ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenPneumologie & Allergologie 2/2018Asthma bronchiale: Neue Medikamente und Therapieprinzipien

Supplement: Perspektiven der Pneumologie & Allergologie

Asthma bronchiale: Neue Medikamente und Therapieprinzipien

Dtsch Arztebl 2018; 115(24): [4]; DOI: 10.3238/PersPneumo.2018.06.15.001

Kardos, Peter; Worth, Heinrich; Criée, Carl-Peter

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Kernpunkte der neuen S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie bei Asthma bronchiale. So sind inhalative Antiasthmatika nunmehr Mittel der ersten Wahl für Patienten mit leicht- und mittelgradiger Erkrankung.

Basis der Asthmatherapie sind unverändert inhalative Glukokortikoide. Nach der aktualisierten Asthma-Leitlinie sind inhalative Antiasthmatika Mittel der 1. Wahl für Patienten mit leichtund mittelgradiger Erkrankung. Foto: stock.adobe.com
Basis der Asthmatherapie sind unverändert inhalative Glukokortikoide. Nach der aktualisierten Asthma-Leitlinie sind inhalative Antiasthmatika Mittel der 1. Wahl für Patienten mit leichtund mittelgradiger Erkrankung. Foto: stock.adobe.com

Asthma gehört mit mehr als 5 Millionen Patienten zu den häufigsten chronischen Erkrankungen in Deutschland. Mehr als 10 % aller Kinder und Jugendlichen und circa 5 % aller Erwachsenen sind davon betroffen. Für diese „Volkskrankheit“ erschien vor 12 Jahren die letzte Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und der Deutschen Atemwegsliga (1). Seitdem gibt es viele evidenzbasierte Neuentwicklungen bezüglich Definition, Diagnostik und Phänotypisierung. In der Therapie sind nicht nur neue Medikamente, sondern auch neue Therapieprinzipien eingeführt worden. Nachfolgend werden die Entwicklungen zusammengefasst (2, 3).

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Was ist neu?

1. Die korrekte Asthmadiagnose ist oft schwierig zu stellen. Deshalb wird Asthma häufig überdiagnostiziert oder unterdiagnostiziert. Nach einem neuen Algorithmus kann eine Asthmadiagnose als gesichert, wahrscheinlich oder unwahrscheinlich gelten; oft entscheiden am Ende der Verlauf und das Ansprechen auf die Therapie über die korrekte Diagnose.

2. Zum Teil neu definiert wurden folgende Asthmaformen:

  • allergisches (extrinsisches) Asthma, die häufigste Form des Asthmas bei Kindern und Jugendlichen;
  • nichtallergisches (intrinsisches) Asthma: meist Beginn im Erwachsenenalter;
  • „cough variant asthma“ („Husten als Asthma-äquivalent”): chronischer, trockener Husten, häufig nachts ohne Atemnot; gutes Ansprechen auf die Asthmatherapie;
  • AERD („aspirin exacerbated respiratory disease“): Bronchialobstruktion auf Aspirin und nichtsteroidale Antirheumatika;
  • anstrengungsinduzierter Bronchospasmus (als einzige Manifestation des Asthmas): Anstrengungsasthma kann auch bei nicht ausreichend kontrolliertem Asthma auftreten;
  • Asthma bei älteren Personen: Beginn in der Jugend, im Alter kann die Reversibilität verlorengehen;
  • schweres Asthma: Es liegt vor, wenn das Asthma mit einem hochdosierten inhalativen Steroid (ICS) und lang wirksamen ß2-Sympathikomimetikum (LABA) ± Tiotropium nicht kontrolliert werden kann. Bevor diese Diagnose gestellt wird, sind die Adhärenz, eine anhaltende Allergenexposition zum Beispiel durch Haustiere, die Inhalationstechnik und Diagnose kritisch zu überprüfen.

3. Neu ist, dass die Intensität der Therapie bei Kindern wie auch bei Erwachsenen auf die Asthmakontrolle ausgerichtet ist: kontrolliert, teilweise kontrolliert und nicht kontrolliert je nach Symptomen, Exazerbationen und Lungenfunktion. Letztere wird nach den neuen GLI-(Global-Lung-Function-Initiative-) Sollwerten bewertet. Die Therapie ist so zu eskalieren, dass die vollständige Asthmakontrolle erreicht wird. Allerdings ist dies nicht immer möglich. Falls auf einer Therapiestufe die Asthmakontrolle über mindestens 3 Monate stabil bleibt und keine Exazerbationen im letzten Jahr aufgetreten sind, ist eine stufenweise Deeskalation der Therapie in Erwägung zu ziehen.

4. Für die Dauertherapie wurden 5 Therapiestufen definiert und für jede Stufe eine bevorzugte und eine alternative Therapieoption genannt. Auf den Stufen 1 und 2 ist die ICS-Monotherapie, ab Stufe 3 sind ICS mit LABA die bevorzugte Basis der Dauertherapie, auf Stufe 4 und 5 mit Tiotropium, gegebenenfalls Leukotrienantagonisten ergänzt.

