ArchivDeutsches Ärzteblatt PP6/2018Psychische Erkrankungen: Eine Volkskrankheit im Fokus

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Psychische Erkrankungen: Eine Volkskrankheit im Fokus

PP 17, Ausgabe Juni 2018, Seite 247

Bühring, Petra

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Der Deutsche Ärztetag stellte in diesem Jahr psychisch kranke Menschen in den Mittelpunkt, und dabei besonders die Versorgung aus ärztlicher Sicht. Unter anderem forderten die Delegierten eine verbesserte sektorenübergreifende Versorgung und mehr interprofessionelle Kommunikation.

Die Delegierten setzten sich für die Stärkung der besonderen Bedürfnisse psychisch Kranker durch Politik und Selbstverwaltung ein.
Die Delegierten setzten sich für die Stärkung der besonderen Bedürfnisse psychisch Kranker durch Politik und Selbstverwaltung ein.

Die hohen Prävalenzahlen psychischer Erkrankungen beschäftigen nicht nur Psychiater und Psychotherapeuten, die Volkskrankheit beschäftigt Politiker und aufgrund der hohen Krankheitskosten inzwischen auch Betriebswissenschaftler“, sagte Dr. med. Ulrich Clever, Vorstandsbeauftragter der Bundes­ärzte­kammer für die ärztliche Psychotherapie, vor den Delegierten des 121. Deutschen Ärztetags. Psychische Erkrankungen verursachten rund 44,4 Milliarden Euro direkte Krankheitskosten pro Jahr. „Wir stellen heute den psychisch kranken Menschen in den Mittelpunkt, dessen Leiden, im Gegensatz zu körperlichen Erkrankungen, nicht immer auf den ersten Blick sichtbar sind und trotzdem tödlich sein können“, erklärte Clever.

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„Psychische Erkrankungen sind nach Muskel- und Skeletterkrankungen die zweithäufigste Ursache für Fehltage, bei denen wir einen dramatischen Anstieg sehen“, berichtete Prof. Dr. med. Stephan Zipfel, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie an der Medizinischen Universitätsklinik Tübingen, der in das Thema einführte.

Häufigster Grund für Frührente

Psychische Erkrankungen sind nach Angaben der Deutschen Rentenversicherung der häufigste Grund für Erwerbsminderungsrenten; seit 1993 ist die Zahl entsprechender Rentenzugänge um 80 Prozent gestiegen. Risikofaktoren für psychische Erkrankungen sind nach Zipfel insbesondere bei Männern der Faktor Arbeit, gefolgt von hohen Anforderungen an sich selbst sowie ständiger Verfügbarkeit für die Arbeit auch in der Freizeit.

Der Psychosomatiker erläuterte die biopsychosozialen Wechselbeziehungen, die jeder Krankheit zugrunde liegen: Depression gelte als Risikofaktor für koronare Herzerkrankungen, dadurch erhöhe sich sowohl die Morbidität als auch die Mortalität. In der Onkologie litten aufgrund der erhöhten Fünf-Jahres-Überlebensraten viele Patienten unter deutlich erhöhtem psychoonkologischen Distress, was unbehandelt zu einer komorbiden Depression oder Angststörung führen könne. Auch funktionelle oder somatoforme Störungen wie Bauchschmerzen, Rückenschmerzen oder Gelenkschmerzen würden häufig zusammen mit Depression oder posttraumatischen Belastungsstörungen auftreten. Die Magersucht gelte mit der sechsfach erhöhten Mortalität als gefährlichste Form unter den Essstörungen. Die Todesursachen wie Infektionen und Herz-Kreislauf-Versagen seien dabei somatischer Natur.

