ArchivDeutsches Ärzteblatt23/2018Notfallversorgung: Sektoren rücken zusammen

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Notfallversorgung: Sektoren rücken zusammen

Dtsch Arztebl 2018; 115(23): A-1106 / B-932 / C-928

Osterloh, Falk

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Vor acht Jahren wurde in Hessen eine Software programmiert, mit der Krankenhäuser in Echtzeit sehen können, welche Patienten im Rettungs- oder Notarztwagen auf dem Weg zu ihnen sind. Das System ist so erfolgreich, dass es mittlerweile in sieben weiteren Regionen verwendet wird.

Foto: franckreporter/iStockphoto

Es begann in der Grippesaison 2009/2010. Wie üblich meldeten die Krankenhäuser des Landes Hessen den Gesundheitsämtern und Leitstellen dreimal am Tag, wie viele freie Betten sie haben – damit diese einen Überblick über die aktuellen Kapazitäten erhalten. Doch es kam zu Problemen. „Die Meldungen erfolgten teilweise sehr unstrukturiert, sodass der Rettungsdienst nicht die Informationen erhalten hat, die er brauchte“, sagt Hans Georg Jung zum Deutschen Ärzteblatt (DÄ). „Da kam mir die Idee, einen internetbasierten Bettennachweis einzuführen.“

„Es bestand keine Transparenz über die Arbeitsweise des anderen. Das war das Hauptproblem.“ Hans Georg Jung, Gesundheitsamt Frankfurt am Main. Foto: privat

Hans Georg Jung leitet die Stabsstelle Medizinische Gefahrenabwehr im Gesundheitsamt Frankfurt am Main. Bis 2005 war er bei der Berufsfeuerwehr für den Rettungsdienst zuständig. Danach arbeitete er in der Geschäftsführung der regionalen Gesundheitskonferenz und lernte die Sichtweise der Krankenhäuser kennen. So wusste er, wo beide Seiten der Schuh drückt.

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„Ich habe im Jahr 2009 ziemlich schnell mit den Geschäftsführern aller damals noch 36 Krankenhausträger der regionalen Gesundheitskonferenz Frankfurt/Offenbach gesprochen“, erzählt Jung. Gleichzeitig hat das Land Hessen von einer Positiv- auf eine Negativmeldung der Betten umgestellt. „Die Krankenhäuser waren zuerst nicht gerade begeistert, dass sie ihre Betten elektronisch melden sollten“, erinnert sich der ehemalige Feuerwehrbeamte. „Es herrschte damals noch ein großes Misstrauen gegenüber den Leitstellen und dem Rettungsdienst, das allerdings in erster Linie auf einer Unkenntnis der Arbeitsweise basierte. Die Krankenhäuser wussten damals nicht, nach welchen Kriterien die Leitstellen die Notfallpatienten auf die Häuser verteilten, und die Leitstellen wussten nicht, wie die einzelnen Krankenhäuser ausgestattet und welche Krankenhäuser für welche Notfallpatienten besonders geeignet waren. Es bestand keine Transparenz über die Arbeitsweise des jeweils anderen. Das war eigentlich das Hauptproblem.“

Dieses Problem ist mittlerweile gelöst. Das Gesundheitsamt Frankfurt hat ein Konzept entwickelt, das eine Softwarefirma nach den Vorstellungen des Amtes programmiert hat: den webbasierten Interdisziplinären Versorgungsnachweis, kurz IVENA. Dabei stellen die Rettungssanitäter vor Ort eine Erstdiagnose, die sie mithilfe des sogenannten Patienten-Zuweisungs-Codes (PZC) codieren. Die jeweiligen Codes teilen sie der Leitstelle mit, die sie in das System eingibt.

Über IVENA können die Leitstellen sehen, in welchen Abteilungen Krankenhäuser freie Betten haben und in welchen nicht.