Klinischer Algorithmus der Asthmadiagnostik
Klinischer Algorithmus der Asthmadiagnostik
Grafik 1
Klinischer Algorithmus der Asthmadiagnostik
Asthma-Stufentherapie Erwachsene
Asthma-Stufentherapie Erwachsene
Grafik 2
Asthma-Stufentherapie Erwachsene
Asthma-Stufentherapie Kinder und Jugendliche
Asthma-Stufentherapie Kinder und Jugendliche
Grafik 3
Asthma-Stufentherapie Kinder und Jugendliche
Grad der Asthmakontrolle
Grad der Asthmakontrolle
Tabelle
Grad der Asthmakontrolle

Als Bedarfstherapie werden kurz wirksame Bronchodilatatoren aufgeführt. Ab Stufe 3 kann auch die Kombination von Formoterol mit einem ICS bei Bedarf verwendet werden. Die wichtigste Neuerung in der Therapieempfehlung ist, dass auf Stufe 5 orale Kortikosteroide (OCS) wegen der auf Dauer schwerwiegenden Nebenwirkungen nur noch die alternative Therapiewahl darstellen.

Bevorzugte Empfehlung zum Erreichen der Asthmakontrolle auf Stufe 5 sind Biologika, wenn der Patient die Zulassungskriterien hierfür erfüllt. Biologika werden alle 2–8 Wochen, je nach Präparat, parenteral verabreicht. Die Wirksamkeit dieser Therapien soll etwa 4 Monate nach Therapiebeginn überprüft werden.

  • Für das schwere allergische Asthma mit perennialen Allergien, erhöhtem IgE-Spiegel und mehreren Exazerbationen im Jahr ist das Anti-IgE-Präparat Omalizumab zugelassen.
  • Für das schwere Asthma mit erhöhter Eosinophilenzahl im Blut sind 3 Anti-IL5-Präparate zugelassen: Benralizumab, Mepolizumab und Reslizumab.

5. Die allergenspezifische Immuntherapie (SIT) wurde für das kontrollierte Asthma auf Therapiestufe 1 oder 2 (FEV1 bei Erwachsenen über 70 % vom Soll) dann empfohlen, wenn die Auslösung respiratorischer Symptome durch ein Allergen gesichert (Kausalität) und Karenz nicht möglich ist. Es sollten nur subkutane oder sublinguale Präparate mit in Studien nachgewiesener Wirksamkeit eingesetzt werden.

6. Inhalative Präparate werden für ICS und alle Bronchodilatatoren bevorzugt. Vor einer hohen Fehlerquote bei der Inhalationstechnik wird gewarnt. Training, die individuelle Auswahl des Inhalators und eine regelmäßige Kontrolle der Technik sind erforderlich.

7. Asthmaanfall und Exazerbation: entstehen innerhalb von Minuten, gelegentlich auch allmählich über Stunden. Die Initialtherapie besteht aus wiederholten Inhalationen eines kurz wirksamen β2-Sympathikomimetikums (SABA) oder der Kombination des kurz wirksamen Anticholinergikums (SAMA) Ipratropium mit SABA aus einem Dosieraerosol oder Vernebler (bei Kleinkindern über Gesichtsmaske verabreichen) sowie 20 mg bis maximal 100 mg Prednisolon bei Erwachsenen (bevorzugt per os) beziehungsweise 0,5–2 mg/kg KG bei Kindern.

8. Die wichtigsten Säulen der nichtmedikamentösen Therapie sind:

  • die Raucherentwöhnung,
  • die strukturierte Patientenschulung (für jeden Asthmapatienten),
  • Sport und Bewegungstherapie,
  • die Rehabilitation (für Patienten mit nicht oder nur partiell kontrolliertem Asthma trotz Therapie),
  • die bronchiale Thermoplastie: eine lokale pulsierte Radiofrequenzbehandlung der Atemwege, nur in Rahmen von Studien anzuwenden.

9. Alternative Therapiemethoden: Nur für das Airsonett-Luftreinigungsgerät (erzeugt „tempera-ture-controlled laminar airflow“ zur Reduzierung von Aeroallergenen) gibt es Evidenz für die Wirksamkeit.

10. Asthma und COPD-Overlap (ACO): keine eigenständige Entität. Es bestehen sowohl Charakteristika des Asthmas (z. B. Beginn im Kindesalter, Allergien) als auch von COPD (z. B. lange Raucher-anamnese). ACO-Patienten benötigen im Gegensatz zur Mehrzahl der „reinen“ COPD-Patienten auch ICS für die Dauertherapie.

11. Komorbiditäten: Adipositas, chronische Rhinosinusitis, Angsterkrankung und Depression erschweren das Erreichen der Asthmakontrolle.

