ArchivDeutsches Ärzteblatt PP6/2018Psychisch kranke Kinder und Jugendliche: Vielfältige Versorgungsangebote

THEMEN DER ZEIT

Psychisch kranke Kinder und Jugendliche: Vielfältige Versorgungsangebote

PP 17, Ausgabe Juni 2018, Seite 267

Harsch, Daniela; Hoffmann, Ulrike

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Erstmals liegt eine umfassende Bedarfsanalyse zur Versorgung psychisch kranker Heranwachsender in Deutschland vor. Besondere Defizite bestehen für Hochrisikogruppen, an den Schnittstellen der Systeme sowie beim Zugang in bestimmten Regionen.

Bei der Versorgung von Kindern und Jugendlichen müssen die Angehörigen oder Bezugspersonen immer miteinbezogen werden. Foto: Katarzyna Bialasiewicz/iStockphoto
Bei der Versorgung von Kindern und Jugendlichen müssen die Angehörigen oder Bezugspersonen immer miteinbezogen werden. Foto: Katarzyna Bialasiewicz/iStockphoto

Rund ein Fünftel aller Kinder und Jugendlichen in Deutschland sind nach Angaben des Robert Koch-Instituts von psychischen oder Verhaltensproblemen betroffen, etwa sechs Prozent sind behandlungsbedürftig psychisch krank und erfüllen entsprechende Diagnosekriterien. Etwa die Hälfte der abklärungs- oder behandlungsbedürftigen Kinder und Jugendlichen erhält jedoch keine Behandlung.

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Als Risikofaktoren für die Entwicklung psychischer Störungen gelten vor allem ein niedriger sozioökonomischer Status, ein alleinerziehendes Elternteil, psychische Erkrankungen eines Elternteils sowie ein niedriger Bildungsabschluss der Eltern. Fremduntergebrachte Kinder und solche in Schulen für Erziehungshilfe stellen dabei noch eine spezielle Hochrisikogruppe für die Entwicklung psychischer Störungen dar.

Psychisch belastete oder psychiatrisch erkrankte Kinder und Jugendliche sollten nie losgelöst von ihrem Umfeld betrachtet werden. Während das Gesundheitswesen in der Regel ein System ist, das sich durch Einzelfallbezogenheit auf den Indexpatienten auszeichnet, müssen bei der Versorgung von Kindern und Jugendlichen die Angehörigen oder Bezugspersonen stets mitgedacht werden. Die Intervention muss also auf das Familiensystem bezogen sein.

Das Projekt „Versorgung psychisch kranker Kinder und Jugendlicher in Deutschland – Bestandsaufnahme und Bedarfsanalyse“, durchgeführt von der Aktion psychisch Kranke (APK) und gefördert vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG), hat die Situation psychisch kranker Heranwachsender untersucht. Am 11. April fand in Bonn ein Workshop statt, der die Ergebnisse des Projektes zur Diskussion stellte. Die rund 160 Teilnehmenden identifizierten dabei prioritäre Handlungsfelder, die für eine gute Versorgung psychisch kranker Kinder in der Zukunft erforderlich sind.

Konsequenzen gefordert

„Eine Inventur, wie wir sie durchgeführt haben, macht nur Sinn, wenn daraus auch Konsequenzen gezogen werden“, betonte Projektleiter Prof. Dr. med. Jörg M. Fegert, Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie am Universitätsklinikum Ulm, gleich zu Beginn. Der vorlegte Projektbericht sei Ergebnis des Zusammenführens multipler Experten und Datenquellen. Er bilde die Grundlage für eine Diskussion, die Handlungsfelder identifiziere, an denen nun weitergearbeitet werden müsse. Für das BMG führte Dr. Thomas Stracke, Leiter des Referats Psychiatrie, Neurologie, Pädiatrie, in die Ergebnisse des Projektes ein. Er betonte, dass psychische Erkrankungen in den vergangenen Jahren sichtbarer geworden seien. „Dies ist auch eine Folge von Entstigmatisierung und somit ein Erfolg“, sagte Stracke. Psychische Erkrankungen würden inzwischen früher erkannt und im besten Fall direkt von den Einrichtungen, also beispielsweise von Kindertagesstätten oder Schulen, Wege zu den Hilfsangeboten gebahnt. Dabei sei es wichtig, ein Bewusstsein dafür zu entwickeln, dass psychische Erkrankungen nicht stabil verliefen. Während einige Erkrankungen im Laufe der Zeit an Ausprägung verlören, verstärkten sich andere Symptome im Jugendalter oder chronifizierten bis in die Mittzwanziger. Stracke erläuterte, dass der Hintergrund bei Bewilligung des Projektes war, Risikofaktoren psychischer Erkrankungen zu identifizieren, aber auch Faktoren, die die Resilienz fördern. „Uns liegt nun eine umfassende Übersicht zu psychischen Erkrankungen und deren Versorgung vor, die es so bisher noch nicht gab.“