Zipfel stellte klar, dass die Psychotherapie „Bestandteil der Medizin“ sei und bleiben müsse. „Wir dürfen uns das nicht wegnehmen lassen“, erklärte er mit Blick auf die geplante Reform der Ausbildung der Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Er betonte, dass die ärztliche Psychotherapie eine lange Tradition habe, schließlich sei sie seit 1957 Teil der medizinischen Versorgung. Der Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie habe im vergangenen Jahr 25-jähriges Bestehen gefeiert. Der Deutsche Ärztetag lehnte später mit zwei Anträgen die vorgesehene Novellierung des Psychotherapeutengesetzes ab, weil sie „das ärztliche Berufsbild und die ganzheitliche Versorgung der Patienten bedroht“. Mit der Reform könnten voneinander getrennte Versorgungsbereiche entstehen und die psychotherapeutische Versorgung aus der medizinisch-ärztlichen Versorgung ausgegliedert werden. Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium möge den vorgelegten Arbeitsentwurf zur Reform zurücknehmen, forderten die Delegierten.

Sprechende Medizin fördern

Mit Forderungen an die Gesundheitspolitik wandte sich Zipfel an die Delegierten: Grundsätzlich sei eine bessere Vernetzung der ambulanten, stationären und rehabilitativen Versorgungsangebote und eine Verminderung der bürokratischen Hürden notwendig, wobei die Digitalisierung entscheidend sei. Außerdem bedürfe es einer eigenständigen Bedarfsplanung für die Fachgebiete Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatische Medizin sowie Kinder- und Jugendpsychiatrie, um die ambulante Versorgung zu stärken. Schließlich sei eine gezielte finanzielle Förderung der „sprechenden Medizin“ und der ärztlichen Psychotherapie in der Forschung notwendig.

Die Ärztliche Direktorin des Alexianer-St.-Josef-Krankenhauses Berlin-Weißensee, Dr. med. Iris Hauth, verwies in ihrem Vortrag aus psychiatrischer Sicht zunächst auch auf die hohen Prävalenzzahlen. Jeder dritte Erwachsene habe einmal im Jahr eine entsprechende Diagnose. „Psychische Erkrankungen haben jedoch nicht zugenommen“, betonte sie, „aber der Andrang in die Praxen ist deutlich größer geworden.“ Es sei indes positiv, dass immer mehr Menschen mit psychischen Problemen zum Arzt oder Psychotherapeuten gingen. „Meine Prognose ist, dass es noch viel mehr werden“, sagte Hauth. In spezialisierter Behandlung befinde sich indes nur jeder fünfte psychisch Kranke. Die Folgen für die Betroffenen seien immens: Psychische Erkrankungen wirkten sich auf die Arbeitsfähigkeit und die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben aus. Psychisch Kranke litten häufig unter Stigmatisierung und dem dadurch bedingten Stress. Ihre Lebenserwartung sei zudem um zehn Jahre geringer als in der Allgemeinbevölkerung.

Iris Hauth, Past Präsident der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN), problematisierte die langen Wartezeiten auf einen Psychotherapieplatz, die im Bundesdurchschnitt nach einer Studie der Bundes­psycho­therapeuten­kammer rund fünf Monate betragen. Dabei habe die Zahl der Psychologischen Psychotherapeuten seit 2006 um 64 Prozent zugenommen, merkte Hauth an; bei den ärztlichen Psychotherapeuten betrug der Zuwachs 37 Prozent. Von ärztlichen und Psychologischen Psychotherapeuten würden in erster Linie Patienten mit affektiven Störungen sowie neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen behandelt. Patienten mit schwereren Störungen wie Psychosen, Suchterkrankungen oder Persönlichkeitsstörungen müssten von Psychiatern und Nervenärzten versorgt werden, im Schnitt 480 bis 880 Fälle pro Quartal. Dafür würden sie mit 65 bis 85 Euro pro Fall und Quartal „mangelhaft“ honoriert. „Diese Regelversorgung muss deutlich besser vergütet werden“, forderte Hauth. Die Fallzahl in einer psychotherapeutischen Praxis liege aufgrund den Vorgaben der Richtlinienpsychotherapie bei rund 40 bis 50 Fällen pro Quartal, bei einem Honorar von rund 90 Euro pro Stunde.

