ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2018Antike „Medizinethik“: Der Arzt – ein „Diener der Kunst“

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Antike „Medizinethik“: Der Arzt – ein „Diener der Kunst“

Dtsch Arztebl 2018; 115(24): A-1164 / B-979 / C-975

Leven, Karl-Heinz

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Der „Eid des Hippokrates“ wird gerne in medizinethischen Debatten erwähnt, heute auch oft im Zusammenhang mit ärztlichem Fehlverhalten. Die ethischen Grundfragen der antiken Medizin weisen einige Analogien, aber auch bedeutsame Unterschiede zu heutigen Verhältnissen auf.

Bei medizinischen Skandalen (Betrug, Täuschung, Körperverletzung, Tötung) oder in der Debatte gesellschaftlich umstrittener Themen wie Abtreibung und Euthanasie wird der Hippokratische Eid fast immer emblematisch, das heißt ohne den Text zu zitieren, verwendet (1). Es scheint, als ob – zumindest im Abendland – eine Kontinuität ethischer Grundlagen von der Antike bis heute bestünde (2). Als Beitrag zu diesem komplexen Problem soll hier erörtert werden, ob und in welcher Form eine „Medizinethik“ in der Antike, genauer: in der griechischen, hippokratischen Medizin, existierte.

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Hippokrates heute

Als Begründer einer neuzeitlichen Medizinethik gilt Thomas Percival (1740–1804); er prägte mit seinem gleichnamigen Buch Begriff und Inhalt der „Medical Ethics“ (London 1803)“ (3). Für diese Handlungsfelder etablierte sich auch der Begriff Deontologie im Sinne einer (ärztlichen) Pflichtenlehre; im allgemeinphilosophischen Bereich von Jeremy Bentham 1834 aufgebracht, bezeichnet(e) „Deontologie“ in der Medizin die Lehre von den Rechten und Pflichten von (vorwiegend) Ärzten im berufsständischen Sinn (4).

Eine Abhandlung über „Medizinethik“ in der hippokratischen Medizin läuft Gefahr, eine anachronistische Perspektive einzunehmen, da diesbezügliche Begriffe und ihre Inhalte erst im 19. Jahrhundert entstanden sind. Abhandlungen zur Geschichte der medizinischen Ethik beginnen gleichwohl wie selbstverständlich mit der hippokratischen Medizin (5). Die Herausgeber der Cambridge World History of Medical Ethics (2009) bemerkten selbstkritisch, dass ihr monumentales Werk zutreffender „A History of the Discourses at the Intersection of (Bio)Medicine and Morality“ heißen müsste (6). Ein solcher Titel sei jedoch zu sperrig, außerdem gelte es, die traditionell geprägten Vorstellungen der potenziellen Leserschaft zu berücksichtigen. So soll auch hier – pragmatisch – die „Medizinethik“ der Hippokratiker in den Blick genommen werden, da der Sache nach Überlegungen, Konzepte und Texte existierten, in denen Handeln und Haltung von Ärzten reflektiert und normiert wurden (7). Allerdings gilt es, zwischen Skylla, Charybdis und einer zusätzlichen Hydra einen Mittelkurs zu steuern, das heißt weder im Sinne einer überkommenen Traditionspflege („Traditionalismus“) vermeintlich überzeitliche hippokratische Tugenden und ethische Maximen freilegen zu wollen noch in präsentistischer Weise gegenwärtige Konzepte in die Geschichte zu projizieren („Präsentismus“) oder vermeintlich konstante Phänomene auszumachen („Essentialismus“). Ein derartiger „Essentialismus“ (die Hydra) führt zu dem vermutlich häufigsten und durch die Diskurse der modernen Bioethik geförderten Missverständnis, „Medizinethik“ bei den hippokratischen Ärzten als deren Auseinandersetzung mit (modernen) Dilemmasituationen (zum Beispiel Lebensbeginn, Lebensende, Therapieabbruch, Euthanasie) aufzufassen.