Alle Informationen

Die Ärzte in den Notaufnahmen des Krankenhauses, in das der Patient gebracht wird, sehen dann sofort, welche Patienten auf dem Weg zu ihnen sind und können sich entsprechend vorbereiten. Einer von ihnen ist Dr. med. Detlef Rupp. Der Anästhesist arbeitet mit IVENA, seit es am Universitätsklinikum Marburg-Gießen (UKMG), Standort Gießen, eingeführt wurde. „Wir haben IVENA in allen Notaufnahmen, die wir betreiben“, sagt er zum . „Dort gibt es einen großen Bildschirm, auf dem alle Informationen angezeigt werden, die wir brauchen: die Alarmierungszeit, die voraussichtliche Zeit, zu der der Patient bei uns eintreffen wird, ob er in den Schockraum eingewiesen werden muss oder auf die Intensivstation, ob der Patient beatmet wird, ob er eine Infektion hat, ob er reanimiert wurde, ob er von einem Notarzt begleitet wird und welche Erstdiagnose gestellt wurde.“

Besser planbar

Rupp ist mit dem System zufrieden. „Mit IVENA ist unsere Arbeit deutlich besser planbar geworden, weil wir jetzt auch einen Überblick über die normalen Einweisungen haben, nicht nur über die hochdringlichen Patienten“, erklärt er. „Dementsprechend können wir uns vorbereiten.“ So könne die Versorgung schneller beginnen, was natürlich auch Auswirkungen auf die Qualität der Behandlung habe. „Früher kam es häufig vor, dass die Notfallpatienten entweder telefonisch oder gar nicht angemeldet wurden und dann plötzlich in der Notaufnahme standen, ohne dass wir etwas über sie wussten“, sagt Rupp. „Das passiert heute nur noch sehr selten.“

Auch alle anderen Beteiligten loben das System. Die Informationen, die IVENA liefert, sind „für die interne Vorbereitung auf den Patienten und die Organisation des Krankenhauses sehr hilfreich“, betont der Geschäftsführer der Main-Kinzig-Kliniken, Dieter Bartsch, zum , der zugleich Vizepräsident der Hessischen Krankenhausgesellschaft ist.

Der IVENA-Beauftragte der Branddirektion Frankfurt am Main, Frank Ditzel, nennt IVENA ein „ausgesprochen gutes System zur optimalen, effektiven und zielgerichteten Patientenzuweisung auf die Versorgungskapazitäten der Krankenhäuser“. Vor IVENA sei der Versorgungsnachweis sehr unspezifisch auf einem DIN-A3-Blatt geführt und dabei in die Bereiche internistisch, chirurgisch und neurologisch eingeteilt worden. „Die Krankenhäuser in Frankfurt haben um 8 Uhr, 12 Uhr und um 16 Uhr ihre freien Kapazitäten per Telefax an die Zentrale Leitstelle Frankfurt geschickt“, sagt Ditzel. „Einer unserer Mitarbeiter hat diese Informationen dann in eine Excel-Datei überführt.“

Ditzel gefällt unter anderem, dass die Krankenhäuser in Abhängigkeit der jeweiligen Behandlungsnotwendigkeiten „Patientenübergabepunkte“ festgelegt haben, die sie dem Rettungsdienst mitteilen. „So weiß der Rettungsdienst sofort, wo im Krankenhaus der Patient übergeben werden muss: in der Zentralen Notaufnahme, auf der Intensivstation oder auf der Kinderstation“, sagt Ditzel. Auch dies führe zu einem deutlichen Zeitvorteil. Zwar sei der Aufwand in der Datenpflege höher als früher und erfordere bei jeder Zuweisung mehr Zeit. Doch dieser Aufwand stehe in keinem Verhältnis zum Mehrwert im Bereich der Patientenversorgung.

Klar und strukturiert

In Hessen ist IVENA seit dem Jahr 2013 im Vollbetrieb. Und auch verschiedene andere Bundesländer sind mittlerweile an IVENA interessiert, unter anderem Niedersachsen. Hier ist das System bereits in den Regionen Hannover, Oldenburg und Osnabrück eingeführt sowie in weiteren Landkreisen und kreisfreien Städten. Ge­sund­heits­mi­nis­terin Carola Reimann (SPD) hat angekündigt, „IVENA nach dem vielversprechenden Start in wichtigen niedersächsischen Regionen künftig nach Möglichkeit landesweit zu etablieren“.

