ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2018Helicobacter-pylori-Infektion

MEDIZIN: cme

Helicobacter-pylori-Infektion

Indikationen zu Eradikation, Diagnostik und Therapie

Helicobacter pylori infection— when to eradicate, how to diagnose and treat

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(25): 429-36; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0429

Fischbach, Wolfgang; Malfertheiner, Peter

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Hintergrund: Die Infektion mit Helicobacter pylori (H. pylori) trägt entscheidend zur Pathogenese der gastroduodenalen Ulkuskrankheit und des Magenkarzinoms sowie weiterer gastraler und extragastraler Erkrankungen bei. Veränderte epidemiologische Umstände (zum Beispiel durch Migration), Änderungen der Resistenzlage mit therapeutischen Implikationen und neue Kenntnisse zur Indikation der Keimeradikation kennzeichnen einen dynamischen Prozess, der regelmäßig einer Neubewertung bedarf.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literatursuche in PubMed und der Cochrane Datenbank unter besonderer Berücksichtigung von drei internationalen Konsensusberichten und der aktualisierten deutschen S2k-Leitlinie.

Ergebnisse: H. pylori wird heute als Infektionskrankheit betrachtet unabhängig davon, ob die Infizierten Symptome haben oder von Folgekrankheiten betroffen sind. Die mit H.-pylori assoziierte Dyspepsie und die funktionelle Dyspepsie stellen distinkte Entitäen dar und erfordern eine differenzialdiagnostische Abgrenzung. H. pylori kann mit nichtinvasiven (13C-Harnstoff-Atemtest, Stuhlantigennachweis) oder invasiven Testverfahren (Histologie, Kultur, Urease-Schnelltest) nachgewiesen werden. Therapeutisch muss die in manchen Patientenkollektiven häufig vorkommende primäre Clarithromycinresistenz berücksichtigt werden. In Deutschland beträgt sie momentan 10,9 %. In der Primärbehandlung stehen Standardtripeltherapie (Clarithromycin und Amoxicillin oder Metronidazol) und bismuthaltige Vierfachtherapie zur Verfügung. 10- bis 14-tägige Protokolle erhöhen gegenüber einer einwöchigen Behandlung den Eradikationserfolg. Bei der Erstdiagnose einer H.-pylori-Infektion bei Patienten ab 50 Jahren sollte eine Risikostratifizierung der Gastritis mittels Endoskopie und Histologie erfolgen.

Schlussfolgerung: Die in diesem Beitrag in ihrer klinischen Relevanz vorgestellten und kommentierten neuen Entwicklungen ermöglichen einen evidenzbasierten aktuellen Umgang mit der H.-pylori-Infektion.

Die Beschreibung des Helicobacter pylori im Jahr 1984 stellt einen Meilenstein für die Entwicklung in der Gastroenterologie dar und hat weltweite Bedeutung (1). Dabei wurde die Tragweite der Infektion erst nach und nach erkannt.

Zahlreiche internationale und nationale Gremien haben seither auf der Basis der besten verfügbaren Evidenz Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie der H.-pylori-Infektion ausgesprochen.

Dies war durchaus sinnvoll, wenn man bedenkt, wie sich die epidemiologischen Umstände und die Resistenzlage und damit die therapeutischen Implikationen gewandelt haben.

Zudem ergaben sich neue Erkenntnisse zur Indikation einer präventiven oder therapeutischen Keimeradikation.

Als Ausdruck dieses dynamischen Prozesses sind jüngst drei internationale Konsensusreports (24) und die aktualisierte deutsche S2k-Leitlinie (5) erschienen. In diesem Beitrag werden auf der Basis einer selektiven Literaturübersicht und unter besonderer Berücksichtigung der genannten Leitlinien die wichtigsten neuen Entwicklungen vorgestellt.

Besonders berücksichtigt werden übereinstimmende aber auch divergierende Einschätzungen und Empfehlungen der genannten Leitlinien mit Fokus auf deren klinische Relevanz, die die Autoren kommentieren.