Leistungsverdichtung in Kliniken

Für den stationären Bereich beklagte die ehemalige DGPPN-Präsidentin „eine enorme Leistungsverdichtung in den psychiatrischen Kliniken“. Während die Fallzahlen seit 1990 um mehr als das Doppelte angestiegen seien, wurde die Verweildauer um mehr als die Hälfte, die Bettenzahl und die Berechnungstage um ein Viertel reduziert. „Die Kliniken versorgen die Patienten mit der gleichen Personalausstattung wie 1990“, gab Hauth zu bedenken. Der Gemeinsame Bundes­aus­schuss müsse dies bei der geplanten Entwicklung neuer Personalvorgaben unbedingt berücksichtigen.

Problematisch sei weiterhin die Fragmentierung des Versorgungssystems und die Finanzierung der Leistungen über unterschiedliche Kostenträger, vor allem für schwer psychisch Kranke, erklärte Hauth. „Das erschwert den Zugang zu therapeutischen Angeboten und führt nicht selten zu Behandlungsabbrüchen.“ Im Grunde müsse der Patient in der Mitte des Versorgungssystems stehen und von ihm aus, mittels Case-Managements, die Versorgung koordiniert werden. Deshalb fordert sie, wie auch die DGPPN, eine breite fachärztliche Vernetzung und verbesserte multiprofessionelle Zusammenarbeit aller am Behandlungsprozess beteiligten Berufsgruppen und Sektoren. Im Sinne des Patientenwohls sei es an der Zeit, dass Präventionsangebote, klinische und ambulante Behandlungen, Rehabilitation und Gemeindepsychiatrie, aber auch Onlinetherapien und stationsäquivalente Leistungen so ineinandergriffen, dass psychisch kranke Menschen frühzeitig und angemessen behandelt werden könnten.

Dieser Forderung schlossen sich die Abgeordneten klar an. Sie forderten in einer Entschließung den Gesetzgeber sowie die Institutionen der Selbstverwaltung auf, sich stärker für die besonderen Bedürfnisse psychisch Kranker einzusetzen. Eine bessere sektorenübergreifende Zusammenarbeit solle zu einem Schwerpunkt gesundheitspolitischer Maßnahmen gemacht werden und auch die interprofessionelle Kommunikation im Bereich der psychischen Gesundheit müsse verbessert werden.

Integrierendes Gesamtkonzept

Günter Jonitz: „Jeder Arzt ist ein Psychotherapeut, ob er es will oder nicht.“
Günter Jonitz: „Jeder Arzt ist ein Psychotherapeut, ob er es will oder nicht.“

In der Aussprache zu diesem Antrag hoben die Abgeordneten unter anderem die Kompetenz der spezifisch ärztlichen Form der Behandlung psychisch Kranker hervor. Sie liege vor allem darin, ein individuelles, somatische wie psychische Aspekte integrierendes Gesamtkonzept für den einzelnen Patienten anbieten zu können. „Jeder Arzt ist ein Psychotherapeut, ob er es will oder nicht“, sagte beispielsweise Dr. med. Günter Jonitz, Präsident der Ärztekammer Berlin. Schließlich sei die Beziehungsebene in der Behandlung zentral, Empathie und Vertrauen unabdingbar.

Das Ärzteparlament sprach sich in einem weiteren Antrag dafür aus, die „sprechende Medizin zu stärken“. Gerade die zeitgebundenen Gesprächsleistungen in der Psychiatrie, psychosomatischen Medizin und Kinder- und Jugendpsychiatrie müssten ebenso gut vergütet werden wie die Richtlinienpsychotherapie. Dr. med. Irmgard Pfaffinger, Delegierte aus Bayern, erklärte hierzu, dass die Patienten „mehr niedrigschwellige Gesprächsangebote brauchen und nicht nur Richtlinien-Psychotherapie“. Dies müsse entsprechend honoriert werden. „Grundsätzlich sollten Ärzte aller Fächer offen sein für psychische und psychosomatische Aspekte in der Behandlung ihrer Patienten“, ergänzte Dr. med. Detlef Lorenzen, Baden-Württemberg. „Die psychosomatischen und kommunikativen Kompetenzen sollten in der Aus- und Weiterbildung von allen Ärzten gestärkt werden“, forderte Dr. med. Christa Bartels, Delegierte aus Nordrhein. Das wirke sich sicherlich auch positiv auf potenziellen Nachwuchs aus.

