Supplement: Perspektiven der Pneumologie & Allergologie

Lungenarterienembolie: Status 2018

Dtsch Arztebl 2018; 115(24): [8]; DOI: 10.3238/PersPneumo.2018.06.15.002

Wilkens, Heinrike; Held, Matthias

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Da vielfältige klinische Erscheinungsbilder die Diagnose einer Lungenarterienembolie erschweren, bleiben circa 50 % der Fälle unentdeckt. Worauf ist zu achten und worin besteht die derzeitige Therapie?

Kernspintomographie bei einem Patienten mit akuter Lungenembolie mit Sequenzen zur Kontrastmittel- und strahlenfreien Darstellung von Lungenperfusion und -ventilation. Die Pfeile zeigen größere Perfusionsdefekte. Foto: Mit freundl. Genehmigung von Dr. Simon Veldhoen, Dr. Christian Kessler, Institut für Röntgendiagnostik, Univ. Würzburg
Kernspintomographie bei einem Patienten mit akuter Lungenembolie mit Sequenzen zur Kontrastmittel- und strahlenfreien Darstellung von Lungenperfusion und -ventilation. Die Pfeile zeigen größere Perfusionsdefekte. Foto: Mit freundl. Genehmigung von Dr. Simon Veldhoen, Dr. Christian Kessler, Institut für Röntgendiagnostik, Univ. Würzburg

Eine Lungenembolie ist durch mechanische Obstruktion einer oder mehrerer Pulmonalarterien-äste definiert und entsteht meist durch Embolisierung von Thromben aus den tiefen Bein- oder Beckenvenen, seltener auch aus den oberen Extremitäten (1). Gelegentlich können Embolien septisch bedingt sein, Tumorgewebe oder, zum Beispiel nach Knocheneingriffen, Fett oder Zement enthalten.

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Insgesamt ist die Lungenembolie die dritthäufigste kardiovaskuläre Todesursache mit einer hohen Dunkelziffer (2) und wahrscheinlich die häufigste klinisch nicht erkannte Todesursache im Krankenhaus. Registerdaten zeigen, dass die jährliche Inzidenz einer venösen Thromboembolie (VTE) etwa 60–200 pro 100 000 Einwohner beträgt (3) und mit steigendem Alter deutlich ansteigt, bei über 70-Jährigen auf über 500 pro 100 000 Einwohner (4).

Es wird geschätzt, dass in Deutschland jährlich etwa 40 000 Menschen an einer Lungenembolie sterben (5). Das Ausmaß kann von einer kleinen, klinisch inapparenten subsegmentalen Embolie bis zu einer beidseitigen hochgradigen Gefäßverlegung mit Kreislaufinstabilität reichen.

Das Krankheitsbild der VTE kann neben dem akuten thromboembolischen Ereignis weitreichende Langzeitkonsequenzen für den Patienten haben (6), angefangen von Belastungseinschränkungen und psychologischen Auswirkungen über ein signifikantes Rezidivrisiko und chronische Folgen bis hin zur Entwicklung einer chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH).

Bei der CTEPH kommt es zum narbigen Umbau des thrombotischen Materials mit resultierender Obstruktion eines Teils der Lungenstrombahn und Anstieg des pulmonalvaskulären Widerstands (7). Etwa 0,5–4 % der Überlebenden einer akuten Lungenembolie entwickeln dieses Krankheitsbild, das unbedingt diagnostiziert werden sollte, da gezielte Therapiemöglichkeiten bestehen.

Diagnostik

Für die klinische Versorgung stellt das vielfältige klinische Erscheinungsbild einer Lungenarterienembolie eine große Herausforderung dar – zumal ein nicht unerheblicher Anteil der Patienten schon präklinisch stirbt. Anhand der sehr unterschiedlichen Präsentation mit unspezifischen Symptomen kann das Vorliegen einer Thromboembolie klinisch oft nicht eindeutig abgeschätzt werden (8). Circa 50 % der Lungenarterienembolien bleiben offenbar unentdeckt (9).

Die Entwicklung der Symptome erlaubt oft keine eindeutige Unterscheidung zwischen einem akuten, subakuten oder chronischen Ereignis. Eine Besonderheit sind zudem akute embolische Episoden im Verlauf eines chronisch thromboembolischen Geschehens (1012). Mit zunehmender Steigerung der Sensitivität der technischen Verfahren führen Lungenembolien, die während des Stagings bei malignen Erkrankungen diagnostiziert werden, zur kontroversen Diskussion über die therapeutische Konsequenz.