Hippokratische Deontologie

Unter dem Namen des Hippokrates (zweite Hälfte 5. bis erste Hälfte 4. Jh. v. Chr.) ist eine Schriftengruppe überliefert, die modern Corpus Hippocraticum genannt wird (8). Die aus circa 60 Schriften bestehende Sammlung handelt eine Vielzahl von Feldern der Heilkunde ab und thematisiert auch die Deontologie/Pflichtenlehre. Der Name „Hippokrates“ hatte einen besonderen Klang. Seit hellenistischer Zeit beriefen sich Ärzte auf Hippokrates als Qualitätsausweis eigener Anschauungen. In einer Medizin, die ihre Autorität aus der Tradition bezog, war das Adjektiv „hippokratisch“ eine Art Markenzeichen. Der kaiserzeitliche griechische Arzt Galen aus Pergamon (129 bis circa 210 n. Chr.) verstand es, das Hippokrates-Bild entscheidend zu prägen und sich selbst als den vollkommenen „Hippokratiker“ zu stilisieren. Er erfand damit gleichsam Hippokrates, und sein Bild des Meisters von Kos wirkte seit der Spätantike über das Mittelalter in Orient und Okzident bis heute nach (9).

An zahlreichen Stellen im Corpus Hippocraticum werden Haltung und Verhalten des Arztes in kritischen Situationen angesprochen; zusammenhängende Darstellungen derartiger Fragen finden sich in den sogenannten deontologischen Schriften (10). Das Berufsethos des griechischen Arztes umfasste wesentlich andere Inhalte und Problemfelder als die gegenwärtige Medizinethik. Welche Voraussetzungen musste ein guter Arzt mitbringen, welche Kenntnisse und Fähigkeiten waren zu erwerben? Wie sollte sich der Arzt verhalten – am Krankenbett, im Umgang mit Sterben und Tod, im Kontakt mit Patienten, Angehörigen, der Öffentlichkeit, im Umgang mit Kollegen, in öffentlichen „Auftritten“? Wann und in welcher Form sollte er über das Honorar sprechen?

Hippokrates, Epidemien 1, 11 (Ausgabe: Anutius Foesius, Frankfurt 1595, sect. VII, S. 22; UB Erlangen-Nürnberg), Übersetzung des griechischen Textes: „Auf zweierlei kommt es bei der Behandlung der Krankheiten an: zu nützen oder wenigstens nicht zu schaden. Unsere Kunst umfaßt dreierlei: die Krankheit, den Kranken und den Arzt. Der Arzt ist der Diener der Kunst. Der Kranke muß gemeinsam mit dem Arzt der Krankheit widerstehen (13).“ Foto: KV Telematik
Hippokrates, Epidemien 1, 11 (Ausgabe: Anutius Foesius, Frankfurt 1595, sect. VII, S. 22; UB Erlangen-Nürnberg), Übersetzung des griechischen Textes: „Auf zweierlei kommt es bei der Behandlung der Krankheiten an: zu nützen oder wenigstens nicht zu schaden. Unsere Kunst umfaßt dreierlei: die Krankheit, den Kranken und den Arzt. Der Arzt ist der Diener der Kunst. Der Kranke muß gemeinsam mit dem Arzt der Krankheit widerstehen (13).“ Foto: KV Telematik

Weitere Problemfelder der hippokratischen Medizin betrafen das Verhältnis von (männlichen) Ärzten zu Frauen, Patientinnen oder Angehörigen im Haus eines Kranken. Zum einen ging es darum, die „Scham“ (gr. aischyne) der Frauen, soweit es um deren Krankheiten ging, zu berücksichtigen. Zum anderen galt es für den Arzt, die ihm durch seine Sonderstellung möglichen Tabubrüche, das Überschreiten von Grenzen zu erkennen und Selbstkontrolle zu üben. Die Behandlung von Sklaven, die aus moderner Sicht für ein „ethisches Problem“ der hippokratischen Ärzte gehalten werden könnte, wird im Corpus Hippocraticum als Selbstverständlichkeit erwähnt, war also kein „ethisches Problem“.

