ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2018Intravenöse perioperative Volumenersatztherapie: Restriktive Flüssigkeitsgabe könnte Risiko für Nierenschäden und Infekte erhöhen

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Intravenöse perioperative Volumenersatztherapie: Restriktive Flüssigkeitsgabe könnte Risiko für Nierenschäden und Infekte erhöhen

Dtsch Arztebl 2018; 115(24): A-1175 / B-988 / C-984

Meyer, Rüdiger

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Foto: m.letschert/stock.adobe.com
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Die Infusion von Flüssigkeit ist ein Grundpfeiler der Behandlung chirurgischer Patienten. Flüssigkeitsverluste, zu denen es während der Operation, aber auch aufgrund der perioperativ eingeschränkten Trinkmenge kommt, müssen ausgeglichen werden. In der Vergangenheit erhielten viele Patienten jedoch so viel Flüssigkeit, dass sie 3–6 kg mehr wogen. Lungenödeme und Herzrhythmusstörungen waren bei einigen die Folge (1). Zum Umdenken führte eine 2003 veröffentlichte randomisierte Studie (2): Ein restriktiver Volumenersatz hatte zu weniger Komplikationen und kürzeren Kranken­haus­auf­enthalten geführt. Die meisten Leitlinien empfehlen daher, nur so viel Flüssigkeit zu infundieren, dass der Patient möglichst nicht zunimmt.

Aber die Evidenz galt nicht als optimal, und so ist die Fragestellung noch einmal in der internationalen RELIEF-Studie untersucht worden (3). An 47 Zentren in 7 Ländern (ohne Deutschland) wurden 3 000 Patienten mit erhöhtem Komplikationsrisiko nach abdominaler Operation auf eine perioperative restriktive oder liberale intravenöse Volumenzufuhr randomisiert. Die liberale Strategie entsprach der gängigen Volumentherapie mit einem Bolus (10 mL/kg KG) während der Einleitung der Anästhesie gefolgt von 8 mL/kg KG/h bis zum Ende der Operation. Restriktiv bedeutete einen Bolus von maximal 5 mL/kg KG und hatte das Ziel, eine Gewichtszunahme zu vermeiden. Die Operationen dauerten in beiden Gruppen durchschnittlich 3,3 h.

2 983 Patienten (n = 1 490 restriktiv; n = 1 493 liberal) im Durchschnittsalter von 66 Jahren wurden in die Analyse eingeschlossen. Unter der liberalen Strategie wurden perioperativ durchschnittlich 6,1 L infundiert vs. 3,7 L unter der restriktiven. Der Anstieg des Körpergewichts am 2. postoperativen Tag betrug bei liberaler Strategie 1,6 kg vs. 0,6 kg unter restriktiver.

Primärer Endpunkt war das behinderungsfreie Überleben nach 1 Jahr. Hier gab es keine Unterschiede. Nach restriktiver Volumentherapie hatten sich 81,9 % der Patienten erholt gegenüber 82,3 % bei liberaler Volumentherapie. Die Hazard Ratio für Tod oder Behinderung betrug 1,05 und war nicht signifikant (95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI] [0,88; 1,24]; p = 0,61).

Nach der restriktiven Volumentherapie kam es jedoch öfter zu einer akuten Nierenschädigung (8,6 % vs. 5,0 %; p < 0,001). Auch der Endpunkt „septische Komplikationen oder Tod nach 30 Tagen “ trat häufiger auf (21,8 % vs. 19,8 %), ebenso chirurgische Wundinfektionen (16,5 % vs. 13,6 %), und es benötigten mehr Patienten postoperativ eine Nierenersatztherapie (0,9 % vs. 0,3 %; p = 0,048).

Fazit: Eine restriktive intravenöse Flüssigkeitszufuhr, die eine postoperative Gewichtszunahme vermeiden sollte, war in einer großen, randomisierten klinischen Studie häufiger mit Nierenschäden und Infektionen assoziiert als eine liberale. Der Anstieg der Komplikationen unter restriktiver Strategie spricht aus Sicht der Studienautoren (3) und der Kommentatorin (1) für eine moderat-liberale Volumentherapie. Rüdiger Meyer

  1. Brandstrup B: Finding the right balance. N Engl J Med 2018; doi: 10.1056/NEJM e1805615.
  2. Brandstrup B, Tonnesen H, Beier-Holgersen R, et al.: Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessorblinded multicenter trial. Ann Surg 2003; 238: 641–8.
  3. Myles PS, Bellomo R, Corcoran T, et al.: Restrictive versus liberal fluid therapy for major abdominal surgery. N Engl J Med 2018; doi: 10.1056/NEJMoa1801601.

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