Es erscheint sehr fragwürdig, solche Embolien als „zufällig detektiert“ oder „asymptomatisch“ einzuordnen, nur weil nicht der klinische Verdacht die technische Untersuchung veranlasst hat. Es bleibt fraglich, ob bei einem solchen Szenario Symptome überhaupt gezielt erfasst werden und ob aufgrund der unspezifischen Präsentation Symptome wie Husten und Dyspnoe der Thromboembolie oder einem Malignom zugeordnet werden können.

Initiale Risikoeinschätzung

Für die sichere Patientenversorgung muss bereits präklinisch rasch und zuverlässig eine erste initiale Risikoeinschätzung erfolgen. Nach wie vor ist das Vorliegen eines Kreislaufschocks maßgebend für die Unterscheidung zwischen „Hoch-Risiko“- und „Nicht- Hoch-Risiko“-Konstellation. Dies entscheidet schon früh über den weiteren therapeutischen Weg und ob eine aktive Reperfusionstherapie eingeleitet wird.

Diagnostisch wird im Falle einer Hoch-Risiko-Konstellation bei verfügbarer Computertomographie (CT) eine kontrastmittelgestützte Angio-CT zum Nachweis einer Thromboembolie erfolgen (1). Steht dies nicht zur Verfügung, kann bei einem hämodynamisch instabilen Patienten mit echokardiographisch nachweisbarer Rechtsherzbelastung die Entscheidung einer aktiven Reperfusionstherapie gerechtfertigt sein. Hämodynamische Instablität ist definiert durch:

  • einen systolischen Blutdruck < 90 mmHg für mehr als 15 Minuten,
  • die Notwendigkeit einer Vasopressortherapie
  • oder durch klare Zeichen eines Schocks.

Wird eine Lungenembolie als Ursache von Beschwerden erwogen, sollte die Diagnostik anhand des in Grafik 1 gezeigten Algorithmus erfolgen.

Diagnostischer Algorithmus bei stabilen Patienten mit Verdacht auf eine Lungenembolie (mod. nach 1)
Diagnostischer Algorithmus bei stabilen Patienten mit Verdacht auf eine Lungenembolie (mod. nach 1)
Grafik 1
Diagnostischer Algorithmus bei stabilen Patienten mit Verdacht auf eine Lungenembolie (mod. nach 1)
Therapiealgorithmus bei Patienten mit Verdacht auf eine Lungenembolie (mod. nach 1, 11)
Therapiealgorithmus bei Patienten mit Verdacht auf eine Lungenembolie (mod. nach 1, 11)
Grafik 2
Therapiealgorithmus bei Patienten mit Verdacht auf eine Lungenembolie (mod. nach 1, 11)

Bei klinischem Verdacht auf Lungenembolie ohne Zeichen einer hämodynamischen Instabilität ist vor weiteren technischen Untersuchungen die Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenarterienembolie gefordert (1). Der klinisch erfahrene Arzt wird bei einer Vorgeschichte einer Thromboembolie, aktiver Tumorerkrankung, klinischen Thrombosezeichen, einem kürzlich zurückliegenden chirurgischen Eingriff, Immobilisation, Hämoptysen oder einer Tachykardie von mindestens 100/min an eine Thromboembolie denken. Durch die Entwicklung vereinfachter Score-Systeme sind diese Tools heute auch in der klinischen Akutmedizin eine praktische Hilfe (13, 14) (Tabelle 1).

Wells Score zur Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenarterienembolie (nach 13, 14)
Wells Score zur Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenarterienembolie (nach 13, 14)
Tabelle 1
Wells Score zur Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenarterienembolie (nach 13, 14)

Bei einer hohen klinischen Wahrscheinlichkeit wird die Durchführung einer thorakalen Angio-CT empfohlen. Nur bei klinischem Verdacht und geringer klinischer Wahrscheinlichkeit sollte als Zwischenschritt zur Vermeidung unnötiger Bildgebung die Bestimmung der D-Dimer-Spiegel erfolgen (1). Da publizierte Daten annehmen lassen, dass bei über 50-jährigen Patienten eine altersbezogene Anpassung der Referenzwerte der D-Dimere sinnvoll erscheint (15), ist für die kommende Leitlinie mit einer Empfehlung altersadjustierter Grenzwerte für die D-Dimer-Spiegel zu rechnen.