Lernziele

Der Leser soll nach der Lektüre des Beitrags wissen:

  • dass H. pylori eine chronische Gastritis induziert, auf deren Boden sich Dyspepsie, Ulkus, Magenkarzinom und MALT(„mucosa-associated lymphoid tissue“)-Lymphom entwickeln können
  • wie epidemiologische Daten bei asymptomatischen Individuen mit einer H.-pylori-Infektion in Deutschland einzuordnen sind
  • welche diagnostischen Methoden zur Verfügung stehen und wie eine adäquate Therapie vorzunehmen ist.

Helicobacter pylori ist eine Infektionskrankheit

Der Kyoto-Global-Konsensusreport formulierte erstmals die Aussage, dass die H.-pylori-Gastritis eine Infektionskrankheit darstellt unabhängig davon, ob die Patienten Symptome haben oder von Komplikationen und Folgekrankheiten betroffen sind (2). Der europäische Konsens von Maastricht V/Florenz greift dies auf und fordert, dass jeder mit H. pylori Infizierte einer Eradikationsbehandlung zugeführt werden sollte (3). Die Befürworter dieser Sichtweise argumentieren, dass H. pylori in nicht vorhersehbarer Weise zu Ulkuskrankheit, Magenkarzinom und gastralem MALT-Lymphom führen kann. Eine erfolgreiche Keimeradikation heilt die H.-pylori-induzierte Gastritis und beugt so Folgeerkrankungen vor. Kritikern geht diese Ansicht zu weit. Sie führt zu Eradikationsbehandlungen, die über etablierte Indikationen hinausgehen und letztlich zu einer „screen and treat“-Mentalität mit unnötigen Behandlungen von vielen asymptomatischen Individuen. Sie verweisen auf die damit verbundenen Kosten, die Risiken von Antibiotikaresistenzen und potenzielle negative Folgen einer H.-pylori-Eradikation.

Letztere sind spekulativ oder werden in der Literatur unterschiedlich bewertet. In diesem Zusammenhang wird mitunter die prospektive NHANES-Studie mit 10 000 Teilnehmern zitiert. Eine Assoziation zwischen H.-pylori-Status und Gesamtmortalität wurde darin nicht nachgewiesen (6).

Die Studie kann man indessen kritisieren, da sie an einer US-Population mit erhöhter kardiovaskulärer Mortalität bei niedriger H.-pylori- und Magenkarzinomprävalenz durchgeführt wurde. Trotzdem fand sich auch hier eine signifikante Assoziation mit der Magenkarzinom bedingten Mortalität (Hazard Ratio 40,95; (95-%-Konfidenzintervall [KI]: [4,19; 399]); (p = 0,0026).

Ist ein Massenscreening auf H. pylori bevölkerungsbasiert überhaupt realistisch? Eine Studie aus China zeigt, dass eine Massenintervention im Sinne des H.-pylori-Nachweises und der konsekutiven Eradikation möglich ist (7). In welchem Ausmaß dies zur Senkung der Karzinominzidenz, dem eigentlichen Studienziel, führt, wird mit Spannung erwartet. Die europäische Leitlinie spricht sich für eine „test and treat“-Strategie bei nicht untersuchter Dyspepsie aus (3). Die deutsche Leitlinie empfiehlt indessen keine nichtinvasive Testung auf H. pylori bei Patienten mit Oberbauchbeschwerden (Dyspepsie) mit nachfolgender Eradikationsbehandlung aufgrund der hierzulande niedrigen H.-pylori-Prävalenz von 20–40 % (5).

Der Fokus liegt hier auf dem Vorgehen bei Patienten mit dyspeptischen Beschwerden und lässt präventive Aspekte bei asymptomatischen Individuen außer acht.

Helicobacter-pylori-assoziierte Dyspepsie und funktionelle Dyspepsie

Die in der deutschen S3-Leitlinie 2009 (8) ausgesprochene Empfehlung bei Patienten mit funktioneller Dyspepsie (Reizmagen) und H.-pylori-Infektion eine Eradikationsbehandlung durchführen zu können, wurde in der aktualisierten Leitlinie unverändert übernommen (5). Sie basiert auf der Erfahrung, dass bei Patienten mit länger bestehenden (> 4–12 Wochen) dyspeptischen Beschwerden und endoskopischem Ausschluss einer organischen Ursache die erfolgreiche H.-pylori-Eradikation in 10–15 % zu einer anhaltenden und über die mit Placebo oder anderen Medikamenten erzielbaren Rate an Beschwerdefreiheit oder -besserung führt (9, 10). In einer aktuellen Metaanalyse bestätigte sich die Besserung der Symptome durch die Eradikation im Vergleich zur unbehandelten Kontrollgruppe (Odds Ratio [OR] 1,38; [95-%-KI: 1,18; 1,62]; p < 0,001) (11).

