ArchivDeutsches Ärzteblatt23/2018Apixaban bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern (nvVHF): Auch geringere Dosis überzeugt

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Apixaban bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern (nvVHF): Auch geringere Dosis überzeugt

Dtsch Arztebl 2018; 115(23): A-1129

Arnheim, Katharina

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In der Studie CARBOS-E haben sich nicht Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOAK) wie Apixaban in der Schlaganfallprophylaxe bei nvVHF erstmals auch im Vergleich zu Phenprocoumon als sicherer und effektiver erwiesen.

Eine Metaananalyse der Zulassungsstudien mit NOAK zur Schlaganfallprophylaxe bei 60 000 nvVHF-Patienten verdeutlicht die Erfolge der neuen Substanzen: Im Vergleich zu Warfarin wurde durch NOAK eine Risikoreduktion für Schlaganfälle und systemische Embolien (SE) um fast 20 % erreicht (HR 0,81; p < 0,0001) (1). Gleichzeitig führten die NOAK zu einer deutlichen Reduktion schwerwiegender Blutungen um 14 % (HR 0,86; p = 0,06).

Auf Basis dieser und weiterer „sehr überzeugenden Daten“ wurde Apixaban (Eliquis®) in der Standarddosis von 5 mg 2-mal täglich für die Schlaganfallprävention zugelassen, berichtete Prof. Dr. Stefan Hohnloser, Frankfurt. Eine Dosisreduktion sollte anhand der ABC-Regel (ABC: „age, body weight, creatinine“) erwogen werden: nvVHF-Patienten, die 2 von 3 klinischen Kriterien (Alter ≥ 80 Jahre, Gewicht ≤ 60 kg, Serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl) erfüllen, sind mit der halben Apixaban-Dosis von 2,5 mg pro Tag zu behandeln. In der ARISTOTLE-Studie kam die reduzierte Dosis auf Basis der ABC-Regel bei ca. 5 % der rund 18 000 Teilnehmer zum Einsatz (2).

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Beide Dosen sicher und effektiv

Bei Effektivität und Sicherheit erwiesen sich die Standard- und die reduzierte Dosis als gleichwertig und waren dem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) deutlich überlegen. Patienten, die nur eines der 3 ABC-Kriterien erfüllten, waren in ARISTOTLE durchgängig mit der 5-mg-Standarddosis behandelt worden. Auch in diesem Subkollektiv fielen keine Unterschiede in puncto Wirksamkeit und Sicherheit im Vergleich zur Gesamtpopulation auf (3).

Hohnloser wies darauf hin, dass > 95 % aller nvVHF-Patienten in Deutschland mit Phenprocoumon – nicht mit Warfarin – behandelt werden. Zum Vergleich dieses VKA mit NOAK gibt es allerdings bislang kaum kontrollierte Daten. Hohnloser et al. (4) initiierten deshalb die Versorgungsforschungsstudie CARBOS-E, für die anonymisierte Versicherungsdaten von > 61 000 nvVHF-Patienten analysiert wurden. Ihnen war zwischen Januar 2013 und Ende 2015 erstmals ein NOAK oder Phenprocoumon verordnet worden. Mehr als 10 000 Teilnehmer der Studie erhielten Apixaban, davon knapp zwei Drittel in der Standarddosis. Auch in dieser Real-World-Studie führte Apixaban im Vergleich zum VKA zu einer signifikanten Risikoreduktion für Schlaganfälle und SE um relativ 23 % (HR 0,77; p = 0,001). Bei der Gesamtmortalität – dem laut Hohnloser „härtesten Endpunkt“ – erwiesen sich NOAK und Phenprocoumon als gleichwertig. Ein signifikanter Vorteil zugunsten von Apixaban zeigte sich wiederum bei den schwerwiegenden Blutungen: Das Risiko wurde gegenüber Phenprocoumon nahezu halbiert (HR 0,56; p < 0,001). Gastrointestinale (GI) Blutungen waren unter Apixaban um rund 30 % seltener als mit dem VKA (HR 0,71; p < 0,001). „Die Ergebnisse sind konsistent mit den Daten der Zulassungsstudie“, so Hohnloser.

Rund ein Drittel der Teilnehmer von CARBOS-E wurden mit der 2,5-mg-Dosis von Apixaban behandelt. Die Dosisreduktion ging nicht auf Kosten der Effektivität: Vielmehr wurde durch Apixaban ebenfalls eine Reduktion an Schlaganfällen/SE um relativ 25 % gegenüber Phenprocoumon erreicht. Auch in puncto Sicherheit, das heißt, bei schwerwiegenden, GI- und intrakraniellen Blutungen erwies sich das NOAK durchgängig als überlegen.

Blutungen im oberen GI-Trakt

Der GI-Trakt ist im Falle einer oralen Antikoagulation (OAK) der häufigste Ort einer schwerwiegenden Blutung. „In über der Hälfte der Fälle blutet es dabei im oberen GI-Trakt“, informierte Prof. Dr. Manfred Gross, München. Allerdings zeigen die Daten der deuschen Studie CARBOS-E ebenso wie eine große Metaanalyse, dass NOAK in Bezug auf das GI-Blutungsrisiko differenziert zu betrachten sind und dass für Apixaban in dieser Hinsicht beruhigende Daten vorliegen (4, 5). Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für GI-Blutungen und bei Älteren > 65 Jahre sprach sich Gross für die Prophylaxe mit einem Protonenpumpenhemmer und für die bevorzugte Gabe eines NOAK aus, da die Wirkung aufgrund der im Vergleich zu VKA kürzeren Wirkdauer im Falle einer Blutung schneller abklingt. Dabei sollte ein NOAK wie Apixaban präferiert werden, da es das GI-Blutungsrisiko gegenüber VKA nicht erhöht. Dr. med. Katharina Arnheim

Quelle: Symposium „NOAKs im Spannungsfeld zwischen Wirksamkeit und Sicherheit: Antworten auf Alltagsfragen“ im Rahmen des 124. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, Mannheim, 16. April 2018. Veranstalter: Bristol-Myers Squibb/Pfizer

1.
Ruff CT, et al.: Lancet 2014; 383: 955–62 CrossRef
2.
Granger CB, et al.: N Engl J Med 2011; 365: 981–92 CrossRef MEDLINE
3.
Alexander JH, et al.: JAMA Cardiol 2016; 1: 673–81 CrossRef CrossRef
4.
Hohnloser SH, et al.: Thromb Haemost 2018. doi: 0.1160/TH17–10–0733.
5.
Skjoth F, et al.: Thromb Haemost 2014; 111: 981–8 CrossRef MEDLINE
1.Ruff CT, et al.: Lancet 2014; 383: 955–62 CrossRef
2.Granger CB, et al.: N Engl J Med 2011; 365: 981–92 CrossRef MEDLINE
3.Alexander JH, et al.: JAMA Cardiol 2016; 1: 673–81 CrossRef CrossRef
4.Hohnloser SH, et al.: Thromb Haemost 2018. doi: 0.1160/TH17–10–0733.
5.Skjoth F, et al.: Thromb Haemost 2014; 111: 981–8 CrossRef MEDLINE

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