Durch eine Sonographie der Beine lässt sich die Diagnose einer VTE bestätigen, bei negativem Befund jedoch nicht ausschließen. Eine kombinierte Sonographie mehrerer Organe (Herz, Lunge und Beine) verbessert die Detektion einer Lungenembolie. Neben Rechtsherzbelastungszeichen und Nachweis einer Beinvenenthrombose lassen sich subpleurale Lungenperfusionsdefekte nachweisen, allerdings sind Sensitivität und Spezifität bisher nur mittelmäßig (16), wobei die Expertise beim Einsatz der thorakalen Sonographie kontinuierlich zunimmt.

Risikoabschätzung anhand der 30-Tages-Mortalität: Anhand klinischer und technischer Risikomerkmale kann die 30-Tages-Mortalität nach Lungenembolie abgeschätzt werden. Nach aktueller Empfehlung soll bei hämodynamischer Stabilität mithilfe des simplifizierten „Pulmonary Severity Index“ (sPESI) (17) zwischen intermediärem und niedrigem Risiko unterschieden werden (1) (Tabelle 2). Trotz rezenter Bestätigung der Validität der klinischen Einschätzung der 30-Tages-Mortalität (18) erscheint fraglich, ob ohne Bestimmung von kardialen Biomarkern und Echokardiographie tatsächlich eine geringe Mortalität angenommen werden kann. Dies ist relevant für die Ausstattung und Gestaltung von Versorgungsstrukturen. Die Echokardiographie ermöglicht die Detektion von prognostisch relevanten Rechtsherzbelastungszeichen, wird aber im klinischen Alltag seltener eingesetzt als in den Leitlinien empfohlen (19).

Originalversion und simplifizierte Form des Pulmonary-Severity-Index-([s]PESI-)Scores (nach 1, 14, 17)
Originalversion und simplifizierte Form des Pulmonary-Severity-Index-([s]PESI-)Scores (nach 1, 14, 17)
Tabelle 2
Originalversion und simplifizierte Form des Pulmonary-Severity-Index-([s]PESI-)Scores (nach 1, 14, 17)

Künftige Diagnostik

Neben den bisher etablierten Verfahren der pulmonal-vaskulären Bildgebung wie Angio-CT und Lungenperfusions-/Ventilationsszintigraphie sind Dual-Energy-CT (20, 21) und die Magnetresonanztomographie (22) vielversprechende Alternativen, mit denen es gelingen könnte, vaskulär-morphologische Informationen mit Funktionsdaten zu kombinieren. Es ist vorstellbar, dass solche integrative Daten auch hilfreich sind, um Informationen zu Alter, Entwicklung der Thromboembolien und prognostischer Einschätzung zur Verfügung zu stellen. Eine interessante Perspektive stellt die Entwicklung von MRT-Sequenzen dar, mit denen eine kontrastmittel- und strahlenfreie Darstellung von Lungenperfusion und -ventilation möglich erscheint. Die kontrastmittelfreie MRT wird in freier Atmung durchgeführt, die Scanzeit für die gesamte Lunge beträgt je nach Patientenvoraussetzungen 15–30 Minuten (23).

Therapieziele

Ziele der Therapie sind die initiale Stabilisierung und die Verhinderung von Rezidiven, die zu jedem Zeitpunkt im Verlauf nach einer LAE auftreten und ebenfalls tödlich verlaufen können. Eine zügige Diagnosestellung, differenzierte Risikoabschätzung und risikoadaptierte Therapie bestimmen die Prognose eines Patienten mit akuter Lungenembolie in den ersten Tagen. Durch die Bildung von interdisziplinären „Lungenembolie-Response-Teams“ („pulmonary embolism response team“, PERT) wird versucht, eine verbesserte Versorgung von Patienten mit hohem Risiko in Bezug auf Möglichkeiten zur Reperfusion zu bewirken (11).

Therapieentscheidung nach Abschätzung der 30-Tages-Mortalität: Initial ist es wesentlich zu klären, ob der Patient stabil oder instabil ist, um eine risikoadaptierte Therapie einleiten zu können. Der Schweregrad hängt weniger von der Thrombuslast im CT als von dem Ausmaß der Rechtsherzbelastung und der Kompensationsfähigkeit des Patienten ab; insbesondere bei Patienten mit Komorbidität wie COPD, Herzinsuffizienz oder interstitieller Lungenerkrankung kann auch eine kleinere Lungenembolie zur Instabilität führen. Eine Antikoagulation sollte ohne Zeitverzögerung begonnen werden, bei Patienten mit einer intermediären oder hohen klinischen Wahrscheinlichkeit schon vor Abschluss der Diagnostik (1) (Tabelle 1).