Die Grenzen der Medizin, ihre beschränkten Möglichkeiten, lagen für die hippokratische Heilkunde viel näher, als dies in der Moderne auch nur vorstellbar ist (11). Einerseits waren die diagnostischen und therapeutischen Mittel bescheiden, andererseits befanden sich Ärzte als beruflich tätige Heilkundige, als Anbieter auf einem „Gesundheitsmarkt“, in einer prekären sozialen Stellung. Als „Fachleute” (gr. technitai), die ihre „Kunst“ und den Unterricht darin gegen Bezahlung ausübten, beruhte ihr Prestige/Ansehen (gr. doxa) ausschließlich auf einer erfolgreichen und öffentlich sichtbaren medizinischen „performance“, angesichts des Fehlens einer curricular geregelten medizinischen Ausbildung, (staatlicher) Examina oder vorzeigbarer Urkunden (12).

Die Krankenbehandlung des hippokratischen Arztes war von dem Leitsatz geprägt, „zu nützen oder wenigstens nicht zu schaden“ (13). Alle weiteren Erwägungen knüpften sich hieran: das Abwägen von Therapiemaßnahmen, die Zusammenarbeit von Arzt, Patient und Umgebung. Entscheidend war der professionelle Nutzen für den Arzt. Wichtigster Ort des ärztlichen Auftretens war das Krankenbett in der häuslichen Umgebung. Niemals verlor der Arzt aus dem Blick, dass seine Heilkunde eine Profession war. Alles im Kontakt mit dem Patienten war auf Nützlichkeit und Zweck abgestellt; die Würde des Arztes galt es zu wahren. Nicht immer ist das so deutlich gesagt wie in der Schrift „Über den Anstand“ (lat. Decorum), wonach der Arzt eine gewisse „Umgänglichkeit“ (gr. eutrapelie) zeigen solle, aber ermahnt wird, dass er „mit den Laien nicht viel, sondern nur was notwendig ist, schwatzt“ (14).

Programmatisch heißt es in den „Epidemien“: „Unsere Kunst (gr. techne) umfaßt dreierlei: die Krankheit, den Kranken und den Arzt. Der Arzt ist der Diener der Kunst. Der Kranke muß gemeinsam mit dem Arzt der Krankheit widerstehen“ (15).

Die Heilkunst konstituierte sich durch diese Dreiheit, der Arzt sollte sich als „Diener der techne“ sehen, nicht als Diener des Patienten, sein Denken und Handeln in der therapeutischen Beziehung stellte primär auf den Beruf ab. Folgerichtig sollte der Arzt auch die materiellen Möglichkeiten seiner Patienten berücksichtigen und gelegentlich gratis behandeln, so der Text „Vorschriften“: „Denn wo Menschenliebe (gr. philanthropie) ist, dort ist auch Liebe zur Kunst“ (gr. philotechnie) (16). „Menschenliebe“ und „Liebe zur Kunst“ waren zwei Seiten einer Medaille, untrennbare Eigenarten des idealen Arztes (17).

Die Beziehung des hippokratischen Arztes zur Medizin war enger als diejenige zum Patienten. Die (zutreffende) Prognose diente als vertrauensbildende Maßnahme (18). Die „Kunst“ des Arztes erwies sich insbesondere darin, dass er – ohne Fragen zu stellen – auch vergangene und gegenwärtige körperliche Zustände des Kranken benennen konnte. Sollte der Kranke sterben und der Arzt hatte dies korrekt prognostiziert, so war er „von der Verantwortung frei“ (gr. anaitios) (19). Damit ist auch das gelegentlich in den hippokratischen Schriften anklingende „Behandlungsverbot“ unheilbarer Fälle differenziert einzuordnen (20). War die Krankheit stärker als die therapeutischen Mittel, so galt sie als unheilbar. Allerdings beschäftigten sich hippokratische Ärzte auch mit unheilbaren Fällen, wobei Unheilbarkeit auch die Form einer chronischen Behinderung haben konnte. Aus solchen Fällen, so die hippokratische Schrift „Über Gelenke“, könne man viel lernen: „Man muss unheilbare Fälle studieren, um zu vermeiden, dass man Schaden zufügt, indem man nutzlos handelt“ (21).