Der Geschäftsführer der APK e.V., Ulrich Krüger, wies darauf hin, dass das Projekt von Anfang an zweiteilig angelegt war, sodass die Formulierung von Handlungsempfehlungen auf Basis des Berichts noch nicht Teil des bisherigen Projektes gewesen sei. Dies solle nun in einem nächsten Schritt folgen. Der Workshop bilde hier einen wichtigen ersten Schritt zur Priorisierung der Themen. Krüger verwies dabei auf die Historie der Psychiatrie-Enquete in den 1970er-Jahren. Damals waren rund 200 Experten an der Erstellung eines Berichts beteiligt, der 1975 dem Bundestag vorgelegt und hinsichtlich der Konsequenzen in den folgenden Jahren intensiv diskutiert wurde.

Das Projekt machte durch eine umfangreiche Bestandsanalyse deutlich, dass Deutschland über ein breites und in mehreren Sozialgesetzbüchern verortetes Versorgungssystem für Kinder und Jugendliche mit psychischen Belastungen und Erkrankungen verfügt. Es gibt vielfältige und differenzierte heilberufliche und gesundheitsbezogene Versorgungsangebote. Noch immer zeigen aber sich starke regionale Unterschiede im Zugang zu adäquater Behandlung.

Bei der Versorgung der betroffenen Kinder und Jugendlichen ist es von besonderer Bedeutung, auch die sozialpsychiatrische Komponente zu berücksichtigen. Viele Symptome treten im Alltag der jungen Patienten auf, also in der Kinderbetreuungseinrichtung, der Schule oder der Interaktion mit Gleichaltrigen. Die Versorgungsangebote müssen deshalb sowohl direkt als auch indirekt an der Lebensrealität ansetzen. Eine Herausforderung in der Behandlung ist die häufig festzustellende Begrenztheit der Ressourcen der Familien, die regelmäßig eine umfangreiche Belastung mit verschiedenen Problemen aufweisen.

Es zeigte sich, dass die Versorgung psychisch kranker Kinder und Jugendlicher ganz überwiegend ambulant erfolgt. Dies betrifft auch einen Teil der Patienten, die bis vor wenigen Jahren, aufgrund der Schwere der Erkrankung, noch stationär behandelt worden wären. Trotzdem ist insgesamt ein Anstieg der stationären Behandlungen zu verzeichnen – und dies, obwohl die Anzahl der vollstationären Plätze in den Kliniken abgenommen hat. Dies lässt sich damit erklären, dass die durchschnittliche Verweildauer massiv gesunken ist und gleichzeitig die kurzfristigen stationären Aufenthalte aufgrund von Notfallinterventionen zugenommen haben. Projektleiter Fegert wies darauf hin, dass es hierdurch zu einem starken Selektionseffekt und damit zu einer Verdichtung der Behandlungsleistungen kommt: „Die Patienten, die wir auf unseren Stationen behandeln, weisen einen deutlich höheren Schweregrad der Erkrankung und eine besondere Komplexität der psychosozialen Problemlagen auf.“

Pharmakaverordnungen niedrig

In Bezug auf den Anteil der Kinder und Jugendlichen, die eine Pharmakotherapie erhalten, waren starke Unterschiede zwischen den Diagnosen sichtbar. Pharmakoepidemiologisch zeigte sich, dass in Deutschland keine generelle Überversorgung mit Psychopharmaka besteht, auch nicht diagnosebezogen. Im internationalen Vergleich ist die Anzahl von Verordnungen in Deutschland eher niedrig. Festzustellen ist eine Zunahme der Medikamentenverschreibungen zur Verhaltenssteuerung. Eine besondere Herausforderung zeigt sich im „Off-Label-Use“ von Medikamenten, die bisher nicht für Kinder und Jugendliche zugelassen sind.

Die Bestandsanalyse konnte auch Versorgungslücken identifizieren. Insbesondere fehlen Angebote für spezielle Zielgruppen wie Kleinkinder, suchtkranke Jugendliche, Intelligenzgeminderte und die Hochrisikogruppe der Kinder psychisch kranker Eltern oder der Heranwachsenden in Einrichtungen der Jugendhilfe in vielen Regionen.

Es wurde zudem deutlich, dass Kinder und Jugendliche mit langen oder chronischen Verläufen der psychischen Erkrankung besondere Hilfsangebote benötigen, die zum einen die Interaktion innerhalb der Familien verbessern und zum anderen auf die Entwicklung einer Teilhabeperspektive mit Autonomiegewinnung fokussieren.