Für Patienten mit Kreislaufinstabilität wird eine Reperfusionstherapie durch eine Thrombolysetherapie in Standarddosis empfohlen (1), nicht jedoch bei Patienten, die nur Rechtsherzbelastungszeichen haben. Bei ausbleibender Stabilisierung durch die Thrombolyse kann die Anlage einer extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) lebensrettend sein (24).

Patienten mit intermediär hohem Risiko haben durch eine Thrombolyse zwar eine Reduktion der Komplikationsrate, allerdings ist dies mit einem erhöhten Blutungsrisiko einschließlich intrazerebraler Blutungen verbunden (25). Die Gabe der halben Dosis Alteplase (50 mg) wird bei dieser Risikogruppe zur Reduktion des Blutungsrisikos diskutiert, die Datenlage ist jedoch noch unzureichend.

Bei Kontraindikationen für eine medikamentöse Lysetherapie oder fehlendem Ansprechen auf die Lyse können bei instabilen Patienten nach interdisziplinärer Entscheidungsfindung perkutane katheterbasierte Verfahren (26) wie Aspirationsthrombektomie, Rotationsthrombektomie oder Thrombusdefragmentation, gegebenenfalls mit niedrigdosierter lokaler Lyse (5–24 mg rt-PA), eingesetzt werden oder bei Verfügbarkeit einer Kardiochirurgie die chirurgische Embolektomie erfolgen (1).

Patienten mit intermediärem Risiko benötigen eine stationäre Überwachung und Therapie, da es zu einer sekundären hämodynamischen Verschlechterung kommen kann, die eine Therapieintensivierung erfordert. Für ausgewählte Patienten mit einem als gering eingeschätzten 30-Tages-Mortalitätsrisiko kann eine ambulante Therapie vertretbar sein.

Antikoagulation

Ziel der Antikoagulation ist es, die Auflösung der Thromben zu fördern und Rezidive zu verhindern. Die Auswahl der eingesetzten Medikamente erfolgt dabei unter Berücksichtigung von Komorbidität (z. B. Nierenfunktionseinschränkung, Malignom, Antiphospholipid-AK-Syndrom), Blutungsrisiko und Patientenwunsch. In Tabelle 3 sind Dosierungen und Besonderheiten üblicher Antikoagulanzien zusammengefasst.

Eingesetzte Substanzen zur Therapie der Lungenembolie (mod. nach [5])
Eingesetzte Substanzen zur Therapie der Lungenembolie (mod. nach [5])
Tabelle 3
Eingesetzte Substanzen zur Therapie der Lungenembolie (mod. nach [5])

Die Initialtherapie von Nichthochrisikopatienten erfolgt in der Regel mit niedermolekularen Heparinen subkutan 1- bis 2-mal täglich. Bei hämodynamisch instabilen Patienten und geplanter Thrombolyse sowie bei Patienten mit schwerwiegender Nierenfunktionseinschränkung erfolgt die initiale Therapie mit unfraktioniertem Heparin.

Eine klassische Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten bedarf einer regelmäßigen Kontrolle des INR und einer Anpassung der Ernährung, oft sind die Werte dennoch im unter- oder übertherapeutischen Bereich. Die „Nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien“ (NOAK) haben hierbei erhebliche logistische Vorteile, es ist kein Gerinnungsmonitoring erforderlich. Es gibt zunehmende Evidenz, dass die NOAK bei gleicher Wirksamkeit ein geringeres Blutungsrisiko als Vitamin-K-Antagonisten haben (27).

Apixaban und Rivaroxaban können ohne vorherige Gabe eines niedermolekularen Heparins eingesetzt werden, für Dabigatran und Edoxaban ist analog der Anwendung in den Zulassungsstudien eine vorausgehende Therapie mit niedermolekularen Heparinen vorgesehen. Bei schwerwiegender Nierenfunktionsstörung ist die Anwendung sowohl von NOAK als auch von niedermolekularen Heparinen nicht zugelassen, die Grenzwerte der Kreatinin-Clearance variieren für die einzelnen Substanzen (Tabelle 3). Für die Anti-Xa-Inhibitoren (Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaben) können substanzspezifische Anti-Xa-Aktivitäten bestimmt werden, die nicht mit der üblichen Bestimmung der Anti-Xa-Aktivität der niedermolekularen Heparine verwechselt werden sollten. In der Schwangerschaft sind alle NOAK und Vitamin-K-Antagonisten kontraindiziert.