Die „Kunst“ verteidigen

Das Bild der Deontologie in den hippokratischen Schriften bliebe unvollständig, würde man ausschließlich auf die Forderungen an den idealen Arzt blicken. Das solcherart gezeichnete Bild hat stark normativen Charakter; ob und inwieweit derartige Ideale auch erfüllt wurden, kann zum einen anhand nichtmedizinischer Quellen überprüft werden (22). Zum anderen gibt es auch in den medizinischen Texten selbst eine Art Korrektiv; die Hippokratiker thematisierten das Gegenbild des idealen Arztes – den schlechten Arzt und den Scharlatan. Die Lage war komplex: Zum einen konkurrierten die Ärzte untereinander als Fachleute; verschiedene sich gegenseitig ausschließende Konzepte rivalisierten polemisch miteinander; weiterhin grenzten sich gute Ärzte gegen schlechte ab beziehungsweise gegen Heiltätige, die als „Nicht-Ärzte“ bezeichnet werden. Und schließlich musste die „Kunst“ grundsätzlich verteidigt werden gegen die Angriffe einer (diffus bestimmten) Öffentlichkeit von „Laien“ (gr. idiotai). Die (ärztliche) Klage über das geringe öffentliche Ansehen der techne verband sich mit ätzender Kritik an einzelnen Ärzten, die einzig in „Unwissenheit“ (gr. amathia) hervorragten; Grund für den Niedergang der Heilkunst sei, dass für die Medizin keine andere „Strafe“ verhängt sei als der „schlechte Ruf“ (gr. adoxia) (23). Glanz und Elend der hippokratischen Medizin sind damit treffend charakterisiert. Da keinerlei Regelung der medizinischen Ausbildung existierte, kein Curriculum, ebenso wenig eine schulische oder staatliche Aufsicht im Sinne einer „Approbation“, war „Reputation“ (gr. doxa) die einzige (symbolische) Währung, über die der hippokratische Arzt verfügte.

Der Eid: Inhalt und Einordnung

Entgegen einer verbreiteten Neigung, die „Medizinethik“ der hippokratischen Medizin ausgehend vom Hippokratischen Eid zu erörtern, wurden hier andere deontologische Schriften und einschlägige im Corpus Hippocraticum verstreute Angaben vorangestellt (24).

Inhaltlich beginnt der Eid mit einer Götteranrufung (an Apollon, Asklepios), die den Schwörenden an die göttliche Sphäre bindet. Es folgt eine Art „Lehrvertrag“, durch den der Schüler in eine Art familiärer Beziehung zu seinem Lehrer tritt. Auf den „Lehrvertrag“ des Eids folgen sieben Paragrafen, eidlich zugesagte Versicherungen beziehungsweise Versprechungen, die sämtlich in der ersten Person Singular formuliert sind. Abwechselnd verspricht der Schwörende, etwas zu tun beziehungsweise zu unterlassen. Neben einigen vergleichsweise eindeutigen Aussagen, so dem Kranken zu nutzen, Schweigepflicht und Selbstkontrolle zu wahren, gibt es zentrale Passagen, die rätselhafter sind, als sie zunächst erscheinen. Die Rede ist von dem angeblichen „Euthanasieverbot“, dem „Abtreibungsverbot“ und dem „Chirurgieverbot“, die eine jeweils eigene Rezeptionsgeschichte haben. Tatsächlich gibt es bis heute keine Interpretation, die diese drei Verbote konsistent einordnet; das Chirurgieverbot, oft zu einem „Verbot des Blasensteinschnitts“ umgedeutet, entzieht sich sogar jeder vernünftigen historischen Erklärung (25).