12. Arbeitsbedingtes Asthma:

  • Eine eingehende Arbeitsanamnese gehört zur allgemeinen Asthmadiagnostik.
  • Symptome eines Berufsasthmas entstehen in der Regel erst nach 1–2 Jahren Exposition.
  • Jeder begründete Verdacht muss dem Unfallversicherungsträger gemeldet werden. Der Arbeitsplatz sollte nicht überstürzt aufgegeben werden.

13. Die Behandlung von schwangeren Asthmapatientinnen:

  • Bei Kontrolluntersuchungen in der Schwangerschaft soll auch die Asthmakontrolle überprüft werden.
  • Die Asthmatherapie soll je nach Asthmakontrolle fortgeführt werden.
  • Die Steuerung der ICS-Therapie nach exhalierter Fraktion von Stickstoffoxid (FeNO) ist anzuraten.
  • Unzureichende Asthmakontrolle ist gefährlicher als potenzielle Nebenwirkungen von ICS (bevorzugt Budesonid) und LABA.

Anmerkung

Die S2k-Leitlinie, die in erster Linie Fachärzte anspricht, dient als Grundlage für die in Entstehung befindliche und auch für Allgemeinärzte und Versorgungsinstitutionen geltende S3 Nationale Versorgungsleitlinie Asthma. Die Konsultationsfassung ist zum Zeitpunkt der Abfassung dieses Artikels zur Stellungnahme ins Internet gestellt worden.

Die evidenzbasierte Konsensus-Leitlinie (S2k) wurde von mehreren Arbeitsgruppen mit insgesamt 34 Autoren (Pneumologen, Pädiater und Arbeitsmediziner) aus den deutschsprachigen Ländern völlig neu konzipiert. Nach eigener Literaturrecherche und unter Berücksichtigung der GINA (Global Initiative for Asthma) wurden 82 evidenzbasierte Empfehlungen und 25 Statements für die fachärztliche Versorgung erarbeitet.

DOI: 10.3238/PersPneumo.2018.06.15.001

Dr. med. Peter Kardos

Zentrum Allergologie, Pneumologie, Schlafmedizin Drs. med. Kardos, Iwantscheff & Dogan an der Klinik Maingau in Frankfurt/Main

Prof. Dr. med. Heinrich Worth

Praxis Drs. Bily/Kellermann, Facharztforum Fürth

Prof. Dr. med. Carl-Peter Criée

Evangelisches Krankenhaus Göttingen-Weende, Abt. Pneumologie

Interessenkonflikt: Dr. Kardos erhielt Vortrags- und Beraterhonorare von den Firmen Astra Zeneca, Berlin-Chemie, Chiesi, GSK und Novartis sowie Reisekosten- und Kongressgebührenerstattungen von Astra Zeneca, Berlin-Chemie, Novartis und Boehringer Ingelheim. Prof. Worth erhielt Beraterhonorare von den Firmen Astra Zeneca, GlaxoSchmithKline, Novartis, Berlin Chemie, Klosterfrau, MSD und Chiesi sowie Gutachterhonorare von Berufsgenossenschaften.Prof. Criée erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

1.
Buhl R, Berdel D, Criee CP, et al.: Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma. Pneumologie 2006; 60: 139–77 MEDLINE
2.
Buhl R, Bals R, Baur X, et al.: Guideline for the Diagnosis and Treatment of Asthma – Guideline of the German Respiratory Society and the German Atemwegsliga in Cooperation with the Paediatric Respiratory Society and the Austrian Society of
Pneumology. Pneumologie 2017; 71: e2 MEDLINE
3.
AWMF: S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-009l_S2k_Asthma_Diagnostik_Therapie_2017-11_1.pdf
Klinischer Algorithmus der Asthmadiagnostik
Klinischer Algorithmus der Asthmadiagnostik
Grafik 1
Klinischer Algorithmus der Asthmadiagnostik
Asthma-Stufentherapie Erwachsene
Asthma-Stufentherapie Erwachsene
Grafik 2
Asthma-Stufentherapie Erwachsene
Asthma-Stufentherapie Kinder und Jugendliche
Asthma-Stufentherapie Kinder und Jugendliche
Grafik 3
Asthma-Stufentherapie Kinder und Jugendliche
Grad der Asthmakontrolle
Grad der Asthmakontrolle
Tabelle
Grad der Asthmakontrolle
1.Buhl R, Berdel D, Criee CP, et al.: Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma. Pneumologie 2006; 60: 139–77 MEDLINE
2.Buhl R, Bals R, Baur X, et al.: Guideline for the Diagnosis and Treatment of Asthma – Guideline of the German Respiratory Society and the German Atemwegsliga in Cooperation with the Paediatric Respiratory Society and the Austrian Society of
Pneumology. Pneumologie 2017; 71: e2 MEDLINE
3.AWMF: S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-009l_S2k_Asthma_Diagnostik_Therapie_2017-11_1.pdf

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