Einer der Ärzte, die in Niedersachsen mit IVENA arbeiten, ist Andreas Hammerschmidt. Er ist ebenfalls mit dem System zufrieden. „IVENA liefert viele Informationen, die wir vorher nicht hatten“, sagt er zum . „Man kann klar und strukturiert sehen, welche Krankenhäuser sich beteiligen und ob eine bestimmte Abteilung noch Betten frei hat. Oder in welchem Krankenhaus ein MRT- oder CT-Platz frei ist.“ Das sei im Rahmen von Sekundärverlegungen wichtig: „Ich muss nicht mehr bei anderen Krankenhäusern anrufen, um zu fragen, ob ein Bett in der Neurologie frei ist, sondern ich kann es mit einem Blick sehen. Das spart Zeit.“

Einen Streitpunkt gibt es bei IVENA trotz aller Zufriedenheit allerdings doch. Wenn Krankenhäuser keine Kapazitäten mehr haben, neue Notfallpatienten aufzunehmen, können sie sich vorübergehend vom System abmelden. Das funktioniere jedoch nicht immer, sagt Frank Ditzel von der Branddirektion Frankfurt. „Wenn eine Klinik eine Schließung vergessen oder das diensthabende Personal keine Berechtigung zum Abmelden hat, wird dem Rettungsdienst oft erst beim Eintreffen im Krankenhaus mitgeteilt, dass eine Versorgung des Patienten derzeit nicht möglich ist.“ Das führe zu Verzögerungen bei der Patientenversorgung.

Und auch im umgekehrten Fall gibt es Probleme, wie eine Umfrage des Marburger Bundes (MB) Hessen ergeben hat. „In manchen Krankenhäusern kommt es vor, dass sich das Krankenhaus erst nach einer Genehmigung durch den Ärztlichen Direktor oder gar die Kaufmännische Leitung vom System abmelden darf“, berichtet Dr. med. Susanne Johna, Vorsitzende des Landesverbandes. „Hinter einem solchen Vorgehen stecken möglicherweise pekuniäre Interessen der Geschäftsführung, dass Notfallpatienten nicht am eigenen Krankenhaus vorbei in ein anderes gebracht werden. Das ist aber ein Unding.“ Denn die Entscheidung, ob es im Einzelfall noch Kapazitäten, personell und strukturell, zur Behandlung von Notfällen im jeweiligen Krankenhaus gibt, könne nur der verantwortliche Arzt treffen. „Ich würde es für sinnvoll halten, wenn das Ministerium vorgibt, wie die An- und Abmeldung von Krankenhäusern geregelt werden soll“, sagt Johna.

Einheitliche Kriterien

Einheitliche Kriterien zur Abmeldung eines Krankenhaus aus dem System fordert auch Dieter Bartsch von den Main-Kinzig-Kliniken: „Es ist ein Problem, dass die Abmeldekriterien in den Krankenhäusern unterschiedlich gehandhabt werden“, sagt er. Denn jedes Haus interpretiere seine Abmeldekriterien individuell. „Eine einheitliche Definition beziehungsweise übergeordnete Regularien wären hilfreich, um zu große Unterschiede zu vermeiden – unabhängig von der Frage, wer der Entscheider ist.“

Verbesserungspotenzial sehen die Ärzte, die mit IVENA arbeiten, auch bei der Erstdiagnose durch den Rettungsdienst. „Hin und wieder kommt es vor, dass sich unsere Einschätzung und die Einschätzung des Rettungsdienstes unterscheiden“, sagt Andreas Hammerschmidt aus Niedersachsen. „Ich vermute, dass sich die Zusammenarbeit noch etwas einspielen muss.“

Von einem solchen Prozess berichtet Detlef Rupp vom UKMG: „Die Qualität der Erstdiagnose hat sich aus meiner Sicht in den letzten Jahren verbessert. Der Rettungsdienst und wir spielen uns zunehmend besser aufeinander ein. Wir bilden unser Rettungsdienstpersonal natürlich auch entsprechend fort, indem wir ihnen erklären, welche Informationen wir brauchen.“

Aus Sicht von Hammerschmidt enthalten manche Codes darüber hinaus zu wenige Informationen. „Es gibt einen Code für Gesichts-Kopf-Verletzungen“, sagt er. „Darunter kann vieles fallen: alles von einer Platzwunde bis zu einer Schädelfraktur. Ich würde mir manchmal wünschen, dass zu dem Code noch ein kurzer Kommentar geschrieben würde, damit wir uns noch besser auf die Patienten vorbereiten können, zum Beispiel „Verdacht auf Hirnblutung“.