Kyoto-Konferenz (2) und Maastricht V/Florenz Konsensusreport (3) postulieren erstmals, dass die H.- pylori-assoziierte Dyspepsie und die funktionelle Dyspepsie als distinkte Entitäten zu betrachten seien und dass eine funktionelle Dyspepsie erst nach Ausschluss einer H.-pylori-Infektion zu diagnostizieren ist. Daraus ergibt sich ein diagnostisch-therapeutischer Algorithmus, wie er in Grafik 1 dargestellt ist. Maastricht V/Florenz führt in diesem Zusammenhang aus, dass eine Endoskopie-basierte Strategie vor allem in Populationen mit niedriger H.-pylori-Prävalenz erwogen werden sollte. Die deutsche Leitlinie postuliert, dass eine Testung auf H. pylori mit nachfolgender Eradikation immer im Zusammenhang mit einer Ösophagogastroduodenoskopie erfolgen soll und verweist unter anderem auf die niedrige Prävalenz in der deutschen Bevölkerung (5).

Algorithmus für Diagnostik und Therapie bei H.-pylori-assoziierter Dyspepsie und funktioneller Dyspepsie; ÖDG, Ösophagusduodenoskopie
Algorithmus für Diagnostik und Therapie bei H.-pylori-assoziierter Dyspepsie und funktioneller Dyspepsie; ÖDG, Ösophagusduodenoskopie
Grafik 1
Algorithmus für Diagnostik und Therapie bei H.-pylori-assoziierter Dyspepsie und funktioneller Dyspepsie; ÖDG, Ösophagusduodenoskopie

Diagnostik

Mit Harnstoff-Atemtest und Stuhl-Antigentest mittels monoklonaler Antikörper stehen zuverlässige nichtinvasive Nachweismethoden zur Verfügung, die in Sensitivität und Spezifität den invasiven Tests ebenbürtig sind (12, 13). Eine kürzlich erschienene Cochrane Analyse untersuchte die diagnostische Genauigkeit von vier nichtinvasiven Tests auf der Basis von Daten aus 99 Studien (14). Im indirekten Testvergleich ergab sich eine statistische Evidenz für Unterschiede in der diagnostischen Genauigkeit der Nachweisverfahren. Die diagnostischen OR waren für den 13C-Harnstoffatemtest 153 [95-%-KI: 73,7; 316], für den 14C-Harnstoffatemtest 105 [95-%-KI: 74,0; 150], für die Serologie 47,4 [95-%-KI: 25,2; 88,1] und für den Stuhlantigennachweis 45,1 [95-%-KI: 24,2; 84,1]. Ausgehend von einer medianen Spezifität von 90 % und einer H.-pylori-Prävalenz von 53,7 % in den untersuchten Studien errechneten sich bezogen auf 1 000 auf H. pylori getestete Personen 46 falschpositive Ergebnisse. Die Raten falschnegativer Testergebnisse waren in dieser hypothetischen Kohorte: 30 [95-%-KI: 15; 58] für den 13C-Harnstoffatemtest, 42 [95-%-KI: 30; 58] für den 14C-Harnstoffatemtest, 86 [95-%-KI: 50; 140] für die Serologie und 89 [95-%-KI: 52–146] für den Stuhlantigentest. Die Autoren schlussfolgern, dass bei Individuen ohne Gastrektomie und ohne eine zeitnah vorangegangene Einnahme von Antibiotika oder Protonenpumpeninhibitoren die Atemtests eine höhere diagnostische Genauigkeit aufweisen als Serologie oder Stuhlantigennachweis. Eine ausreichende Evidenz von direkten Vergleichsstudien war nicht verfügbar. Von praktischer Bedeutung ist auch, dass spezifische Grenzwerte für die einzelnen Testverfahren nicht identifiziert wurden.