Christa Bartels: „Die psychosomatischen und kommunikativen Kompetenzen von allen Ärzten sollten gestärkt werden.“
Christa Bartels: „Die psychosomatischen und kommunikativen Kompetenzen von allen Ärzten sollten gestärkt werden.“

Die besondere Bedeutung der Hausärzte für die Versorgung von Patienten mit psychischen Erkrankungen stellte Prof. Dr. med. Jochen Gensichen, Institut für Allgemeinmedizin an der Medizinischen Fakultät der Ludwig-Maximilians-Universität München, heraus. So würden 61 Prozent der AOK-Versicherten mit einer Depression ausschließlich vom Hausarzt versorgt, elf Prozent von Psychiatern und 20 Prozent von beiden gemeinsam. Gensichen warb dafür, dass hausärztliche Medizinische Fachangestellte (MFA) zusätzlich zur normalen Therapie ein Case-Management durchführen, bei dem sie depressive Patienten einmal im Monat telefonisch nach ihrem Befinden und ihren Beschwerden befragen und gegebenenfalls Handlungsoptionen vorschlagen. „Ein systematisches Nachhaken scheint einen Effekt zu haben“, sagte er. „Denn die Patienten haben das Gefühl, dass sich jemand um sie kümmert. Ein strukturiertes Herangehen an die Behandlung von Patienten mit Depressionen gebe dem Hausarzt mehr Übersicht über die Behandlung. Er betonte, dass es dabei nicht um Internetinterventionen gehe, sondern um schriftliche Fragebögen und telefonische Befragung.

Claudia Ritter-Rupp: „Onlineinterventionen ersetzen den Psychotherapeuten nicht.“
Claudia Ritter-Rupp: „Onlineinterventionen ersetzen den Psychotherapeuten nicht.“

Die Diskussion zu diesem Thema führte schnell zu den problematischen Aspekten von Onlineinterventionen. Dr. med. Claudia Ritter-Rupp, Delegierte aus Bayern, sprach sich dagegen aus: „Es gibt eine Vielzahl von Onlineprogrammen, die auf den Markt drängen und die aggressiv vermarktet werden“, sagte sie. „Für Patienten gibt es eine unüberschaubare Zahl von Apps minderer Qualität.“ Dabei bedürfe es bei psychischen Erkrankungen einer sorgfältigen Diagnostik. Das könne man nicht Onlinefragebögen überlassen. „Hinter harmlosen Erscheinungen können sich schwere Störungsbilder verbergen. Onlineübungen und auch freundliche Anrufe ersetzen den Psychotherapeuten nicht“, betonte Ritter-Rupp. Referentin Iris Hauth gab ihr grundsätzlich recht: „Die Diagnose muss immer von einem Psychiater oder Psychotherapeuten kommen.“ Zur Prävention oder als Add-on könnten internetbasierte Programme allerdings helfen. Diese müssten qualifiziert sein und dürften nicht „von irgendeinem Start-up in Zusammenarbeit mit einer Krankenkasse“ kommen. Christa Bartels wies darauf hin, dass Patienten ihre psychischen Probleme lieber mit ihrem Arzt besprächen. Es sei etwas anderes, ob Patienten in der Sprechstunde ihrem Arzt gegenüber säßen oder mit einer Fachangestellten am Telefon sprächen.

Der Deutsche Ärztetag sprach sich entsprechend dagegen aus, die psychotherapeutische Versorgung psychisch Kranker durch internetbasierte Interventionen zu ersetzen. Die fachlich spezifischen Behandlungen könnten höchstens „im Sinne einer vorgeschalteten diagnostischen Abklärung und begleitender Intervention, zum Beispiel durch eine Betreuung durch MFA in hausärztlichen Praxen, ergänzt werden“, betonten die Delegierten.

