unterstrich Prof. Dr. med. Daniel Mojon (Zürich, St. Gallen), wie wichtig das Bewusstsein um die optischen Eigenschaften dieser Kunstlinsen und damit auch um die Wahrnehmung nach ihrer Implantation ist, um nicht zu Enttäuschung beim Patienten zu führen. So exzellent die Sehleistungen mit Premium-IOL sind – hierzu zählen neben den multifokalen vor allem Linsen mit erweitertem Fokusbereich (EDOF = extended depth of focus) – so erkauft man sich dies mit optischen Nachteilen, zu denen vor allem ein Nachlassen der Kontrastsehfähigkeit und Blendungserscheinungen um Lichtquellen (Glare) gehören. Beides kann beim Autofahren sehr störend werden.

Linsenchirurgie: Multifokal-IOL und Patientenzufriedenheit

Der Patientenauswahl und -beratung kommt daher entscheidende Bedeutung zu. Bei multifokalen IOL und EDOF-Linsen sind die Chancen, dass der Patient nach der Implantation unzufrieden ist, hoch, wenn

  • bereits vor der Kataraktoperation die Sensitivität für Glare und andere Manifestationen einer starken Blendung erhöht war
  • Augenbefunde vorliegen, welche die Kontrastsensitivität vermindern
  • abnorme Pupillenbefunde vorliegen.

Mitentscheidend über den Operationserfolg und die postoperative Zufriedenheit ist auch der Refraktionsstatus, also ob der Kataraktpatient über die letzten Jahre kurzsichtig (myop) oder weitsichtig (hyperop) war. Mojon wies darauf hin, dass vor allem bei myopen Patienten die Gefahr der Unzufriedenheit besonders im Nahbereich besteht: diese Menschen sind es gewohnt, meist ohne Korrektur auf recht kurze Distanz zu lesen. Ein Kurzsichtiger in höherem Lebensalter wird typischerweise seine Brille absetzen (oder hochschieben) und kann dann auf kurze Distanz meist selbst Kleingedrucktes gut erkennen.

Dieser Vorzug des myopen Auges – wahrscheinlich das einzig Gute an dem Refraktionsfehler – geht nach Implantation einer multifokalen IOL oder einer EDOF-Linse verloren. Umgekehrt sind hyperope Patienten, die bislang Schwierigkeiten mit der Lesesehschärfe hatten oder grundsätzlich auf eine Brille angewiesen waren, nach Implantation einer solchen Premium-IOL besonders dankbar.

Bei sorgsamer Patientenauswahl sind indes mit diesen anspruchsvollen Linsentypen hohe Raten von Zufriedenheit möglich. In einer im März erschienenen Studie bewerteten 50 Patienten, die EDOF-Linsen erhalten hatten, ihre Sehqualität auf einer Skala von 1 für „ganz schlecht“ bis 10 für „optimal“ von durchschnittlich 9 für weite Entfernungen, 10 für Intermediärdistanz und 9 für Leseabstand. Insgesamt kamen 98 % für den Nah- und Mittelbereich ohne Brille aus (1).

In einer anderen Studie mit 52 Patienten (104 Augen), bei denen 3 unterschiedliche Modelle von multifokalen IOL implantiert worden waren, wurde von 88 % der Patienten eine hohe Zufriedenheit mit der visuellen Qualität im Intermediär- und Nahbereich zu Protokoll gegeben (2).

Engwinkelglaukom: Entlastung durch Entfernung einer Linse

Die Linse zu entfernen ist die klassische Therapie des „Grauen Stars“. Unter bestimmten Umständen kann diese Intervention indes gegen den „Grünen Star“ (Glaukom) indiziert sein. Bei einem Engwinkelglaukom kann die Entfernung der Linse Entlastung bringen und die Gefahr eines Glaukomanfalls (massive Steigerung des Augeninnendrucks, absolute Notfallsituation) deutlich verringern. Die klassische Prophylaxe eines solchen Ereignisses ist eine kleine Eröffnung der Regenbogenhaut mit dem Laser, eine YAG-Iridotomie.