Aufgrund der hierzulande je nach Region und Alterskohorte niedrig- bis mäßiggradigen Prävalenz der H.-pylori-Infektion fordert die deutsche Leitlinie zwei positive Testergebnisse für eine zuverlässige Diagnose. In der Praxis wird diese Forderung durch den histologischen Nachweis von H. pylori in Kombination mit einer chronisch-aktiven Gastritis (als zusätzlicher Beleg für die bakterielle Infektion der Magenschleimhaut) erfüllt. In den internationalen Konsensusreports (2, 3) reicht bei Patienten mit Dyspepsie in Abwesenheit von Alarmsymptomen eine alleinige nichtinvasive Testung zur Behandlungsentscheidung aus. Allerdings besteht universaler Konsens, dass ab einem Alter von 50 Jahren im Rahmen der Erstdiagnose eine akkurate Gastritis-Klassifikation mittels Endoskopie und Histologie anzustreben ist. Hierzu werden je zwei Biopsien aus dem Antrum und Korpus, jeweils von der kleinen und großen Kurvatur, benötigt. Optional ist eine weitere Biopsie aus der Angulusfalte, da hier am häufigsten prämaligne Läsionen anzutreffen sind. Alle Leitlinien propagieren eine Risikostratifizierung nach dem OLGA- oder OLGIM-System, das auf dem Boden der Schwere der Atrophie und deren Ausdehnung bzw. Lokalisation das Magenkarzinom-Risiko einschätzen lässt. Dies hat insofern eine praktische Konsequenz, als sich bei fortgeschrittener und multifokaler Atrophie auch nach einer H.-pylori-Eradikation eine endoskopisch-bioptische Überwachung alle drei Jahre empfiehlt (15).

Unabhängig von diesen Aspekten in der Primärdiagnostik möchten wir explizit darauf hinweisen, dass eine Untersuchung auf H. pylori nur veranlasst werden sollte, wenn aus einem positiven Testergebnis eine therapeutische Konsequenz im Sinne der Eradikation gezogen wird. Ein positiver Keimnachweis ohne nachfolgende Behandlung ist dem Patienten nur schwer zu vermitteln. Auch ist eine Diagnostik ohne Therapie angesichts möglicher nachfolgender Risiken unverantwortbar und ökonomisch nicht sinnvoll. Eine Kontrolle des Eradikationserfolges sollte immer angestrebt werden. Diese Erfolgskontrolle kann mit Atemtest oder Stuhlantigentest erfolgen, wenn nicht eine Kontrollendoskopie aus anderen Gründen indiziert ist. Zu beachten ist, dass zwischen Ende der Antibiotikatherapie beziehungsweise einer Protonenpumpeninhibitoren(PPI)-Medikation und Überprüfung des Eradikationserfolges vier beziehungsweise zwei Wochen liegen sollen. Diese Forderung beruht auch auf der Tatsache, dass in Deutschland pro Jahr 3,5 Milliarden „Defined Daily Doses“ (DDD) an PPI eingenommen werden (16).

Indikationen zur Eradikation

Die Indikationen für eine H.-pylori-Eradikation stimmen im Maastricht V/Florenz Konsensusreport (3) und in der deutschen Leitlinie (5) weitgehend überein und unterscheiden sich nur in Details beziehungsweise im Grad der Empfehlung. Der Kasten fasst die Indikationen zusammen. Für die Praxis ist die Empfehlung einer H.-pylori-Testung und Eradikationsbehandlung bei Patienten mit Ulkusanamnese vor Einleitung einer Dauermedikation mit Acteylsalicylsäure (ASS) oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) von besonderer Bedeutung. Es ist unbestritten, dass ASS oder NSAR das Risiko für ein Ulkus ventriculi/duodenii und eine Ulkusblutung bei mit H.-pylori-infizierten Individuen erhöhen. Eine Metaanalyse hat gezeigt, dass H. pylori das unter NSAR erhöhte Ulkusrisiko nochmals um den Faktor 3,5 steigert (OR 3,53; [95-%-KI: 2,16; 5,75]) (17). Umgekehrt nahm das H.-pylori-assoziierte Ulkusrisiko bei Einnahme von NSAR um den zusätzlichen Faktor 3,5 (OR 3,55; [95-%-KI: 1,26; 9,96]) zu. Helicobacter pylori und NSAR gehen mit einem 1,79- beziehungsweise 4,85-fach erhöhten Risiko für eine Ulkusblutung einher, bei Präsenz beider Risikofaktoren verdoppelt sich das Blutungsrisiko (OR 6,13; [95-%-KI: 3,93; 9,56]). Umgekehrt vermag eine H.-pylori-Eradikation das Ulkusrisiko zu halbieren (OR 0,43; [95-%-KI: 0,20; 0,93]) (18). Eine Subgruppenanalyse ergab allerdings, dass der protektive Effekt der Eradikation nur bei NSAR-naiven Patienten besteht, während sie unter laufender Medikation diesen Schutz nicht gewährt. Für niedrig dosiertes ASS ist die Datenlage nicht eindeutig, für die Subgruppe der Patienten mit Ulkusanamnese wird aber die Empfehlung einer Eradikation ausgesprochen (3, 5). Insgesamt liegt der präventive Effekt einer Eradikationsbehandlung bei NSAR- oder ASS-Einnahme nahe. Es ist aber zu betonen, dass für diese klinische Situation formal zwei nichtinvasive Testverfahren nötig wären, die in Deutschland dafür nicht erstattet werden.