Patienten mit einer Tumorerkrankung werden in den ersten 3–6 Monaten mit NMH behandelt. Aufgrund der hohen Rezidivrate ist eine Antikoagulation für die Dauer der Tumorerkrankung zu empfehlen. Es gibt Hinweise darauf, dass NOAK auch bei dieser Patientengruppe mit guter Sicherheit und Effektivität eingesetzt werden können (28), wobei aufgrund der Datenlage noch keine Empfehlung in den Leitlinien vorliegt.

Bei Verdacht auf das Vorliegen einer CTEPH wird initial eine Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten empfohlen (7), bei Notwendigkeit einer häufigen Pausierung, zum Beispiel bei wiederholten Ballonangioplastien, wird in der Regel ein NOAK eingesetzt.

Dauer der Antikoagulation

Bei der Entscheidung über die Dauer einer Antikoagulation muss die Risikokonstellation analysiert werden. Das Vorliegen eines reversiblen Auslösers der VTE zum Beispiel nach einer Operation oder einer schweren Verletzung kann bei einer ersten VTE mit einer 3-monatigen Antikoagulation ausreichend behandelt werden. Bei Patienten ohne erkennbaren Grund beträgt das Rezidivrisiko nach Absetzen der Antikoagulation mindestens 4,5 % pro Jahr (29, 30). Daher wird mittlerweile eine verlängerte Antikoagulation mit Fortsetzung auf unbestimmte Dauer empfohlen, wobei das Risiko für schwere, insbesondere intrakranielle Blutungen individuell abgewogen werden muss.

Für Patienten, die mit einem NOAK behandelt wurden, betrug in einer Metaanalyse die Rate an schweren Blutungen 0,58 % pro 100 Patientenjahre, für die Therapie mit einem VKA 1,6 % (31). Zur orientierenden Einschätzung des Blutungsrisikos sind verschiedene Scores vorhanden (32). Für Apixaban und Rivaroxaban gibt es Daten, die zeigen, dass eine Dosisreduktion nach Gabe in der empfohlenen Initialdosis für mindestens 6 Monate eine anhaltende Effektivität bezüglich der Prävention von Lungenembolierisiken haben kann (33, 34).

Aufgaben der Nachsorge: Eine strukturierte Nachsorge nach venöser Thromboembolie ist nicht flächendeckend verfügbar. Studiendaten und die klinische Erfahrung lassen eine solche sinnvoll erscheinen. Ein patientennahes, primär symptomorientiertes Vorgehen unter Anwendung technischer Untersuchungen je nach klinischer Präsentation (35) stellt einen rationalen Ansatz dar, der auch unter volkswirtschaftlichen Gesichtspunkten sinnvoll erscheint.

Aufgaben einer strukturierten Lungenembolie-nachsorge können sein: Abschätzung und Abwägung des Lungenembolie-Rezidivrisikos und Blutungsrisikos sowie Festlegung der Dauer der Antikoagulation.

Ebenso sind die Erfassung prognostisch relevanter Komorbiditäten, die Einschätzung einer persistierenden Belastungsintoleranz, die Erkennung einer chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie und die Erfassung psychischer Komorbiditäten wichtig. Eine besondere Herausforderung ist die Erfassung/Verhinderung eines Alltagstrainingsmangels durch rechtzeitige Wiederaufnahme von körperlicher Betätigung und Sport nach Lungenembolie.

Bei Erstkontakt mit einem Patienten mit vordiagnostizierter Lungenarterienembolie sollte immer hinterfragt werden, ob das diagnostizierte Ereignis ein isoliert akut aufgetretenes Ereignis, eine akute Episode auf dem Boden einer chronischen Thromboembolie oder ein Erstnachweis mittels Bildgebung eines chronisch vaskulären Prozesses ist (12).

Die Einordnung lässt die Wahrscheinlichkeit einer kompletten Thrombusresolution oder die Wahrscheinlichkeit künftig persistierender thromboembolischer Veränderungen abschätzen (36, 37).

