ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2018Adjuvante Therapie beim Mammakarzinom: Studie räumt Ungewissheit aus

MEDIZINREPORT

Adjuvante Therapie beim Mammakarzinom: Studie räumt Ungewissheit aus

Dtsch Arztebl 2018; 115(24): A-1173 / B-987 / C-983

Meyer, Rüdiger

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Brustkrebs im Frühstadium kann bei einer großen Zahl von Patientinnen auch ohne Chemotherapie Erfolg versprechend behandelt werden. Den Beweis liefert nun eine 10 Jahre dauernden Studie mit mehr als 10 000 Frauen. Die Notwendigkeit der Chemotherapie wurde seit Langem debattiert.

Die meisten Frauen mit Östrogenrezeptor-positivem und HER2-negativem Mammafrühkarzinom benötigen keine Chemotherapie. Die Entscheidung kann mit einem Test getroffen werden, der die Expression von 21 Genen im Primärtumor bestimmt und anzeigt, ob eine Chemotherapie vorteilhaft ist. Die Ergebnisse wurden auf der Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) in Chicago vorgestellt und im New England Journal of Medicine (1) publiziert.

Die meisten Mammakarzinome werden heute – nicht zuletzt dank der Mammografie – in einem frühen Stadium entdeckt. Wenn der Primärtumor kleiner als 5 cm ist, die axillären Lymphknoten nicht befallen sind, die Zellen Rezeptoren für Östrogen/Progesteron, nicht aber für HER2/neu aufweisen, ist die Prognose der Patientinnen sehr gut. Die langfristigen Überlebensraten liegen bei über 90 %.

Einbußen der Lebensqualität

Die meisten Patientinnen erhalten heute eine Kombination aus Hormon- und Chemotherapie. Eine Hormontherapie erscheint wegen der Östrogen/Progesteron-Rezeptoren unverzichtbar. Die Notwendigkeit einer Chemotherapie, die für die Frauen mit deutlichen Einbußen der Lebensqualität verbunden ist, wird seit Jahren debattiert. Es gab jedoch keine Möglichkeit vorherzusehen, wann ein Brustkrebs ohne Chemotherapie geheilt werden kann und wann es trotz Operation und Hormontherapie zu einem Rezidiv kommt.

Die TAILORx-Studie untersucht seit 2006, ob ein Test, der die Aktivität von 21 Genen im Primärtumor misst, bei der Entscheidung für oder gegen eine Chemotherapie helfen kann. An der Studie nahmen 10 253 Frauen im Alter von 18–75 Jahren teil, bei denen ein Östrogenrezeptor-positives, HER2-negatives Mammafrühkarzinom diagnostiziert worden war. Bei allen Frauen war der seit 2004 kommerziell erhältliche Test durchgeführt worden, dessen Ergebnis in einem Score ausgedrückt wird, der von 0 bis 100 Punkten reicht.

Von den 9 719 Patientinnen, für die Daten zur Nachbeobachtung vorlagen, hatten 1 629 (15,9 %) einen günstigen Score von 10 Punkten oder weniger. Bei diesen Frauen wurde in der Studie auf eine Chemotherapie verzichtet. Vor 3,5 Jahren veröffentlichte Ergebnisse zeigten, dass dies kein Fehler war: Fast 94 % waren nach 5 Jahren ohne Rezidiv und mehr als 99 % ohne Fernmetastasen (2).

Jetzt stellen Joseph Sparano vom Montefiore Medical Center in New York und Mitarbeiter die Ergebnisse der 6 711 Patientinnen (69 % der Gesamtgruppe) vor, bei denen ein Score von 11–25 Punkten gefunden worden war. Diese Patientinnen waren auf eine alleinige Hormontherapie oder auf eine kombinierte Hormon- und Chemotherapie randomisiert worden.

9 Jahre nach der Operation waren 83,3 % der Frauen, die nur eine Hormontherapie erhalten hatten, ohne erneutes invasives Krebswachstum. In der Gruppe, die zusätzlich zur Hormon- eine Chemotherapie erhalten hatte, waren es 84,3 %. Sparano ermittelt eine Hazard Ratio für ein Überleben ohne invasives Rezidiv und ohne Zweitkarzinom von 1,08, das bei einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,94–1,24 nicht signifikant war. Aus Sicht der Autoren war die alleinige Hormontherapie der kombinierten Hormon-Chemotherapie deshalb nicht unterlegen (Non-Inferiorität).

Auch in weiteren Endpunkten wurden keine Unterschiede gefunden: Insgesamt 94,5 % beziehungsweise 95,0 % waren ohne Fernmetastasen, insgesamt 92,2 % beziehungsweise 92,9 % zusätzlich ohne Lokalrezidiv. Das Gesamtüberleben war mit 93,9 % beziehungsweise 93,8 % nahezu identisch, sodass Frauen mit Mammakarzinom und einem intermediären Score von 11–25 bedenkenlos auf eine Chemotherapie verzichten können.

Ausnahme: Fernmetastasen

Die einzige Ausnahme bilden vielleicht Frauen im Alter unter 50 Jahren und einem intermediären Score von 11–25. In dieser Gruppe kam es nach einer zusätzlichen Chemotherapie etwas seltener zu Fernmetastasen. Der Unterschied betrug bei einem Score von 16–20 Punkten: 0,8 Prozentpunkte nach 5 Jahren und 1,6 Prozentpunkte nach 9 Jahren. Bei einem Score von 21–25 traten nach der zusätzlichen Chemotherapie nach 5 Jahren bei 3,2 % (absolut) weniger Frauen Fernmetastasen auf, nach 9 Jahren bei absolut 6,5 %.

Da die Erkrankung in diesem Stadium in aller Regel nicht mehr heilbar ist, dürfte dieses Ergebnis einer explorativen Analyse von Bedeutung sein, auch wenn es bisher keine Unterschiede im Gesamtüberleben gab. Rüdiger Meyer

1.
Sparano JA, Gray RJ, Makower DF, et al.: Adjuvant chemotherapy guided by a 21-Gene expression assay in breast cancer. New England Journal of Medicine 2018; doi: 10.1056/NEJMoa1804710 CrossRef
2.
Sparano JA, Gray RJ, Makower DF, et al.: Prospective validation of a 21-Gene expression assay in breast cancer. New England Journal of Medicine 2015; 373: 2005–14; doi:10.1056/NEJMoa151076 CrossRef
1. Sparano JA, Gray RJ, Makower DF, et al.: Adjuvant chemotherapy guided by a 21-Gene expression assay in breast cancer. New England Journal of Medicine 2018; doi: 10.1056/NEJMoa1804710 CrossRef
2. Sparano JA, Gray RJ, Makower DF, et al.: Prospective validation of a 21-Gene expression assay in breast cancer. New England Journal of Medicine 2015; 373: 2005–14; doi:10.1056/NEJMoa151076 CrossRef

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