Die Entfernung der Linse schafft indes eine ganz neue anatomische Situation und kann zur Druckentlastung auch vorgenommen werden, wenn noch keine oder nur eine geringe Katarakt vorliegt. In der Eagle-Study hat sich die frühzeitige Linsenentfernung im Vergleich zur Standardtherapie mit dem Laser bei einem Gesamtkollektiv von 419 Patienten als die in puncto Drucksenkung effektivere Methode erwiesen; die Resultate waren auch nach 3 Jahren noch stabil. Der Eingriff bietet sich an, wie Dr. Frances Meier-Gibbons (Rapperswil) ausführte, in Kombination mit der Implantation eines kleinen, das Kammerwasser ableitenden Stents durchgeführt zu werden, um damit auf lange Sicht den Augendruck in einem sicheren Bereich zu halten.

Die Augenklinik am Ernst von Bergmann-Klinikum Potsdam hat diese Ergebnisse jetzt mit einer Studie gestützt, welche 34 Augen mit engem Kammerwinkel und der Gefahr einer akuten Augendrucksteigerung umfasste. Die im Schnitt 67 Jahre alten Patienten hatten einen Visus von 0,6 und besser; in keinem Fall war somit eine Katarakt die primäre Indikation. Mit der Linsenentfernung gelang eine durchschnittliche Reduktion des IOD um 3,19 mm Hg, bei Augen mit einem präoperativen Druck von mehr als 20 mm Hg wurde im Schnitt eine Senkung um 6,62 mm Hg erzielt. Die Sehschärfe war im Kollektiv stabil, schwerwiegende Komplikationen wie akute Glaukomanfälle wurden nicht beobachtet.

Das Hutchinsonsche Zeichen verheißt nichts Gutes: die Hautläsionen auf der Nasenspitze bei einem Zoster ophthalmicus deuten nach den Worten von Prof. Dr. Matthias Becker (Zürich) auf die hohe Wahrscheinlichkeit einer Augenbeteiligung. Diese besteht in einer verminderten Hornhautsensibilität und oft auch in einer Keratouveitis, einer Entzündung von Hornhaut und Augeninnerem.

Die Endothelpräzipitate (Niederschläge an der Innenseite der Hornhaut) sind bei der herpetischen Uveitis typischerweise einseitig und granulomatös, während derartige Niederschläge an der Hornhaut-rückfläche bei Multipler Sklerose, Tuberkulose und Sarkoidose normalerweise beidseits auftreten. Der Cytomegalievirus (CMV) ist einer der insgesamt 9 Herpesvirentypen, von denen bekannt ist, dass sie Menschen infizieren können.

Nach Beckers Erfahrung hat man an Augenkliniken von diesem Typ verursachte Uveitiden in zunehmender Häufigkeit gesehen. Klinisch fällt eine chronische oder rezidivierende anteriore Uveitis auf, die meist ein Auge betrifft. Die Vorderkammeraktivität ist eher mild; Flare, Fibrin oder hintere Synechien sieht man kaum. Becker empfahl, „in Übergängen zu denken“ – die CMV-Uveitis beispielsweise kann jene rezidivierenden, mit Augendruckanstiegen assoziierten Verläufe auslösen, die klassischerweise als Posner-Schlossmann-Syndrom bezeichnet werden – rund die Hälfte der von diesem Krankheitsbild betroffenen Patienten sind CMV-positiv.

Die Therapie der herpetischen Keratitis besteht in der topischen Gabe von Kortikosterioden und von antiviralen Wirkstoffen wie Acyclovir. Eine lang dauernde topische Gabe von Virostatika kann indes Keratopathien nach sich ziehen. Daher liegt der Schwerpunkt auf der systemischen Gabe von Wirkstoffen wie Acyclovir, Valacyclovir und Famciclovir – es ist eine Therapie, die über mehrere Wochen bis Monate erfolgen sollte.

Das Trockene Auge ist, wie Dr. Melanie Eberle-Heitzmann (Emmenbrücke, CH) erinnerte, ein multifaktorielles Geschehen, für dessen Diagnose und Evaluierung zahlreiche Testverfahren zur Verfügung stehen. Die Basisuntersuchungen sind die Klassiker der Messung der Tränenfilmaufrisszeit (BUT), der Osmolarität des Tränenfilms und der Anfärbbarkeit der Augenoberfläche. Die subjektive Befindlichkeit wird mit standardisierten Fragebögen wie dem OSDI (Ocular Surface Disease Index) hinterfragt, wobei zahlreiche Patienten eine Schmerzwahrnehmung zu Protokoll geben, die manchmal in keinem Verhältnis zum Befund an der Spaltlampe zu stehen scheint.