Indikationen zur Helicobacter-pylori-Eradikation (5)
Indikationen zur Helicobacter-pylori-Eradikation (5)
Kasten
Indikationen zur Helicobacter-pylori-Eradikation (5)

Bei einer Blutung unter ASS oder NSAR ist dies anders, da dann üblicherweise eine Endoskopie erfolgt. Steht im weiteren Verlauf eine erneute Medikation an, so muss diese differenziert erfolgen. Der protektive Effekt einer erfolgreichen H.-pylori-Eradiaktion bei Wiedereinnahme von ASS ist ausreichend und mit dem einer Omeprazol-Dauermedikation vergleichbar (erneute Ulkusblutung in 1,9 % beziehungsweise 0,9 % innerhalb von sechs Monaten) (19). Hingegen ist bei erneuter NSAR-Einnahme eine PPI-Begleitmedikation erforderlich (Rezidivulkusblutung nach alleiniger H.-pylori-Eradikation 18, 8 % im Vergleich zu 4,4 % bei Omeprazol) (20).

H. pylori ist der wesentliche Risikofaktor für das Magenkarzinom. Darin stimmen alle Konsensusreporte und Leitlinien überein (25). Für Regionen mit hohem Magenkarzinomrisiko wie zum Beispiel Asien empfiehlt Maastricht V/Florenz eine „screen and treat”-Strategie (3). Deutschland weist ein vergleichsweise geringes Magenkarzinomrisiko auf (Inzidenz 15,6 Männer und 8,2 Frauen/100 000 Einwohner im Jahr 2012 nach den Angaben des Robert Koch-Instituts). Deshalb sollte nach der deutschen Leitlinie eine H.-pylori-Eradikation im Sinne der Karzinomprophylaxe nur bei Risikopersonen erfolgen. Hierzu rechnet man erstgradig Verwandte von Magenkarzinom-Patienten sowie Individuen mit einer Risikogastritis (Pan-Gastritis oder korpusdominante Gastritis), endoskopischer oder chirurgischer Resektion von Magenadenomen oder -frühkarzinomen, multifokaler Atrophie oder einer Langzeittherapie mit PPI. Letzteres ist am wenigsten gut belegt. Eine systematische Literaturanalyse, die 16 Studien und 1 920 Patienten mit einer PPI-Medikation eingeschlossen hat, hat kein erhöhtes Risiko für Magentumore festgestellt (21). Andererseits verhinderte die H.-pylori-Eradikation eine Progression der intestinalen Metaplasie als Präkanzerose bei Langzeiteinnahme von Esomeprazol (22). Eine aktuelle Arbeit zeigt, dass auch nach Eradikation das Risiko für ein Magenkarzinom bei längerer PPI-Einnahme erhöht ist (23).