Eine zentrale Herausforderung in der Versorgung psychisch kranker Kinder und Jugendlicher ist die Problematik an den Schnittstellen. Diese lassen sich an verschiedenen Stellen identifizieren. Zum einen zwischen Institutionen, so zum Beispiel an der Schnittstelle zur schulischen Versorgung bei der Inklusion von Kindern und Jugendlichen mit (drohender) seelischer Behinderung oder bei schwersterkrankten Krisenpatienten aus der Jugendhilfe. Hier besteht häufig eine Uneinigkeit über die Ziele und Art der Hilfen und es fehlen geeignete Angebote an entsprechend qualifizierten Einrichtungen oder Hilfen, die mit kinder- und jugendpsychiatrischen Institutionen kooperieren.

Zum zweiten führt die bereits genannte Verortung des Versorgungssystems zu einem Schnittstellenproblem. Prof. Dr. med. Michael Kölch, Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Medizinische Hochschule Brandenburg, der die Studie gemeinsam mit Fegert koordinierte, betonte, dass die formaljuristische Schnittstelle zwischen den verschiedenen Behinderungsformen bereits verschiedentlich als Problem erkannt wurde und an den Lebensrealitäten der Kinder und Jugendlichen und ihren Familien vorbeigeht. Die Novellierung des SGB VIII sei in der vergangenen Legislaturperiode jedoch gescheitert. In der Zusammenarbeit von Gesundheitssystem, Kinder- und Jugendhilfe sowie Schule lassen sich die Teilhabemöglichkeiten am stärksten verbessern, gleichzeitig zeigen sich zwischen diesen Systemen die markantesten und problematischsten Schnittstellen in der Versorgung von psychisch kranken Kindern und Jugendlichen. „Menschen halten sich nicht an die Schubladen unseres Sozialrechts, sie sind in ihrem So-Sein nicht in distinkte Behinderungsgruppen einteilbar“, fasste Kölch die Diskussion zusammen.

Probleme der Transition

Eine dritte zentrale Schnittstelle ist der Übergang von der Jugend- in die Erwachsenpsychiatrie, die Transition. Jugendliche werden nicht mit ihrem 18. Geburtstag plötzlich erwachsen. Die Zuordnung zu den Systemen folgt aber genau dieser Logik. Stattdessen sollte die Versorgung unterschiedlichen Reifeprozessen Rechnung tragen und sie nicht automatisch zu einem Stichtag den Erwachsenen zuordnen.

Die Praktiker aus der Versorgung in Klinik und Praxis, Prof. Dr. med. Renate Schepker, Zentrum für Psychiatrie Südwürttemberg, und Dr. med. Gundolf Berg, Zentrum für ambulante Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie in Mainz, wiesen überdies auf die Schnittstellenprobleme im Rahmen der Finanzierung von Behandlungsleistungen mit den wechselseitigen, teils nicht sinnvollen Ausschlüssen in der Leistungserbringung hin und forderten bessere Möglichkeiten der Übergangsgestaltung und gemeinsamen Behandlung im Einzelfall.

Eine vertiefende Diskussion des Projektberichts und der daraus abzuleitenden Handlungsfelder fand in insgesamt drei Panels statt. In Panel 1 wurden Aspekte der Prävention diskutiert. Priv.-Doz. Dr. med. Burkhard Rodeck, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ), betonte, dass es nach wie vor an einer verlässlichen Präventionsstrategie und einer dauerhaften Finanzierung der Prävention psychischer Störungen fehle.

Das am stärksten besuchte Panel 2 befasste sich mit Kindern psychisch kranker Eltern. Herausgearbeitet wurde, dass es in Deutschland schon diverse vielversprechende Ansätze gibt, aber flächendeckend nicht gewährleistet ist, dass bei der akutpsychiatrischen Behandlung psychisch kranker Eltern auch an die von ihnen abhängigen Kinder und Jugendlichen gedacht wird. Die Initiative einer Expertengruppe beim Bundesfamilienministerium und beim BMG, welche auf einen interfraktionellen Antrag im Bundestag aus der letzten Legislaturperiode zurückgeht, wurde sehr begrüßt. Allerdings wurde darauf hingewiesen, dass Neuregelungen unbedingt mit dazu beitragen müssen, die Systemgrenzen zu überwinden, um das bestehende Misstrauen, beispielsweise in Bezug auf die Jugendhilfe abzubauen.