Therapie des Trockenen Auges in mehreren Intensitätsstufen

Nicht immer ist es ein Trockenes Auge, das für solche Leiden verantwortlich ist. Eberle-Heitzmann nannte als eine neue Testmethode das Einträufeln von Novocain. Wenn nach dessen topischer Gabe die Schmerzen nicht weggehen, sollte der Patient an einen Schmerzspezialisten überwiesen werden; in diesen Fällen führt die lokale Therapie sicher nicht zu einem Erfolg.

Diese Behandlung des Trockenen Auges kann in mehrere Intensitätsstufen eingeteilt werden. Die grundlegendste dieser Stufen besteht in einer ausführlichen Information des Patienten zum Umgang mit seiner Symptomatik, in Lidhygiene und Anwendung warmer Kompressen, der Applikation von Tränenersatzmitteln und der Modifikation der Umgebungsbedingungen (Raumbefeuchtung!) sowie der Ernährung (vermehrte Aufnahme von Omega-3-Fettsäuren).

Wenn diese Maßnahmen keine Besserung bringen, muss die Gabe von (konservierungsmittelfreien) Benetzungsmitteln erhöht ergänzt werden. Weitere Schritte sind das Anlegen einer feuchten Kammer zur Nacht und die Okklusion der Tränenpünktchen. Eine pharmakologische Maßnahme ist die Gabe eines seit Kurzem zur Oberflächentherapie vorliegenden Cyclosporinpräparates (Ikervis®).

In einigen Fällen mag sogar eine systemische Gabe von Tetrazyklinen oder Makroliden notwendig werden. Die intensivsten Therapien sehen unter anderen die orale Einnahme eines Sekretagogums (orales Pilocarpin), die Applikation von aus autologem Serum gewonnenen Augentropfen, Verbandlinsen und eine chirurgische Okklusion der Tränenpünktchen vor.

Irgendwo zwischen diesen Stufen mag eine neue Methode stehen, deren Anwendung der Academy-Präsident Dr. Dietmar Thumm (Luzern) beschrieb. Es handelt sich um E-Eye, die gezielte Stimulierung der Meibomdrüsen und die Behandlung ihrer Dysfunktion mit hochintensivem gepulstem Licht. Bei der Behandlung trägt der Arzt eine Lichtschutzbrille, die Augen des Patienten werden mit Augenschutzschalen vor der an helle Blitze erinnernden Behandlung geschützt. Rund um das Auge wird ein Gel (wie bei der Sonografie) aufgetragen, auf dieses wird der Applikator aufgesetzt und insgesamt 5-mal an verschiedenen Stellen aktiviert.

Der Effekt der ersten Behandlung hält nach Thumms Erfahrungen nur wenige Tage an, nach erneuter Applikation (nach 15 und 45 Tagen, falls notwendig noch einmal nach 75 Tagen) verspürt die große Mehrheit der Patienten eine deutliche und dann auch lang anhaltende Besserung der Symptome.

Restlos geklärt ist der Wirkmechanismus nicht, doch kann davon ausgegangen werden, dass es sich um einen neurologischen Effekt handelt; wahrscheinlich löst eine Infrarot-Nervenstimulation eine Normalisierung der Meibomdrüsenfunktion aus (das Schepens Eye Research Institute in Boston vermutet die Freisetzung von Neurotransmittern, welche die Epithelzellen der Drüsen beeinflussen). In der bislang noch begrenzten Literatur zur Thematik wird durchgehend von „promising results“ gesprochen, allerdings ausschließlich für die evaporative Variante des Trockenen Auges.

Thumm trug eigene Ergebnisse an 35 Patienten (70 Augen) vor, bei denen mehrheitlich 3 Behandlungen erfolgten, bei 2 Patienten erfolgte eine 4. Applikation. Der nach seinen Worten wichtigste Effekt neben einer Verbesserung der BUT: bei der Kontrolluntersuchung einen Monat nach der letzten Behandlung war die Zahl der täglich zu applizierenden Tropfen von durchschnittlich 6,32 auf 1,26 reduziert worden. Bei einer Befragung äußerten sich 54 % der Patienten vollständig und 14 % mit Einschränkungen zufrieden.

Meningeome vordere Sehbahn: Therapieren oder nicht?