Außerdem hat der Deutsche Ärztetag den Gesetzgeber dazu aufgefordert, die Grundlage dafür zu schaffen, dass Ärzte ihre Patienten teilweise arbeitsunfähig schreiben können. Mithilfe einer solchen „Arbeitsminderung“ soll die Möglichkeit geschaffen werden, für eine begrenzte Zeit weniger zu arbeiten. Der Begriff lehnt sich an den Terminus „Erwerbsminderung“ an. Speziell bei psychischen Störungen, insbesondere den Depressionen, gebe es das Problem, dass eine Krankschreibung eher zu einer Verstärkung der Symptomatik führe und bezüglich der Heilung kontraproduktiv sei, heißt es in der Begründung des Antrags. Mit einer „Arbeitsminderung“ könnten die Tagesstruktur und der soziale Kontakt erhalten bleiben.

Des Weiteren hat der Ärztetag eine gesonderte Speicherung der Daten psychisch Kranker entschieden abgelehnt und sowohl die Bundes- als auch die Landesregierungen aufgefordert, entsprechende Gesetzesvorhaben zu stoppen. „Eine Speicherung von Daten, die psychisch Kranke diskriminieren und in ihrer Lebensgestaltung einschränken, widerspricht nicht nur dem Datenschutz, sondern auch dem Gleichbehandlungsgesetz“, betonten die Delegierten. Darüber hinaus entbehre der Generalverdacht, dass untergebrachte Patienten ein besonders hohes Gewaltrisiko für die Allgemeinheit darstellten, einer wissenschaftlichen Grundlage. Eine Stigmatisierung durch Aufnahme in eine Gefährderdatei würde dazu führen, dass die Betroffenen ihre Erkrankung verbergen und keine psychiatrisch-psychotherapeutische Hilfe in Anspruch nehmen. Hintergrund ist der Entwurf eines Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetz in Bayern. Darin war zunächst vorgesehen, eine Datei bei den Behörden einzuführen, in der alle dokumentiert werden, die auf Anordnung eines Gerichts in eine Psychiatrie eingewiesen werden. Nach heftiger Kritik an dem Gesetzentwurf hatte Bayerns Landesregierung angekündigt, auf die Unterbringungsdatei vollständig verzichten zu wollen. Der Ärztetag forderte in Erfurt, dass zeitgemäße „Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetze“ in den einzelnen Bundesländern verabschiedet werden, die „klare Kriterien und Strukturen für Behandlung, Beteiligung und Hilfe“ festlegen. Zudem gehe es darum, klare Bedingungen zu definieren, wann und wie eine Behandlung auch gegen den Willen der Patienten erfolgen darf. Petra Bühring

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Interview mit Stephan Zipfel, Direktor der Psychosomatik, Uniklinik Tübingen

Fazit

TOP II: Psychische Erkrankungen – Versorgung aus ärztlicher Sicht

  • Die Prävalenz psychischer Erkrankungen ist hoch: Sie haben jedoch nicht zugenommen, sondern werden häufiger diagnostiziert.
  • Psychotherapie ist seit Langem Bestandteil der Medizin und soll es auch bleiben.
  • Eine bessere sektorenübergreifende und interprofessionelle Vernetzung ist in der Versorgung psychisch kranker Menschen notwendig.
  • Onlinebasierte Interventionen sollen nur nach einer fachspezifischen Face-to-face-Diagnose angewandt werden dürfen.
  • Die Leistungsverdichtung in den psychiatrischen Kliniken hat in den letzten Jahrzehnten enorm zugenommen – die Personalausstattung sollte dem angepasst werden.
  • Daten psychisch kranker Menschen dürfen nicht in gesonderten Dateien gespeichert werden.

Die Entschließungen zu TOP II im Internet: www.aerzteblatt.de/2018top2
Das gesamte Beschlussprotokoll im Internet: http://daebl.de/NA53

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