Wichtig für die Effizienz der H.-pylori-Eradikation zur Prävention des Magenkarzinoms ist der Zeitpunkt der Behandlung (24). Der protektive Effekt ist vor allem dann gegeben, wenn noch keine präneoplastischen Veränderungen wie Atrophie oder intestinale Metaplasie vorliegen (2426). Dies hat dazu geführt, dass man einen „point of no return“ in der Magenkarzinogenese postulierte, nach dessen Überschreitung eine Irreversibilität vorliegt (27) (Grafik 2). Heute wissen wir, dass auch bei fortgeschrittenen Veränderungen, wie beispielsweise nach Resektion eines Magenfrühkarzinoms, die H.-pylori-Eradikation vor einem Karzinomrezidiv schützen kann (2834). Eine aktuelle Metaanalyse von 24 Studien mit 48 064 Individuen und 715 Magenkarzinomen zeigte zum einen eine Halbierung des Magenkarzinomrisikos nach erfolgreicher H.-pylori-Eradikation (OR 0,54; [95-%-KI: 0,46; 0,65]) (35). Zum anderen ergab sie, dass die präventive Wirkung der H.-pylori-Eradikation umso größer ist, je höher die zugrunde liegende Magenkarzinom-Inzidenz in der jeweiligen Population war. Letztlich war der protektive Effekt aber, in unterschiedlichem Ausmaß, für alle Bevölkerungsgruppen und Individuen (Risikopersonen wie asymptomatische Personen) nachweisbar. Zu beachten ist, dass nach einer erfolgreichen H.-pylori-Eradikation das Karzinomrisiko nicht gänzlich eliminiert ist. Darauf verweist eine Kohortenstudie bei Patienten mit intestinaler Metaplasie und schwerer Atrophie, bei denen auch nach erfolgreicher Keimeradikation ein erhöhtes Magenkarzinomrisiko bestehen blieb (36).

Genese des Magenkarzinoms (nach [27]) Hp, Helicobacter pylori
Genese des Magenkarzinoms (nach [27]) Hp, Helicobacter pylori
Grafik 2
Genese des Magenkarzinoms (nach [27]) Hp, Helicobacter pylori

Therapie der H.-pylori-Infektion

Eine Eradikationsbehandlung setzt eine akzeptierte Indikation und den Nachweis der Infektion voraus (5). Wie ist konkret vorzugehen? Eine Netzwerk-Metaanalyse zur Erstlininientherapie der H.-pylori-Infektion hat gezeigt, dass die Standardtripeltherapien mit Clarithromycin und Amoxicillin oder Metronidazol über sieben Tage nur eine Eradikationsrate von 73 % erreichen (37). Dies entspricht nicht der geforderten Erfolgsrate von 80 % (5). Eine Ausweitung der Therapiedauer auf 10–14 Tage oder der Einsatz von Vierfachtherapien erfüllen hingegen dieses Qualitätskriterium ausnahmslos. Der Toronto Konsensusreport fordert grundsätzlich eine 14-tägige Therapie (4). In abgeschwächter Form tut dies auch Maastricht V/Florenz (3). Die deutsche Leitlinie sieht eine 7- bis 14-tägige Behandlungsdauer für die Standardtripeltherapie und 10 Tage für die bismuthaltige Vierfach- und die fluorchinolonhaltige Tripeltherapie vor (5). Eine Tripeltherapie von sieben Tagen ist indessen aus unserer Sicht nicht mehr vertretbar.

Ein wesentlicher Grund für das Versagen der Standardtripeltherapie ist in der primären Clarithromycinresistenz zu sehen. Sie weist in Europa große Unterschiede auf (6 –37 %) (38). In Deutschland beträgt sie 10,9 % mit steigender Tendenz (39). Jede Therapieempfehlung muss diesen Erkenntnissen Rechnung tragen. An erster Stelle steht die Berücksichtigung der Wahrscheinlichkeit einer primären Clarithromycin- und weiterer Antibiotikaresistenzen (35). Sie kann nur qualitativ beziehungsweise semiquantitativ abgeschätzt werden. Die Clarithromycinresistenz gilt als niedrig, wenn sie unter 15 % liegt, bei über 15 % als hoch.