Sehbahnmeningeome betreffen nach den Worten von Prof. Dr. Helmut Wilhelm (Tübingen) überwiegend – zu 83 % – Frauen. Zwischen dem Beginn von Symptomen und der Diagnose liegen im Schnitt 11 Monate; die einzige bekannte Begleitkrankheit ist eine Neurofibromatose Typ 2. Intrakranielle Meningeome treten pro Jahr etwa 6-mal auf 100 000 Einwohner auf, in 20 % der Fälle ist die vordere Sehbahn betroffen. Einen Gesichtsfeldausfall bemerken nur 10 Prozent der Betroffenen; häufigere Symptome sind Sehverschlechterung (bei einem Drittel der Patienten) und Diplopie (bei einem Viertel), etwa 10 % bekommen einen Exophthalmos. Jeder 5. Patient indes hat überhaupt keine subjektiven Symptome.

Bei der Diagnostik hilft die Untersuchung der Papille nur begrenzt, sind die Befunde hier doch recht unspezifisch und manifestieren sich am ehesten in Form eines Ödems oder einer Atrophie (bei sekundären Meningeomen ist die Papille indes in fast der Hälfte der Fälle von normalem Aussehen). Einen Meningeomverdacht sollte der Untersucher nach Wilhelms Erfahrung bei jeder langsam progredienten Sehverschlechterung, bei einer „Neuritis“ ohne Augenbewegungsschmerz und ohne Visusbesserung sowie bei einem vermeintlichen Glaukom entwickeln, bei welcher die Sehschärfe einfach zu schlecht ist. Das zuverlässigste Instrument zur Diagnosestellung ist das PET-MRT, eine Kombination aus Magnetresonanztomografie (MRT) und Positronenemissionstomografie (PET).

Schwierig zu beantworten ist die Frage, ob eine Therapie indiziert ist und nach Abwägung der Risiken erfolgen sollte. Die Behandlung kann in einer Operation bestehen oder in radiologischen Verfahren wie der konventionell fraktionierten Strahlentherapie, dem Cyberknife und der Protonenbestrahlung. Für eine Operation spricht die damit erfolgte sofortige Entlastung und auch, dass kein Risiko für das Partnerauge besteht. Gegen den Eingriff spricht indes, dass selbst bei normalem Operationsverlauf eine Schädigung des Sehnerven möglich ist.

Auch die Radiatio ist ein zweischneidiges Schwert: zwar gelingt mit der Strahlentherapie in gut 90 % der Fälle ein Stopp des Tumorwachstums, doch kann eine Strahlenschädigung des Partnerauges und des Chiasmas nicht ausgeschlossen werden. In vielen Fällen kann, so Wilhelm, Abwarten das wenn nicht beste, so doch am ehesten akzeptable Konzept sein.

Eine Therapie sollte nicht erfolgen, wenn es nichts zu gewinnen gibt oder wenn der Tumor nicht progredient ist. Erscheint eine Behandlung notwendig und ist der Befund inoperabel, sieht der Tübinger Neuroophthalmologe in der fraktionierten, bildgebungsgeführten (image-guided), konformalen Bestrahlung noch die hilfreichste Methode. Dr. med. Ronald Gerste

1.
Sachdev GS, Ramamurthy S, Sharma U, Dandapani R: Visual outcomes of patients bilaterally implanted with the extended range of vision intraocular lens: A prospective study. Indian J Ophthalmol 2018; 66: 407–10 MEDLINE PubMed Central
2.
Alió JL, Kaymak H, Breyer D, Cochener B, Plaza-Puche AB: Quality of life related variables measured for three multifocal diffractive intraocular lenses: a prospective randomised clinical trial. Clin Exp Ophthalmol 2017, online publiziert am 16. Oktober. doi: 10.1111/ceo.1308 CrossRef
1.Sachdev GS, Ramamurthy S, Sharma U, Dandapani R: Visual outcomes of patients bilaterally implanted with the extended range of vision intraocular lens: A prospective study. Indian J Ophthalmol 2018; 66: 407–10 MEDLINE PubMed Central
2. Alió JL, Kaymak H, Breyer D, Cochener B, Plaza-Puche AB: Quality of life related variables measured for three multifocal diffractive intraocular lenses: a prospective randomised clinical trial. Clin Exp Ophthalmol 2017, online publiziert am 16. Oktober. doi: 10.1111/ceo.1308 CrossRef

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