Differenzierte Codierung

„Sinnvoll wäre es, wenn die Codierung noch differenzierter ausgestaltet wäre“, meint auch Susanne Johna vom MB Hessen. „Zum Beispiel gibt es zu wenige pädiatrische Diagnosen. Natürlich würde es für den Rettungsdienst jedoch mehr Aufwand bedeuteten, noch mehr Informationen zu hinterlegen.“ 

Johna wünscht sich zudem, dass angrenzende Bundesländer bei der Nutzung von IVENA zusammenarbeiten: „Leider ist es bislang so, dass das System an den Ländergrenzen endet. Es wäre sinnvoll, dass beispielsweise Niedersachsen auf die Informationen aus Hessen zugreifen kann und umgekehrt.“

Hans Georg Jung vom Gesundheitsamt Frankfurt sieht dieses Problem ebenfalls. „Es ist beabsichtigt, noch in diesem Jahr Verhandlungen mit Niedersachsen zu beginnen, die eine gemeinsame Plattform der beiden Länder zum Ziel hat“, sagt er. „Das ist allerdings ein sehr großes Rad, das wir da drehen. Denn wir müssen viele länderspezifische Voraussetzungen zusammenbringen. Aber ich bin mir sicher, dass dieses Problem lösbar ist.“

Auch in weiteren Bereichen sind Veränderungen geplant. „Wir sind derzeit mit der Kassenärztlichen Vereinigung im Gespräch, ob auch die Portalpraxen an Krankenhäusern in das System aufgenommen werden sollen“, erklärt Jung. „Dann würde der Rettungsdienst die entsprechenden Patienten zunächst zur Portalpraxis bringen und dort würde darüber entschieden werden, wo der Patient weiterbehandelt wird.“ Geplant sei zudem, zur Anmeldung von Krankentransporten auch die Altenheime mit anzubinden. Falk Osterloh

IVENA

Im Rahmen von IVENA wird die Ersteinschätzung des Rettungsdienstes durch den sechsstelligen Patienten-Zuweisungs-Code (PZC) verschlüsselt. Die ersten drei Ziffern bezeichnen die Notfallart, mit der sich etwa 200 verschiedene Kategorien codieren lassen. Bei Erkrankungen der Atemwege steht die 311 zum Beispiel für „Atemnot (unklar)“, die 312 für „Obstruktion (Asthma/ COPD)“ und die 313 für „Hämoptoe/Hämoptysen“. Die vierte und die fünfte Ziffer geben das Alter des Patienten wieder. Und die sechste Ziffer bezeichnet die Zuweisungspriorität. 1 steht dabei für besonders dringende Notfälle. Ein sofortiger Arztkontakt ist demnach erforderlich. 2 zeigt die Notwendigkeit einer stationären Behandlung an und bei 3 erwartet der Rettungsdienst eine ambulante Behandlung oder eine Ausschlussdiagnostik.

Im System enthalten sind zudem bestimmte Angebote und Zertifizierungen von Krankenhäusern. So wurde in Kooperation mit der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung ein Modul eingebaut, das darüber informiert, ob ein Krankenhaus Arbeitsunfälle behandelt. Ausgewiesen sind auch Qualitätsindikatoren wie Perinatal Zentren Level-1 oder -2. Ein weiterer Bestandteil ist das MANV-Modul („Massenanfall von Verletzten“), das ein Lagebild zur Versorgungssituation in einem MANV-Fall inklusive Triagierungsmechanismus ermöglicht.

Die Rechte an IVENA besitzt die Stadt Frankfurt am Main. Die Software kann vom Hersteller nur dann vermarktet werden, wenn zuvor auf politischer Ebene eine Zustimmung zur Einführung von IVENA in der jeweiligen Region erzielt wurde.

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