Grafik 3 zeigt einen Therapiealgorithmus für Patienten mit niedriger primärer Clarithromycinresistenz auf, Grafik 4 fokussiert auf Patienten mit hoher Resistenzwahrscheinlichkeit. Beide enthalten alle relevanten Therapieempfehlungen der Leitlinien (35). Eine Herkunft aus Süd- und Osteuropa sowie eine frühere Makrolidbehandlung sind Risikofaktoren für eine Clarithromycinresistenz. Letztere wird man anamnestisch kaum erfahren, die häufige Einnahme von Antibiotika kann pragmatisch als indirektes Indiz hierfür gewertet werden.

Therapiealgorithmus zur H.-pylori-Eradikation bei niedriger primärer Clarithromycinresistenz PAC, Protonenpumpeninhibitoren-Amoxicilin-Clarithromycin
Therapiealgorithmus zur H.-pylori-Eradikation bei niedriger primärer Clarithromycinresistenz PAC, Protonenpumpeninhibitoren-Amoxicilin-Clarithromycin
Grafik 3
Therapiealgorithmus zur H.-pylori-Eradikation bei niedriger primärer Clarithromycinresistenz PAC, Protonenpumpeninhibitoren-Amoxicilin-Clarithromycin
Therapiealgorithmus zur H.-pylori-Eradikation bei hoher primärer Clarithromycinresistenz
Therapiealgorithmus zur H.-pylori-Eradikation bei hoher primärer Clarithromycinresistenz
Grafik 4
Therapiealgorithmus zur H.-pylori-Eradikation bei hoher primärer Clarithromycinresistenz

Wesentliche Maßnahmen für den Therapieerfolg sind die sorgfältige persönliche Aufklärung des Patienten über die Medikamenteneinnahme und die Motivation zur Therapietreue. Probiotika werden unterschiedlich beurteilt. Die deutsche Leitlinie sieht einen möglichen Einsatz zur besseren Verträglichkeit der Eradikationsbehandlung vor (5). Der kanadische Konsensusreport lehnt ihren routinemäßigen Einsatz ab (4).

Eine Metaanalyse von 19 randomisierten kontrollierten Studien, die bei der Abfassung der Leitlinie noch nicht berücksichtigt werden konnte, kam zu dem Ergebnis, dass einzelne Probiotika therapieassoziierte Nebenwirkungen verhindern und dadurch den Eradikationserfolg verbessern können (40).

Definiton
Helicobacter pylori (H. pylori) wird heute als Infektionskrankheit betrachtet unabhängig davon, ob die Infizierten Symptome haben oder von Folgekrankheiten betroffen sind.

Bedeutung
Die Infektion mit H. pylori trägt entscheidend zur Pathogenese der gastroduodenalen Ulkuskrankheit und des Magenkarzinoms bei.

Indikationen zur Helicobacter-pylori-Eradikation
peptisches Ulkus, MALT-Lymphom des Magens, funktionelle Dyspepsie (Reizmagen) nach Ösophago-Gastro-Duodenoskopie, idiopathische thrombozytopenische Purpura, ungeklärte Eisenmangelanämie, vor Dauermedikation mit Acetylsalicylsäure oder nichtsteroidialer Antirheumatika bei Ulkusanamnese

Massen screening auf H. pylori
Die europäische Leitlinie spricht sich für eine „test and treat“-Strategie bei nicht untersuchter Dyspepsie aus. Die deutsche Leitlinie empfiehlt keine nichtinvasive Testung auf H. pylori bei Patienten mit Oberbauchbeschwerden (Dyspepsie) mit nachfolgender Eradikationsbehandlung.

Eradikation bei funktioneller Dyspepsie
Die erfolgreiche H.-pylori-Eradikation führt in 10–15 % der Fälle zu einer anhaltenden und über die mit Placebo oder anderen Medikamenten erzielbare Rate an Beschwerdefreiheit oder -besserung.

Diagnostik
Mit Harnstoff-Atemtest und Stuhl-Antigentest mittels monoklonaler Antikörper stehen zuverlässige nichtinvasive Nachweismethoden zur Verfügung, die in Sensitivität und Spezifität den invasiven Tests ebenbürtig sind.

Kontrolle des Eradikationserfolges
Eine Kontrolle des Eradikationserfolges sollte immer angestrebt werden. Diese Erfolgskontrolle kann mit Atemtest oder Stuhlantigentest erfolgen, wenn nicht eine Kontrollendoskopie aus anderen Gründen indiziert ist.