Der Eid ist inhaltlich mit (verstreuten) Aussagen des Corpus Hippocraticum kompatibel, allerdings ist die Chronologie unklar: Bezieht sich der Eid auf bereits vorliegende hippokratische Texte oder ist er als „Programmschrift“ zeitlich früher anzusetzen? Das Übergewicht beziehungsweise die vermeintlich kanonische Geltung, die dem Hippokratischen Eid für die antike „Medizinethik“ zugeschrieben wurde und wird, beruht auf einer optischen Täuschung. Zweifellos ist der Hippokratische Eid der wirkmächtigste medizinische antike Text, doch seine enorme Ausstrahlung begann erst in der Spätantike, setzte sich im christlichen und islamisch-arabischen Mittelalter fort und erfuhr in der Renaissance den entscheidenden Schub, der bis in die Moderne reicht. Erwähnt erstmals im 1. Jh. n. Chr. ist für seine angebliche Entstehungszeit in der griechischen Antike eine eigentümliche Leerstelle zu konstatieren: Der Eid scheint nicht bekannt gewesen zu sein und keine Wirkung gehabt zu haben.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2018; 115 (24): A 1164–8

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Karl-Heinz Leven
Institut für Geschichte und Ethik der Medizin
Glückstraße 10, 91054 Erlangen

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2418
oder über QR-Code.

Kommentar

Prof. Dr. med. Karl-Heinz Leven, Direktor des Instituts für Geschichte und Ethik der Medizin der Universität Erlangen-Nürnberg

Das Themenfeld „Medizinethik“ erweist sich in den hippokratischen Schriften, der wichtigsten Textgruppe der antiken Medizin, als ein komplexes Gefüge von Pflichten, Hinweisen, Empfehlungen, Warnungen und auch Polemik. Hippokratische Ärzte agierten öffentlich und in Konkurrenz zu anderen Ärzten; die ärztliche Ausbildung war nicht geregelt, eine staatliche Kontrolle über die Medizin oder die Ärzte gab es nicht. Daher kam alles auf den Erfolg an, der zeitspezifisch mit dem Begriff „Ehre“ oder „Reputation“ (gr. doxa) verbunden war. Diesbezügliche Äußerungen in den hippokratischen Schriften zentrierten sich auf die Professionalität der Medizin, das heißt ihren Charakter als „Kunst“ (gr. techne). Der professionelle Arzt übte die Medizin richtig aus, indem er die Maxime des „niemals schaden“ in den Mittelpunkt stellte. So erwarb er sich als „Diener der Kunst“ das Vertrauen der Patienten, erlangte doxa für sich und für die techne und stärkte die Stellung der Medizin bei den „Laien“ (gr. idiotai). Der seit der Spätantike im Corpus Hippocraticum enthaltene Eid war in seiner mysteriösen Ausdrucksweise und seinem religiösen Charakter geeignet, insbesondere seit der Renaissance das Bild der hippokratischen Medizin rückschauend zu idealisieren und zu mystifizieren. Demgegenüber ist festzuhalten, dass die reflektierte, selbstbewusst auftretende hippokratische Medizin in ihren eigenen Schriften und in der Außenwirkung das Bild einer weitgehend profanen „Kunst“ (techne) abgab. Analogien der antiken „Medizinethik“ zu modernen Problemlagen sind zwar vorhanden, allerdings ist stets eine differenzierende Einordnung in den historischen Kontext notwendig.

Der „Eid des Hippokrates“ wird gerne in medizinethischen Debatten erwähnt, heute auch oft im Zusammenhang mit ärztlichem Fehlverhalten. Die ethischen Grundfragen der antiken Medizin weisen einige Analogien, aber auch bedeutsame Unterschiede zu heutigen Verhältnissen auf.

Karl-Heinz Leven

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