„Herausforderungen der Selbsthilfe“ wurden in Panel 3 diskutiert. Hierbei betonte APK-Geschäftsführer Krüger die Bedeutung der Selbsthilfe, da diese einen niedrigschwelligen Hilfeansatz biete. Kritisch diskutiert wurden die hohen Hürden in der Organisation der Selbsthilfe. Das komplexe Vereinsrecht und die daraus resultierenden Verwaltungsaufgaben bedeute gerade für Menschen, die sich in schwierigen Lebensphasen zur Selbsthilfe zusammenschließen, oftmals eine Überforderung. Es sei notwendig, so Krüger, hier für Vernetzung zwischen den Organisationen zu sorgen.

Besteht insgesamt eine gute Versorgungssituation, so gibt es jedoch auch diverse Defizite. Diese beziehen sich auf die Ausgestaltung der sich in der Allgemeinbevölkerung ausweitenden Transitionsphase vom Jugend- ins Erwachsenenalter. Hier sind zunehmend besondere Versorgungsformen gefordert, die sich insbesondere auf spezifische Gruppen beziehen, wie Kinder und Jugendliche mit multiplen Beeinträchtigungen, mit geistiger Behinderung und Bewohner von Einrichtungen der Jugendhilfe, die eine Hochrisikopopulation in Bezug auf erlebte Traumatisierungen sind.

Herausforderung Schnittstellen

Eine wichtige Herausforderung sind auch in Zukunft bessere Lösungen für die Schnittstellenproblematiken. Alle beteiligten Facharztgruppen betonten, dass nun, nach der Reform des Teilhaberechts im Erwachsenenalter, dringend eine einheitliche Lösung für alle behinderten Personenkreise im Kindes- und Jugendalter gefunden werden müssten. Als neue Herausforderung wurde die Schnittstellenproblematik der Übergangsgestaltung aus der Jugend- in die Erwachsenenmedizin, aber auch die Gestaltung dieser Schnittstelle in den sozialen Unterstützungssystemen herausgearbeitet. In Bezug auf Prävention und Früherkennung wurde die Bedeutung aller Arztgruppen, insbesondere der erstversorgenden Hausärzte und Kinderärzte betont. Ebenso wie die Rolle von Kindergarten und Schule bei der Identifikation von Problemen und der Beratung der Eltern, im Sinne einer Ermutigung zur Inanspruchnahme von Hilfe.

Aufbauend auf den Ergebnissen des Berichtes sollte eine tiefer gehende Bedarfsanalyse sowie eine umfassende Bedarfsplanung durchgeführt werden. Notwendig ist außerdem eine vertiefte Diskussion der herausgearbeiteten Herausforderungen im Sozialrecht.

Dr. rer. pol. Daniela Harsch,
Dr. biol. hum. Ulrike Hoffmann,
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/
Psychotherapie, Universitätsklinikum Ulm

Berufsfelder in der Versorgung psychisch kranker Kinder

Ambulanter Sektor:

  • Niedergelassene Ärzte in Praxen, Institutsambulanzen, Medizinische Versorgungszentren (MVZ), niedergelassene Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, Psychologische Psychotherapeuten
  • Öffentlicher Gesundheitsdienst

Stationärer Sektor:

  • Krankenhäuser, zum Beispiel Kliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, für pädiatrische Psychosomatik
  • Kinder- und Jugendhilfe (öffentliche Jugendhilfe, freie Jugendhilfe)
  • Allgemeiner Sozialer Dienst (ASD), Jugendhilfeinstitutionen und -trägerschaften
  • Erziehungs- und Familienberatungsstellen

Schulischer Bereich:

  • Schulpsychologische Dienste
  • Schulen für Erziehungshilfen

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dah.psych
am Donnerstag, 21. Juni 2018, 07:49

Schnittstellenproblematik

Die Autorinnen stellen zu Recht die Unübersichtlichkeit der Versorgungsangebote, die Schnittstellenprobleme zwischen den Leistungsbereichen und die damit einhergehenden Orientierungsschwierigkeiten der Eltern psychisch kranker Kinder und Jugendlicher heraus. Leider gehen sie ausgerechnet in einem Beitrag im Ärzteblatt PP, also einer Zeitschrift für Psychologische PsychotherapeutInnen und Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnen, nicht weiter auf die Rolle dieser Berufsgruppe ein. Es wäre zu diskutieren, ob es nicht einer unabhängigen Patientenberatung im Vorfeld konkreter Hilfen bedarf, die ein aktuelles Überblickswissen über die verschiedenen Hilfemöglichkeiten (Jugendhilfe, ambulante Psychotherapie, Beratungsstellen) vorhält. Die Psychotherapeutische Sprechstunde bei Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnen bzw. Psychologischen PsychotherapeutInnen ist dafür eigentlich nicht der richtige Ort.

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