Beschwerden und Rechtsherzbelastung entwickeln sich bei inkompletter Thrombusresolution oft erst nach längerem Verlauf. Bei nur einzeitiger Untersuchung kann unklar bleiben, ob sich ein symptomatischer Patient auf dem Weg der Normalisierung oder der Verschlechterung befindet. Somit erscheint eine mehrzeitige strukturierte Untersuchung mit Erfassung der Symptome sinnvoll.

Da auch Malignome und andere Erkrankungen die Prognose nach Thromboembolie bestimmen, stellt sich die Frage, mit welcher Intensität nach solchen Erkrankungen gefahndet werden soll. Eine additive abdominelle CT-Untersuchung bringt keinen zusätzlichen Erkenntnisgewinn (38, 39). Empfehlenswerte Untersuchungen zur Fahndung nach okkulten Tumoren sind eine vollständige körperliche Untersuchung, Laborparameter inklusive Kalzium im Serum und Urinstatus sowie eine Sonographie des Abdomens.

Eine sinnvoll strukturierte Nachsorge sollte bereits in der Notaufnahme gebahnt werden.

DOI: 10.3238/PersPneumo.2018.06.15.002

Prof. Dr. med. Heinrike Wilkens

Universitätsklinikum des Saarlandes, Medizinische Klinik V,

Pneumologie, Beatmungsmedizin und Umweltmedizin

Privatdozent Dr. med. Matthias Held

Klinikum Würzburg Mitte, Standort Missioklinik, Innere Medizin,

Pneumologie und Beatmungsmedizin, Onkologie und Umweltmedizin

Zentrum für pulmonale Hypertonie und Lungengefäßkrankheiten

Interessenkonflikt: Prof. Wilkens erhielt Vortrags- und Beraterhonorare, Reisekosten und Kongressgebühren von den Firmen Actelion, Bayer, Pfizer und Boehringer. Sie erhielt als Honorarverantwortliche Gelder für die Teilnahme an der FOCUS-Studie. Von Pfizer erhielt sie Honorare für Autorenschaft in Publikationen zum angeführten Thema. PD Dr. Held erhielt Beraterhonorare von Bayer und Böhringer Ingelheim, Kongressgebühren von Bayer und Pfizer sowie Vortragshonorare und Reisekosten von Bayer, Pfizer, Boehringer, Daiichi Sanlkyo. Als Honorarverantwortlicher erhielt er Gelder zur Unterstützung der PHNLE-Studie und für die Teilnahme an der FOCUS-Studie. Von Pfizer erhielt er Honorare für Autorenschaft in Publikationen zum angeführten Thema.

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www.aerzteblatt.de/lit2018

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Diagnostischer Algorithmus bei stabilen Patienten mit Verdacht auf eine Lungenembolie (mod. nach 1)
Diagnostischer Algorithmus bei stabilen Patienten mit Verdacht auf eine Lungenembolie (mod. nach 1)
Grafik 1
Diagnostischer Algorithmus bei stabilen Patienten mit Verdacht auf eine Lungenembolie (mod. nach 1)
Therapiealgorithmus bei Patienten mit Verdacht auf eine Lungenembolie (mod. nach 1, 11)
Therapiealgorithmus bei Patienten mit Verdacht auf eine Lungenembolie (mod. nach 1, 11)
Grafik 2
Therapiealgorithmus bei Patienten mit Verdacht auf eine Lungenembolie (mod. nach 1, 11)
Wells Score zur Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenarterienembolie (nach 13, 14)
Wells Score zur Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenarterienembolie (nach 13, 14)
Tabelle 1
Wells Score zur Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenarterienembolie (nach 13, 14)
Originalversion und simplifizierte Form des Pulmonary-Severity-Index-([s]PESI-)Scores (nach 1, 14, 17)
Originalversion und simplifizierte Form des Pulmonary-Severity-Index-([s]PESI-)Scores (nach 1, 14, 17)
Tabelle 2
Originalversion und simplifizierte Form des Pulmonary-Severity-Index-([s]PESI-)Scores (nach 1, 14, 17)
Eingesetzte Substanzen zur Therapie der Lungenembolie (mod. nach [5])
Eingesetzte Substanzen zur Therapie der Lungenembolie (mod. nach [5])
Tabelle 3
Eingesetzte Substanzen zur Therapie der Lungenembolie (mod. nach [5])
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