Indikation zur Eradikation
Für die Praxis ist die Empfehlung einer H.-pylori-Testung und Eradikationsbehandlung bei Patienten mit Ulkusanamnese vor Einleitung einer Dauermedikation mit Acteylsalicylsäure oder nichtsteroidalen Antirheumatika von besonderer Bedeutung.

Inzidenz
Deutschland weist ein vergleichsweise geringes Magenkarzinomrisiko auf (Inzidenz 15,6 Männer und 8,2 Frauen/100 000 Einwohner im Jahr 2012 nach den Angaben des Robert Koch-Instituts).

Therapie der H.-pylori-Infektion
Ein differenziertes Vorgehen für die Eradikationsbehandlung unter besonderer Beachtung von Antibiotikaresistenzen ist gefordert.

Probiotika
Einzelne Probiotika können therapieassoziierte Nebenwirkungen verhindern und dadurch den Eradikationserfolg verbessern.

Interessenkonflikt
Prof. Fischbach wurde für eine Autorenschaft im Rahmen einer Publikation honoriert von Aptalis. Ihm wurden Gelder für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen zuteil von Aptalis und Allergan. Für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben erhielt er Gelder von Aptalis.

Prof. Malfertheiner wurde für Beratertätigkeiten honoriert von biohit und Allergan. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen erhielt er Gelder von Allergan, Biocodex und Bayer.

Manuskriptdaten
eingereicht: 11. 10. 2017, revidierte Fassung angenommen: 2. 5. 2018

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Wolfgang Fischbach
Medizinische Klinik II
Klinikum Aschaffenburg – Alzenau GmbH
Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Würzburg
Am Hasenkopf
63739 Aschaffenburg
med2-aschaffenburg@t-online.de

Zitierweise
Fischbach W, Malfertheiner P: Helicobacter pylori infection—
when to eradicate, how to diagnose and treat. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 429–36.
DOI: 10.3238/arztebl.2018.0429

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

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Medizinische Klinik II, Klinikum Aschaffenburg – Alzenau GmbH, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Würzburg: Prof. Dr. med. Wolfgang Fischbach
Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie der Medizinischen Universitätsklinik Magdeburg: Prof. Dr. med. Peter Malfertheiner
Algorithmus für Diagnostik und Therapie bei H.-pylori-assoziierter Dyspepsie und funktioneller Dyspepsie; ÖDG, Ösophagusduodenoskopie
Algorithmus für Diagnostik und Therapie bei H.-pylori-assoziierter Dyspepsie und funktioneller Dyspepsie; ÖDG, Ösophagusduodenoskopie
Grafik 1
Algorithmus für Diagnostik und Therapie bei H.-pylori-assoziierter Dyspepsie und funktioneller Dyspepsie; ÖDG, Ösophagusduodenoskopie
Genese des Magenkarzinoms (nach [27]) Hp, Helicobacter pylori
Genese des Magenkarzinoms (nach [27]) Hp, Helicobacter pylori
Grafik 2
Genese des Magenkarzinoms (nach [27]) Hp, Helicobacter pylori
Therapiealgorithmus zur H.-pylori-Eradikation bei niedriger primärer Clarithromycinresistenz PAC, Protonenpumpeninhibitoren-Amoxicilin-Clarithromycin
Therapiealgorithmus zur H.-pylori-Eradikation bei niedriger primärer Clarithromycinresistenz PAC, Protonenpumpeninhibitoren-Amoxicilin-Clarithromycin
Grafik 3
Therapiealgorithmus zur H.-pylori-Eradikation bei niedriger primärer Clarithromycinresistenz PAC, Protonenpumpeninhibitoren-Amoxicilin-Clarithromycin
Therapiealgorithmus zur H.-pylori-Eradikation bei hoher primärer Clarithromycinresistenz
Therapiealgorithmus zur H.-pylori-Eradikation bei hoher primärer Clarithromycinresistenz
Grafik 4
Therapiealgorithmus zur H.-pylori-Eradikation bei hoher primärer Clarithromycinresistenz
Indikationen zur Helicobacter-pylori-Eradikation (5)
Indikationen zur Helicobacter-pylori-Eradikation (5)
Kasten
Indikationen zur Helicobacter-pylori-Eradikation (5)
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